免疫抑制劑腎病中的應用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當時很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險。——塞·約翰遜4、權(quán)力會奴化一切。——塔西佗5、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘让庖咭种苿┠I病中的應用免疫抑制劑腎病中的應用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當時很少遇到抵抗。——塞·約翰遜2、權(quán)力會使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險?！ぜs翰遜4、權(quán)力會奴化一切。——塔西佗5、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘让庖咭种苿┰谀I臟病的應用

浙江大學第一醫(yī)院腎臟病中心

李夏玉林維勤4/15/20212免疫細胞種類及其功能T細胞：分為輔助性T細胞和細胞毒T細胞B細胞：可分為漿細胞，產(chǎn)生抗體，提呈抗原給輔助性T細胞NK細胞：自然殺傷細胞(naturalkillercell)為免疫效應細胞，殺傷不能表達自我蛋白的細胞巨噬細胞：介導非特異性炎癥，在T細胞釋放的細胞因子激活下，破壞組織，提呈抗原給T輔助細胞樹突狀細胞：特異抗原提呈細胞，捕捉和提呈抗原能力強非造血細胞，但具有免疫功能，如內(nèi)皮細胞，腎小管上皮細胞等4/15/20213語文課堂教學效率低的問題早已成為不爭的事實,新課程改革以來,這種現(xiàn)象雖有所改善,但并沒有得到根本解決。從某種角度來說,新課程改革給課堂帶來的變化更多表現(xiàn)在教學方式的變革。老師們把更多的精力花在如何將課設計得符合當前的潮流,符合某種理念。新課堂新形式確實調(diào)動了學生的積極性、參與性,課堂變得“活躍”“熱鬧”了。但“喧嘩”的背后,我們是否問問自己:這節(jié)課我們都教了什么?學生都有哪些具體實際的收獲?課改專家王榮生教授說:在評價一堂課的教學方法好不好之前,首先要考察它的教學內(nèi)容對不對,教什么比怎么教更重要。福建語文學會會長王立根老師說:教什么?為什么教?這應該是課堂教學最重要的東西。一堂有效的語文課最重要的也是成功的基本前提是“準確合宜”的教學內(nèi)容。道理很簡單,如果一節(jié)課教學目標不準確,教學內(nèi)容不合宜,即使師生交流很活躍,這節(jié)課也是虛假的熱鬧,沒有多大的意義?！敖淌裁礇Q定了怎么教”,而我們的許多老師并沒有意識到這一點,始終對教學內(nèi)容模糊、隨意著。對教學內(nèi)容的選擇,有的老師“唯教參是從”;有的“經(jīng)驗至上”;有的依“課程標準”……同樣一篇選文,教學內(nèi)容五花八門。孰優(yōu)孰劣,一時也是“霧里看花”。語文課堂教學內(nèi)容的選擇呈“八仙過海,各顯神通”的現(xiàn)象,迫切需要我們明晰一堂課“合宜的教學內(nèi)容”的標準,以標準為尺度,精心挖掘文本,設計出最有價值的教學內(nèi)容,以此找到提高閱讀教學效率的路徑。那么,怎樣制定語文課“合宜的教學內(nèi)容”呢?我認為可以從以下幾個方面來考慮。一、以文本突出的語言特點為抓手怎樣的語文課才是真正的語文課?華師大“語文課程與教學論”博士鄭桂華老師說:“提高語文學習效率的基本途徑是將語文學習的文本――課文所隱含的語文核心價值凸顯出來,抓住文本中最突出、最獨特的語言表達特點,去設計教學思路,從一點出發(fā)帶動全面學習,才便于引導學生體會課文的語言之妙,走進作者的精神世界,提高學習效率?！苯挑斞傅摹丁磪群啊底孕颉?即使是作為定篇的學習,其目標也不僅僅是探究作為思想家的魯迅的思想,還應該探究作為文學家的魯迅的寫作特點。教《拿來主義》,不是因為魯迅“拿來”思想深刻,而是因為他的“表達方式”與眾不同。文本的雜文味――形象說理,個性表達才是本文主要的語文價值。教《安塞腰鼓》,從作者選擇的詞語、句式、修辭等語言特點的揣摩品味來感受安塞腰鼓的熱烈、壯觀,體現(xiàn)對家鄉(xiāng)的熱愛之情。教《失街亭》,重點學習品味人物語言,把握通過情態(tài)、語言描寫,刻畫人物形象的方法。閱讀重在學習課文語言文字的形式,這是由語文學科的性質(zhì)和任務決定的。語文教學歸根結(jié)底是要培養(yǎng)學生正確理解與運用語言文字的能力。夏沔尊先生早就提出過,語文學習的著眼點應是語言的形式,而且應該是一個個的語句以及整篇的文字所體現(xiàn)的語法、句法、章法等“共同的法則”和“共同的樣式”。語文課要牢牢把握教材這個“例子”,為學生搭建語言實踐的平臺,引導他們在實踐中內(nèi)化語言,運用語言,從而升華他們的人文情懷。二、教學內(nèi)容要切合學生的實際需要教什么的關(guān)鍵取決于學生需要什么,學生不懂什么我們就教什么。錢夢龍老師說:“我在備課的時候,首先考慮的不是自己怎樣講文章……每教一篇文章之前,我總要反反復復地讀……有時候自己在閱讀中遇到難點,估計學生也會在這些地方發(fā)生困難,就設計幾個問題,讓學生多想想。”如果學生已經(jīng)知道如何做,便不需要教學。如果學生不需要知道如何做,也不要教學;否則,只會讓學生厭煩。孫紹振教授關(guān)于語文教學曾這樣說過:自然科學或外語教師的權(quán)威建立在使學生從不懂到懂,從未知到已知,而語文教師卻沒有這樣的便宜。他們面對的不是惶惑的未知者,而是自以為是的已知者。如果不能從其已知中揭示未知,指出他們感覺和理解上的盲點,將已知轉(zhuǎn)化為未知,再雄辯地揭示深刻的奧秘,讓他們恍然大悟,就可能辜負了教師這個光榮稱號。優(yōu)秀的教學設計必有“學情分析”――學生的知識結(jié)構(gòu)和閱讀水平的狀況。同樣的教材,不同的學生,選擇的教學目標、教學內(nèi)容也應有所不同。學生學習的狀態(tài)是教學的起點,也是確定教學內(nèi)容“難度系數(shù)”的主要根據(jù)。確定教學目標,選擇教學內(nèi)容要對自己班級中等學習程度的學生進行分析,分析他們最需要的學習目標是什么,分析他們通過學習后所能達到的目標是什么,然后去選擇教學的內(nèi)容?！白詈玫慕逃沁m合學生能力的教育。”教學內(nèi)容的選擇與確定要建立在對自己教學對象熟悉的基礎(chǔ)上。三、教學內(nèi)容要與語文課程目標一致一篇好文章總是有許多特點,總是有許多可以學、可以教的價值。如何確定哪些內(nèi)容是有價值的,哪些內(nèi)容是應該學應該教的呢?文本教學目標的制定,教學內(nèi)容的選擇要考慮課程因素,要了解語文課程的性質(zhì)、目標。了解你使用的全套教材及本冊教材的整體框架;了解你要教的這個單元在本冊教材中的編纂意圖、教育功能;了解本篇課文在單元中乃至于在整冊教材中的地位與意義。以《夢游天姥吟留別》為例,舊教材編在人教版必修3,本文的教學重點是通過反復誦讀,初步學會鑒賞詩歌。新教材本文編入選修教材《古代詩歌散文欣賞》的“置身詩境,緣景明情”單元,教學重點為:引導學生置身詩境,發(fā)揮想象,品味詩歌的意境。通過詩境,體會詩人的情感。不同的編排,教學重點自然不同,有的老師在教學內(nèi)容的選擇上“隨心所欲”。教《荊軻刺秦王》,教學重點落在本文并不突出的人物描寫的寫作學習及古代俠客精神的分析理解上,而忽略了本文突出的是生動而簡練的敘事,忽略了教材編者的意圖,產(chǎn)生了很大的教學偏差。教《香菱學詩》,課堂上用一半的時間與學生分析評價香菱跟黛玉學詩過程中先后完成的三首詩,而編者選編本文的目的與這三首詩不沾邊兒。顯然教者偏離了編者意圖,隨意地拔高了教學定位。閱讀教學應該走向課程化,要求教師選擇教學內(nèi)容時應全盤考慮,高瞻遠矚,選擇最有價值的教學內(nèi)容,這是實現(xiàn)有效教學的保證。四、要善于發(fā)現(xiàn)總結(jié)便于上升為規(guī)律的知識或方法“教無定法,但有方法”,任何一門學科總有其內(nèi)在的或隱或現(xiàn)的規(guī)律。閱讀教學也一樣。中學常見的文體只有有限的幾種,每種文體也一定存在類似的解讀方法。教師要努力挖掘每一類文體中可以遷移,用于理解同一類文章、同一種語言現(xiàn)象的規(guī)律性知識或方法,以篇的教學達到類的升華。這樣就能收到事半功倍、以點帶面的效果。教《我與地壇》,讓學生對比三個階段作者的心境與其眼中景物色彩的關(guān)系,明白我國古代文論中重要的“境由心生”的美學主張。而這樣一篇文章的學習,就可以歸納為閱讀同類文章――借景抒情散文的閱讀模式,并遷移到對其他文章的閱讀理解當中,達到舉一反三的效果。教《少年閏土》,大部分老師引導學生概括出閏土的性格后,教學就會轉(zhuǎn)入另一個環(huán)節(jié)。鄭桂華老師卻在此基礎(chǔ)上又向前推進了一步――教給學生把握人物形象的方法:“閏土到底是個怎樣的孩子?一定要注意文章花了很多筆墨來寫的地方,如果只是細枝末節(jié)提到的就不是主要的,很多地方都能看出,這就是閏土的性格。判斷人物性格一定要看整體內(nèi)容,整體把握。”這樣,通過一篇文章的教學,就可以幫助學生總結(jié)歸納出閱讀同類文章――寫人文章的基本規(guī)律。余映潮老師在教學《我愿意是急流》時,短短一節(jié)課舉例講解了“意象”“意境”“意蘊”這三個常見的概念,旨在讓學生抓住這三個內(nèi)容,學會鑒賞詩,是詩歌教學的一個范例。最有效的知識是規(guī)律性的知識,能以一當十的方法是規(guī)律性的方法。語文教師要努力去挖掘、去發(fā)現(xiàn)、去總結(jié)規(guī)律性的知識或方法,轉(zhuǎn)篇為類,以一當十,教給學生一把解讀的鑰匙,定能提高閱讀教學的效率。教什么決定了怎么教,語文教師只有重視“教什么”,才會深入教材,鉆研教材,才會“入乎其內(nèi),出乎其外”。走進課堂前讓我們好好思考教什么吧!(福建石獅一中)教育部頒發(fā)的《新課程標準》從中小學的身心發(fā)展規(guī)律出發(fā)，力圖克服形式主義和脫離中小學實際的傾向，突出創(chuàng)新精神和時代精神，淡化學科理論體系，突出教學的實踐環(huán)節(jié)，努力增強德育工作的方針性和實效性。同時對教師的素質(zhì)也提出了更高的要求。因此，初中思品教師只有全面掌握《新課程標準》，準確把握其精神實質(zhì)，不斷更新觀念，研究社會發(fā)展的新情況和新問題，提高教育教學水平，才能迎接新課程改革的挑戰(zhàn)。教學要以學生的個性發(fā)展為出發(fā)點，教什么和怎樣教都要適應學生發(fā)展的需要。在教學過程中要充分尊重和發(fā)揮學生的主體地位和作用，教師甚至可以把講臺讓給學生，只是在學生思維的間歇處、迷惘處給予及時的點撥，最大限度地使學生積極主動參與教學。要把學生的發(fā)展情況作為教學的歸宿點和衡量教學成敗的主要標準，以學生個性和創(chuàng)造力的培養(yǎng)作為教學的重點。初中學生思想品德意識的形成，尤其需要這種新型的教學觀念。一、理念到位，角色轉(zhuǎn)變蘇霍姆林斯基說過：“在人的心靈深處，都有一種根深蒂固的需要，這就是希望自己是一個發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者。在兒童的精神世界里，這種需要特別強烈。”我認為在新課標的指導下教師應正確處理好幾種關(guān)系：在角色上，教師應由傳統(tǒng)的授業(yè)、解惑、主導者變?yōu)橐龑А⑴c、合作者，學生由課堂上的配角變?yōu)橹鹘牵辉诮虒W方式上由教師灌輸問題向?qū)W生發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)變，由機械地儲存知識向能動地運用知識轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的權(quán)威的建立向民主氛圍的營造轉(zhuǎn)變；學生在學習方式上應由過去被動接受式的學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮綄W習，即研究性學習。二、建立平等、和諧的師生關(guān)系現(xiàn)代教育需要建立民主、平等、和諧的新型師生關(guān)系，作為思想政治教師，要樹立起民主教學意識，只有在民主平等的基礎(chǔ)上，教師與學生才會有情感交流、思想共鳴，教與學才能真正融為一體。運用激勵法，可以增進師生之間的融洽關(guān)系。在課堂上，我們要激發(fā)學生學會思考和積極回答問題，并及時給予鼓勵性的評價。例如使用“回答非常正確，請大家用掌聲鼓勵”、“很好，你幫老師把問題分析得很透徹”、“來，勇敢地試一試，我們用掌聲鼓勵他”等激勵語言，以達到“良言一句三冬暖”的效果。三、喚醒需要，激發(fā)興趣愛因斯坦說過：“興趣是學習的最好老師?！北R梭也說過：“問題不在于教學生各種學問，而在于培養(yǎng)他們愛好學問的興趣，而且在這種興趣充分增長起來的時候，教他們以研究學問的方法?！笨梢姡d趣在學生學習過程中是非常重要的，而思想品德課教學的一個巨大障礙正是學生對思想品德課學習興趣不高，甚至沒有興趣。那么，如何來引發(fā)學生的興趣呢？要注意創(chuàng)設問題情境，以誘發(fā)學生的問題，并利用它們刺激學生活動，使學生迅速地將問題作為自己的問題，并投入問題的解決過程。四、培育創(chuàng)新，發(fā)揮個性諾貝爾獎金獲得者楊振寧教授認為，中國學生最大的缺憾就是不善于提出問題，缺乏創(chuàng)新精神。創(chuàng)新精神是什么？就是指推崇創(chuàng)新、追求創(chuàng)新、以創(chuàng)新為榮的觀念和意識。我認為創(chuàng)新源于實踐。初中生從心理上已具有成人感，愿意獨立思考問題，因此我們可大膽放手讓學生按自己的興趣去探尋、分析、處理新信息，提出新設想，鍛煉創(chuàng)新的思維品質(zhì)。如在學習“友愛同學”這一內(nèi)容時，恰好碰上我校為一位殘疾學生獻愛心活動。我意識到這是一個激發(fā)學生思維的好時機，于是，我神情凝重地說：“為××同學獻愛心活動都知道了吧！請想一想，我們該怎樣去撫慰同學受傷的心靈？什么才是最可貴的友情？”后來，我班學生推出了“物質(zhì)捐助”、“心靈撫慰’、“幫學助學”、“助校宣傳”、“我校是你家”等活動，創(chuàng)造性地理解了友情的內(nèi)涵。工欲善其事，必先利其器。我們應該積極嘗試，創(chuàng)新課堂教學模式，反對過去那種把它程序化、教條化的做法，應該根據(jù)不同的教學內(nèi)容和教學對象靈活變通，既講原則又不失靈活，既注重規(guī)范又體現(xiàn)課堂教學的藝術(shù)性。新教材無論是在教學內(nèi)容的設計還是在呈現(xiàn)方式的設計上，均具有開放性和實踐性的特點，為學生的自主學習提供了一個拓展、延伸的平臺。因此，新課標理念下的思想品德課教學應生成一種開放的教學運行環(huán)境，讓其在開放中搞活。思想品德課應把學生的個人知識、直接經(jīng)驗、生活世界看成重要的課程資源，尊重學生的發(fā)展，挖掘?qū)W生的心理因素，激發(fā)學習興趣。教學中要鼓勵學生對教科書的自我理解、自我解讀，尊重學生的個人感受和獨到見解，使學習過程成為一個富有個性化的課程。教育不能用僵化的形式作用于人，否則就會限制和束縛人的自由發(fā)展。思想品德課教學是師生互動交往的過程，學生應在教師的幫助下主動地學習、主動地體驗和感受。這樣，教與學的過程相互轉(zhuǎn)化、相互促進，彼此有機地融為一體，把思想品德課堂變成了一個關(guān)注學生成長的樂園。誠然，教學方法是教師在一定的認識論指導下，在教學過程中為實現(xiàn)教學目的和任務所采取的途徑、手段和方式，以及在教師指導下學生的思考過程和思維方式，它在學生獲取知識、培養(yǎng)科學的思維方法和能力，特別是在創(chuàng)造能力的過程中，具有重要的作用?？茖W的教學方法，能啟迪學生思維、開發(fā)學生智力、挖掘?qū)W生潛能，培養(yǎng)良好的思維品質(zhì)和思維習慣，使教學達到事半功倍的效果。免疫抑制劑腎病中的應用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當時很少遇免疫抑制劑腎病中的應用課件免疫抑制劑腎病中的應用課件免疫抑制劑腎病中的應用課件免疫抑制劑腎病中的應用課件免疫復合物在腎小球的形成

9/13/20236免疫復合物在腎小球的形成

8/4/20236免疫復合物沉積部位1.沉積在內(nèi)皮下和系膜區(qū)，釋放化學趨化因子，上調(diào)細胞粘附分子→吸引白細胞→急性炎癥，滲出改變，如感染后腎小球腎炎，Ⅳ型狼瘡2.沉積在系膜區(qū)，因有一層內(nèi)皮把免疫復合物與血循環(huán)分隔開來，故只有系膜區(qū)改變。典型表現(xiàn)為系膜細胞增殖和基質(zhì)擴張，如IgA腎病，Ⅱ型和Ⅲ型狼瘡性腎炎3.沉積在上皮下，由于毛細血管壁產(chǎn)生的介質(zhì)被濾入球囊，因此只有通過C5b~9介導對小球上皮細胞的損傷，如膜性腎病，V型狼瘡性腎炎9/13/20237免疫復合物沉積部位1.沉積在內(nèi)皮下和系膜區(qū)，釋放化補體激活

經(jīng)典途徑抗原/抗體復合物凝集素途徑甘露聚糖結(jié)合蛋白替代途徑激活表面C3激活C4C1C2+放大環(huán)C3b共價結(jié)合形成膜攻擊復合物C5b-C6-C7-C8-C9細胞激活/溶解受體BPDC5a9/13/20238補體激活

經(jīng)典途徑凝

補體生物學作用補體系統(tǒng)由20多種蛋白組成，生物學作用有1.調(diào)理和吞噬，C3b與靶標共價結(jié)合2.引起炎癥，產(chǎn)生過敏毒素(C3a、C5a)，化學趨化劑(C5a)3.膜攻擊復合物(MAC=C5b~9復合物)插入病原體，但也損傷旁觀細胞4.增加免疫反應5.清除免疫復合物6.清除凋亡細胞9/13/20239補體生物學作用補體系統(tǒng)由引起免疫性腎小球疾病損傷的細胞及其他介質(zhì)中性粒細胞、血小板、巨噬細胞、系膜細胞、足細胞蛋白酶、氧化酶生長因子、細胞因子內(nèi)皮素、一氧化氮花生四烯酸凝血和血栓形成9/13/202310引起免疫性腎小球疾病損傷的細胞及其他介質(zhì)中性粒細胞、血小板、免疫性腎小球疾病的治療策略1.抑制免疫細胞增殖，細胞因子和抗體產(chǎn)生2.抑制補體激活3.抗凝、促纖溶、抗氧化9/13/202311免疫性腎小球疾病的治療策略1.抑制免疫細胞增殖，細胞因子和

常用免疫抑制劑分類皮質(zhì)激素類：強的松，甲基強的松龍等烷化（抑制細胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥嘌呤抑制劑

非選擇性細藥物：硫唑嘌呤淋巴細胞選擇性：驍悉嘧啶抑制劑：來氟米特鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK506中藥：火把花根片、雷公藤制劑9/13/202312常用免疫抑制劑分類皮質(zhì)激素類：強的松，甲基強的

其它新型免疫抑制劑特異性地抑制由細胞因子促使的細胞增生(雷帕霉素)特異性地抑制單核細胞和巨噬細胞FcrR3的表達(藥脫氧精胍菌素)

選擇性抗增殖藥物（Mizoribine，Deoxyspergualin）

多克隆抗淋巴細胞血清（ALG,抗胸腺球蛋白）

單克隆抗體（anti-CD3,anti-LFA,anti-ICAM,anti-IL2受體）

融合蛋白質(zhì)（CTLA4Ig,IL2toxin）

正在試驗的藥物（FTY720等）

9/13/202313其它新型免疫抑制劑特異性地抑制由細胞因子促使的細

免疫抑制劑作用于T淋巴細胞不同細胞周期

抗原激活細胞因子(IL-2)合成IL-2反應DNA合成有絲分裂環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤驍悉雷帕霉素環(huán)孢素FK506類固醇類固醇APCG0IL-2RG0G2/MG1/0G1S9/13/202314免疫抑制劑作用于T淋巴細胞不同細胞周期

抗原激活細胞

免疫抑制劑作用機制烷化劑體細胞MMF

選擇性B淋巴細胞DNA和RNAT淋巴細胞從頭合成FK506CsA來氟米特9/13/202315免疫抑制劑作用機制烷化劑

免疫抑制劑用藥原則1.根據(jù)組織病理學改變用藥2.根據(jù)病期用藥(誘導與維持)3.序貫性用藥與多點用藥4.根據(jù)分子發(fā)病機制用藥9/13/202316免疫抑制劑用藥原則1.根據(jù)組織病理學改變用藥8/

皮質(zhì)激素作用機制類固醇+類固醇受體TNF或其他細胞因子+TNF受體或其他細胞因子受體與IKB起動子結(jié)合↑IKB激酶活性IKB+NF-KBp50/p65↑IKB產(chǎn)生IKB降解↓NF-KB↑NF-KB↑炎癥因子mRNA細胞核釋放細胞外↑炎癥因子防止NF-KB釋放進入細胞核9/13/202317皮質(zhì)激素作用機制類固醇TNF或其他細胞因子與I

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制免疫和抑制非特異炎癥抑制免疫作用表現(xiàn)：⑴使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細胞和單核巨噬細胞減少⑵使淋巴單核細胞功能降低⑶通過對T抑制細胞和T輔助細胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細胞的抗體生成⑷降低血補體水平和活性⑸抑制白細胞趨向作用9/13/202318糖皮質(zhì)激素的作用抑制免疫和抑制非特異炎癥

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：⑴抑制白細胞、單核巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期的毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成

9/13/202319糖皮質(zhì)激素的作用抑制非特有關(guān)糖皮質(zhì)激素幾個問題作用機制與劑量關(guān)系抗炎作用比較藥代動力學－半衰期HPA軸的抑制用藥的基本原則藥物及劑型的選擇給藥頻度的選擇用藥原則中長程療法反跳與停藥適應癥絕對禁忌癥相對禁忌癥長期使用的毒副作用9/13/202320有關(guān)糖皮質(zhì)激素幾個問題作用機制與劑量關(guān)系

作用機制與劑量關(guān)系較大劑量抑制B細胞產(chǎn)生抗體、促進抗體的分解代謝、抑制抗原-抗體反應

能使高親和力受體介導的抗炎作用減弱，但通過低親和力受體介導起強大的抗炎效應。較小劑量抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代謝，直接抑制磷脂酶mRNA的合成、抑制磷脂酶活性、減輕炎癥反應9/13/202321作用機制與劑量關(guān)系較大劑量8/4/202321

皮質(zhì)激素抗炎作用比較激素 等效抗炎劑量 抗炎強度受體親和率無氟激素氫化可的松 20 1100強的松5 45強的松龍5 4220甲潑尼龍4 51190含氟激素去炎松 4 5190地塞米松0.75 255409/13/202322皮質(zhì)激素抗炎作用比較藥代動力學－半衰期GCS血漿半衰期(分鐘)生物半衰期(小時)氫化可的松908-12強的松6012-36強的松龍20012-36甲潑尼龍180

12-36去炎松30024-48倍他米松100-30036-54地塞米松100-30036-549/13/202323藥代動力學－半衰期GCSHPA軸的抑制GCSHPA抑制強度HPA抑制時間(天)氫化可的松11.25-1.50強的松41.25-1.50強的松龍41.25-1.50甲潑尼龍

51.25-1.50去炎松52.25倍他米松503.25地塞米松502.759/13/202324HPA軸的抑制GCS激素治療的基本原則GCS：當其他治療無反應時使用GCS：應選用生物半衰期短的制劑GCS：應使用鈉潴留作用最小的制劑GCS：應使用HPA軸抑制作用最小的制劑GCS：應使用最小有效劑量和最短的可能治療時間9/13/202325激素治療的基本原則GCS：當其他治療無反

激素使用的基本原則緊急治療3原則：不要太晚使用 不要太低(劑量) 不要太長(時限)短期治療炎癥加重時治療時限(<10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時使用如果并發(fā)感染：可同時結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療9/13/202326激素使用的基本原則緊急治療8/4/202326激素使用的基本原則長期治療選用生物半衰期短的GCS選擇能1天1次使用的激素選擇可以轉(zhuǎn)換成ADT療法的激素劑量遞減原則：10%/10天9/13/202327激素使用的基本原則長期治療8/4/202327

藥物及劑型的選擇口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑9/13/202328藥物及劑型的選擇口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松9/13/2023298/4/202329

激素給藥頻度的選擇清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律一日分3次給藥法：治療效果好，對下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制9/13/202330激素給藥頻度的選擇清晨1次給藥法：模擬激素正常激素用藥原則激素治療成功的關(guān)鍵劑量足1mg/kg/d，一般<80mg/d，8~12周減藥慢每1周減去原劑量的5~10%維持長10~15mg/d，1~2年，終身？9/13/202331激素用藥原則激素治療成功的關(guān)鍵8/

激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d正常有效減量：每周減原劑量的10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日藥量隔日清晨頓服，或視病情緩慢酌減以最低有效量作為維持量，一般5—15mg隔日頓服,維持6—12個月為宜9/13/202332激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg

激素反跳與停藥激素反跳：恢復到有效最低量，以后減量間隔時間要長，減量要少復發(fā)：重復誘導劑量激素無效、抵抗：應迅速減量，以便短期停用激素有效減藥：誘導治療達6-8周且尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周激素停藥注意：超過生理劑量2周以上禁忌停藥9/13/202333激素反跳與停藥激素反跳：恢復到有效最低量，

激素適應癥凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥的腎炎患者均適合使用9/13/202334激素適應癥凡大量蛋白尿或絕對禁忌癥

既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應全身性霉菌感染9/13/202335絕對禁忌癥

既往病史中或已知有

激素相對禁忌癥皮質(zhì)醇增多癥不能控制的細菌、真菌等感染性疾病活動性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)后骨質(zhì)疏松中等度以上糖尿病嚴重的高血壓腎功能不全妊娠初期（14周以內(nèi)）9/13/202336激素相對禁忌癥皮質(zhì)醇增多癥8/4/202激素長期治療副作用Cushing's：<8mg/d時偶見形態(tài)學疾患糖尿病如有此病：導致內(nèi)分泌失調(diào)高血壓罕見高血脂罕見骨質(zhì)疏松癥<8mg/d時少見水/鈉潴留合成GCS無此作用男性化8mg/d時罕見嚴重CNS疾患少見，除非是有潛質(zhì)者9/13/202337激素長期治療副作用Cushing's：激素長期治療副作用消化道疾患比NSAID少細菌感染遲發(fā)性病毒感染加重腎上腺分泌不足連續(xù)治療時易發(fā)：最好采用ADT療法生長延緩ADT使用時少有骨質(zhì)疏松16mg/天時可能發(fā)生白內(nèi)障治療時間延長時動脈硬化有爭論性9/13/202338激素長期治療副作用消化道疾患激素的其它毒副作用誘發(fā)和加重感染水、電解質(zhì)紊亂類固醇性潰瘍肌病或肌痛促發(fā)高凝9/13/202339激素的其它毒副作用誘發(fā)和加重感染

CTX的作用和適應癥

作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用緩慢持久

適應癥：激素依賴型、激素無效型及頻繁復發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎9/13/202340CTX的作用和適應癥作用特點：雙功能烷化劑CTX的使用方法

2—3mg/kg/日分兩次口服200mg滴注隔日

沖擊治療：0.5—0.75/m2體表面積，每月1—2次

改良沖擊：8—12mg/kg/日×2天，每2周重復一次總量150mg/kg

9/13/202341CTX的使用方法2—3

毒副作用胃腸反應出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴重脫發(fā)性腺抑制（尤其男性）致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等9/13/202342毒副作用胃腸反應8/4/20234苯丁酸氮芥

作用特點：直接破壞DNA鏈，影響DNA的合成適應癥：難治性腎病用法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量<10mg/kg毒副作用：骨髓抑制、感染、遠期致癌等9/13/202343苯丁酸氮芥作用特點：

硫唑嘌呤作用特點：抗細胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導致DNA合成障礙，從而抑制T淋細胞適應癥：腎病綜合癥，但療效久佳用法：50—100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應等9/13/202344硫唑嘌呤作用特點：抗

CsA的作用特點

為11個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細胞的強效免疫抑制劑⑴作用于細胞免疫，有效抑制T細胞激活，通過抑制T輔助淋巴細胞產(chǎn)生白介素2及其他細胞因子⑵增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細胞介導的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補體沉積

9/13/202345CsA的作用特點為11個氨基酸

CsA的使用適應癥：難治性腎病綜合癥，激素無效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者用法：3—6mg/kg/d分2次服用，起效在1—2周3個月后緩慢減藥（無效應停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1—2mg/kg/d）維持6—12個月服藥期間應監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100—200ng/mL9/13/202346CsA的使用適應癥：難治性腎病綜合癥

CsA的使用注意毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等注意：若Scr比用藥前高30%，則應減藥至2—3mg/kg/d，1個月內(nèi)Scr未恢復，應考慮停藥對于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提示已有明顯小管間質(zhì)病變者慎用此藥9/13/202347CsA的使用注意毒副作用：肝、腎毒性、高血FK506的作用特點通過與其各自的免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）的結(jié)合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白的磷酸化作用而阻斷導致T細胞活化信號傳導通路，籍此抑制IL—2和其它早期T細胞活化基因轉(zhuǎn)錄,其免疫力抑制作用強于CsA10—100倍9/13/202348FK506的作用特點通過與其各自FK506的使用和毒副作用適應癥：難治性腎病綜合癥有較好前景，但目前尚無大樣本臨床報道推薦劑量：

0.05—0.15mg/kg/d毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等9/13/202349FK506的使用和毒副作用適應癥：難治性腎病

MMF的作用特點

通過抑制細胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進而抑制細胞生長1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細胞（高選擇性對增生活躍的其他細胞如肝細胞、骨髓的生長無影響）能抑制細胞毒性T細胞的產(chǎn)生，直接抑制B細胞產(chǎn)生抗體2.高效地降低細胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細胞聚集3.可抑制血管平滑肌細胞，血管內(nèi)皮細胞，腎小球系膜細胞、纖維母細胞的生長，對血管炎性病變更有治療作用9/13/202350