事故事件管理培訓課件

〔領導干部〕平安應急介紹:火災逃生通道介紹火災應急集合地點介紹火災應急負責人指定衛生間位置2課堂守那么準時到達開放,貢獻你的想法手機關閉或調到靜音講要點不開小會尊重他人的意見不要有交頭接耳身/心要在課堂上,而且積極參與一次一個人講話不要有不安全的行為為什么要進行事故事件管理1公司當前事故事件管理現狀2公司制度設計理念和特點3提綱5領導在事故事件管理改進中的角色4公司事故事件管理制度介紹事故管理主要法律法規有：?中華人民共和國平安生產法?〔中華人民共和國主席令第70號〕、?生產平安事故報告和調查處理條例?〔中華人民共和國國務院令第493號〕等10余項國家法律法規；地方各級政府也有相應實施細那么和規定：?四川省平安生產條例??四川省生產平安事故報告和調查處理規定?(四川省人民政府令第225號)等。相關法律法規均對事故的預防、報告、整改、調查處理有嚴格要求，法律法規的強制性促使氣礦必須加強事故事件管理，滿足相關法律法規要求。1.標準事故管理是國家法律法規的要求。為什么要進行事故事件管理？一?中華人民共和國平安生產法?〔中華人民共和國主席令第70號〕第十七條生產經營單位的主要負責人對本單位平安生產工作負有以下職責：〔六〕及時、如實報告生產平安事故。第五十一條從業人員發現事故隱患或者其他不平安因素，應當立即向現場平安生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。第七十條生產經營單位發生生產平安事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得成心破壞事故現場、消滅有關證據。集團公司HSE管理原那么第八條“所有事故事件必須及時報告、分析和處理〞，其條文解釋所用文字是最多的一條，共169字：“事故和事件也是一種資源，每一起事故和事件都給管理改進提供了重要時機，對平安狀況分析及問題查找具有相當重要的意義。要完善機制、鼓勵員工和基層單位報告事故，挖掘事故資源。所有事故事件，無論大小，都應及時報告，并在短時間內查明原因，采取整改措施，鏟除事故隱患。應充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓，防止事故事件重復發生。〞2.事故事件管理改進是順應企業HSE管理理念的要求條文解釋強調了事故事件管理的必要性及要求：以資源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都給管理改進提供了重要時機，對平安狀況分析及問題查找具有相當重要的意義。應充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓，防止事故事件重復發生。以鼓勵的手段挖掘事故事件資源。通過完善上報機制，進而鼓勵員工和基層單位報告事故事件，豐富事故事件資源庫。以開闊的思維理解“四不放過〞原那么。要求各級管理者對于事故事件處理的認識，不能只停留在按相關法律、規定程序查明其原因、追究其責任的層面，只做事故責任劃分的“裁判員〞，而是要把把管理重心轉移到高度重視總結經驗、尋找規律的層面，當好事故價值研究的“教練員〞。3.事故事件管理改進是HSE體系的根本要求HSE管理理念：事后控制事前管理；國際優秀石油公司不但注重事故管理，更加關注事故背后的小后果事件管理。包括未遂事件及不平安的行為和狀態的管控。事故代價金字塔錄像4.可提升企業風險防控能力、改進HSE管理重視事故事件的資源價值是國際許多大石油公司事故管理的先進經驗，也是集團公司平安管理的優良傳統。HSE管理體系——國際石油化工公司在汲取1988年英國阿爾法石油平臺火災爆炸、1989年埃克森公司油輪撞礁造成嚴重泄油污染等重大事故教訓的根底上，逐步形成的一個系統化、標準化控制風險，防范事故的有效管理體系。崗位責任制——上世紀60年代大慶石油會戰中，會戰工委通過總結大慶油田采油一廠“中一注水站〞因管理不善發生的火災事故，“一把火〞燒出來的珍貴經驗和財富。－－現有的處分制度制約了員工上報事故事件，如?西南油氣田分公司三違處分管理方法?、?西南油氣田分公司生產平安事故與環境事件責任人員行政處分實施細那么?，一些部門先進單位和個人評比要求。－－長期形成的事故處分機制以及把事件當事故處理管理理念，影響了員工上報。員工仍因害怕處分而不愿上報，怕處分、怕領導罵、怕影響單位，這是當前事故事件管理存在的最大問題，也是我們要進行事故事件管理改進的根本原因。〔特別是一些領導〕即使一些單位采取了鼓勵機制，員工仍不愿上報。－－屢次報告了的不平安狀況,沒有處理,后來就不報了,因為報了沒有改變。事故事件的定義分類,報告范圍不清楚,沒有認識到哪些報,哪些不報,也不知道報哪些內容和如何報－－員工認為有些管理措施缺乏人性化,抱怨多,產生了不愿參與的狀況－－不報的原因是發生事故〞小〞,沒有實際的后果－－未發生實際后果,能處理的就不用報(如簡單的手指受傷貼創口貼,高孔閥板清洗飛出等)－－沒有強制性的規定報,如事件的報告－－員工認為工作要求太繁瑣,不愿意再〞添事〞,所以有多一事不如少一事的心態而不愿意報。如報告了被要求做PPT平安經驗分享,不會做和嫌麻煩公司在開展事故事件管理改進前，對公司當前事故事件管理現狀進行調研，調研情況如下：1.事故或事件報不上來(估計比例不少80%)

,主要原因如下公司當前事故事件管理現狀22.信息的傳遞調研場站只有,有的有網絡,有的沒有通網絡,有的有,有的沒有嫌麻煩,只想通過直接說,不愿意寫報告流程不明確事故報告沒統一的格式信息傳遞阻塞上報流程-多頭上報,無歸口見如調查時收到的事故事件報告路徑123.事故事件的調查,原因分析、措施制訂大局部報上來的事故都沒有得到調查分析管理人員參加了局部的事故調查分析沒有直接原因,根本原因分析工具方法沒有對事件潛在后果嚴重性的評估工具方法和要求參加事故調查的人員沒有經過事故事件調查和分析方法的培訓事故調查后的改進措施沒有表到達預防類似事故事件的再發生134.糾正預防措施執行的追蹤沒有這方面的具體表達5.事故事件的分享沒有明確的事故事件分享要求事故事件的分享不夠,很多事故事件沒有得到分享，有的僅限于場站內部管理人員缺乏對事故事件分析分享后改進管理的意識由于事故事件沒得及時上報，所以大局部事故事件無法在基層得到分享，局部單位利用輪崗培訓或者印發資料的方式進行分享，也存在分享時效性差等問題146.事故事件的定期趨勢分析做了些,但沒有形成定期機制沒有這方面成形的做法,也就沒法指導下一步的平安管理方向和重點如多起被狗蛇,傷害的事件,沒有進行事故事件的趨勢分析,所以相應的平安管理方向的提高改善措施就會不太適當,很難從根本上進行防止,類似的事故就會接到多起報告7.培訓沒有系統的培訓員工,各管理層缺乏同一的標準,各自理解不同,百花齊放,容易造成偏離很大的調查結論(發書下去自學)參加調查的人員主要靠自學成才和領悟15一線的建議收集：讓所有一線人員都知道報什么,何時報,如何報,報給誰報告如果歸口到一個人是最好的,調度室處理不了非生產事件(調度室收匯報的容易傳聲變形),口子收到HSSE辦,由HSSE辦報告給作業區經理,調度室是個好的中介報告事件,短信群發事故事件來分享事故事件的報告,給底下要求的資料不要太多,建議改成簡單,適用,方便,明確報的時限問題,不要月底再統計,希望能及時反響消除顧慮報告,不是一會半會能解決;中國國情,在追求卓越的行動力方面要考慮過去的習慣,報的問題如何匹配?形成以報"小"事為榮的文化信息傳遞阻塞---需要解決---可利用外網,信息,,等報事故明確事故事件上報的用處,需不需要秋后算帳,很多人怕,怕領導因為你們報了說你們那里出了那么多事件事故報告,是怎么搞的,管理不好從高層這塊,從責任追究和事故事件上報這塊著手從機制上改變,如〞三違〞處分,從機制上去解決一些問題,機制讓人害怕,機制改變人的行為模式,把獎勵機制要明確,現在不敢要獎勵是怕秋后算帳,說管理的不好文件的權威性,事故事件的文件要與其它聯合發文,以辦公室如礦區,總經辦的權威性考慮正向鼓勵方式,用鼓勵機制來進行考核對事故事件的分析,為下一步制定管理提升做參考,通過經驗分享來防止類似事故的發生管理導向的工作在做,但未成氣候從人的思想意識,管理上講通,思想深處認可,改變慣性思維16了解了調研情況后,我們再來看看殼牌對事故事件的理解和做法殼牌把所有的按中石油定義的事故,事件,不平安行為不平安狀態都統稱為事故(Incident),風險評估、分級管理對不平安行為不平安狀態,殼牌主要用ACT(事故控制卡)工具進行管控,對于中石油理解的事件事故,殼牌使用Fountain系統進行報告管理--追蹤、自動提醒功能有系統的原因分析工具方法不責備理念原因分析工具殼牌事故定義公司制度設計理念和特點3該視頻告訴了我們什么？有幾次可以預防事故發生的時機？19新制度設計理念和特點在集團公司、分公司制度根底上，融合了殼牌等公司的做法，在充分調研根底上結合分公司實際形成的。1、按照事故金字塔理論，對發生“小后果〞的事件時就要進行管控,更將不平安行為和不平安狀態管理納入管理方法，實現關口前移、事前控制、管“小〞管“早〞。上千萬次的隱患1死亡29輕傷事故300無傷害事件海因里希事故法那么海因希里Heinrich20世紀50年代統計55萬件機械事故其中48334件輕傷事故1666件死亡重傷事故最本質的轉變事后或被動(Re-active):事故發生后再進行的調查、報告、處理事故-調查-報告-處理事前或主動〔Pro-active):確定作業活動可能的危害和風險,提前考慮潛在后果并施加控制預防措施:識別-評估-控制-恢復功能各不相同,二者不能偏廢。轉變為把事故、事件和不平安行為及狀態的管理統一在一個制度中進行系統性的管理,這不僅僅是單一的事故或事件管理規定，從某種意義上講，更是一個重在預警管理的事故預防和控制的系統管理，也是將平安管理事故金字塔理論用于實踐中，實現管理關口前移，重心下移的系統管理的具體表達，是管理理念的巨大轉變。如何不出事??3、明確全過程的管理流程報告－調查和原因分析－制定糾正和預防措施－落實整改－跟蹤驗證－分享－統計分析。2、簡化員工上報程序、減少員工負擔4、落實了事故事件管理的直線責任和監督責任，表達了管工作管平安的原那么。第六條業務管理部門〔一〕按規定程序開展業務范圍內事故事件的調查分析及錄入,根據事故事件調查報告及時更新記錄。〔二〕根據事故事件的原因分析,制訂糾正和預防措施，并組織實施。〔三〕組織開展事故事件案例分享,對應排查,采取措施防止類似事故事件發生。〔四〕定期回憶業務范圍內的事故事件整改落實情況并實行閉環管理。第七條健康平安環境管理部門〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法的宣貫培訓。〔二〕對事故事件管理進行監督并提供事故事件定級、報告和跟進等技術咨詢。〔三〕按規定程序組織或參與事故事件的調查分析。〔四〕組織或催促開展事故事件案例經驗分享。〔五〕監督事故事件信息錄入事故事件管理系統,并對其進行質量檢查。〔六〕收集匯總各基層單位上報不平安行為不平安狀態報告卡并定期趨勢分析。〔七〕跟蹤事故事件整改措施完成情況。〔八〕負責事故事件資料歸檔管理,建立事故事件管理臺帳。235、引入風險評估矩陣，對事故事件實際和潛在后果進行評價既考慮實際后果，也考慮潛在后果評估出風險等級不同，調查級別和深度不同關注環境和聲譽1、實際嚴重級別為4級及以上的由分公司組織內部全面調查。2、實際嚴重程度為3級或潛在嚴重級別為3E,4D,4E,5C,5D，5E由二級單位組織全面調查。3、實際嚴重級別為2級或潛在嚴重級別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，由三級單位進行簡要調查，如事件管理負責人認為有必要,也可升級為二級單位全面調查。246、提供調查分析指南，標準、指導事故事件調查分析調查小組組成人員要求調查準備如何取證－方法技巧如何進行原因分析－提供原因分析綜合表、原因分析工具標準、統一、系統化、標準化25行為方面分為4類(Action)遵守規章制度(11項)工具或設備的使用(8項)保護方法的使用(9項)疏忽/缺乏警惕(9項)狀態方面分為4類(Condition)保護系統(10項)工具，設備和車輛(10項)暴露在---下工作(12項)工作環境/設計(6項)直接原因分析從以下角度考慮總共從75個細的方面來系統地分析人的因素6大類體力(12項)身體條件(6項)精神狀態(9項)精神性應激(10項)表現(9項)技能水平(6項)26根本原因(間接與管理原因)

–人的因素和工作因素:工作方面的因素9大類培訓/知識轉化(5項)管理層/監督層/雇員及領導層(9項)選擇和考察承包商(7項)工程學/設計(9項)作業方案(8項)采購，材料處理和控制(11項)工具和設備(10項)操作規程/方針/標準/程序(5項)溝通(15項)總計從139細項，從人,機,料,法,環,管理等因素進行系統分析277、事故事件調查人員實行培訓認可公司員工都必須接受事故事件管理知識的培訓。事故事件調查人員必須經過培訓,考核合格,授予資格。二級單位事故事件調查人員由分公司授予資格三級單位事件調查人員由二級單位授予資格。288、建立了整改措施落實的跟蹤催促機制建立相應的記錄，追蹤整改措施落實。業務主管部門對糾正和預防措施落實情況進行催促和驗證，并在生產或平安會議上定期通報。HSE管理部門對糾正和預防措施落實情況進行催促和跟蹤,在生產或平安會議上定期通報并向上級匯報。299、明確了事故事件分享要求分級分享：1、一般A級及以上事故在全分公司范圍內分享。2、一般A級以下的事故，在發生事故的二級單位內分享。3、事件調查分析后在發生事件的三級單位內分享。4、認為有必要升級分享的事故事件，應擴大分享范圍。事故事件的分享應保存相關記錄或證據。10、明確了統計分析要求，充分利用事故事件資源事故事件資源，必須充分利用，也是目的對大量事故事件分析改進比對單個更有效分級明確統計分析要求三級單位二級單位分公司每月每季每半年在HSE管理委員會或安全生產會議上通報31一般事故A級一般B級一般C級是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經濟損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下一萬元以上直接經濟損失的事故。一般事故11、修訂了一般事故的標準32事故分類事故生產安全事故環境事件工業生產安全事故道路交通事故火災事故人員傷亡事故生產事故設備事故指除火災、交通事故以外，由于企業的設備和設施不安全、勞動條件和作業環境不良、管理不善及領導指派到企業外從事與本企業有關的活動所發生的人身傷害、急性中毒事故。由于違反操作規程、規定、操作卡，違章指揮、管理原因或其他外因造成造成停水、停電、停汽(氣)、停風、停(減)產、跑料、串料、油氣泄漏、化學危險品泄漏且無火災、爆炸、沒有人員傷亡、沒有設備損壞的事故。在生產過程中，造成機械器具、動力設備、電力通訊設施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道及建(構)筑物損壞，但沒有人員傷亡的事故。4公司事故事件管理制度介紹事故事件分類分級：33特別重大事故重大事故較大事故一般事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷〔包括急性工業中毒，下同〕，或者1億元以上直接經濟損失的事故。事故分級：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故。是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。具體細分為三級：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故34一般事故A級一般B級一般C級是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經濟損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下一萬元以上直接經濟損失的事故。一般事故35事件分類：工業生產平安事件道路交通事件火災事件其它事件在生產場所內從事生產經營活動中發生的造成人員輕微傷害或直接經濟損失小于一萬元的情況；企業車輛在道路上因過錯或者意外造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于一萬元的情況；在企業生產、辦公以及生產輔助場所發生的意外燃燒或燃爆事件，造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于一萬元的情況；上述三類事件以外的，造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于一萬元的情況。對照事故分類36事件分級：1、限工事件：人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個班次完成所在崗位全部工作，或臨時轉崗后能在整個班次完成所轉崗位全部工作的情況。2、醫療事件：人員受傷需要專業醫護人員進行治療，且不影響下一班次工作的情況。3、急救箱事件：人員受傷僅需一般性處理，不需要專業醫護人員治療，且不影響下一班次工作的情況。4、經濟損失事件：在企業生產活動中發生，沒有造成人員傷害，但導致直接經濟損失小于一萬元的情況。5、未遂事件：已經發生但沒有造成人員傷害或直接經濟損失的情況。6、不平安行為和不平安狀態不平安行為指違反平安條例或與預期行為相背的行為,會增加受傷機率;不平安狀態指直接/間接由于員工的行動或不作為所造成，并可能導致事故事件發生的情況。Text報告事故調查趨勢分析交流分享跟蹤驗證原因分析制訂措施分級調查－風險級別評估－調查組的構成證據收集事故模擬重現事故事件管理流程：38不安全行為、狀況的報告任何公司員工、承包商員工、訪問人員觀察到任何不平安行為和不平安狀況后,應與相應的人員(作業人員,現場管理人員等)進行溝通交流，甚至叫停不平安行為者的工作,使用?西南油氣田分公司不平安行為/狀態報告卡?進行報告。屬地主管每日收集<<不平安行為不平安狀態卡>>并通過郵件/或告知等方式上報到三級單位生產辦公室〔部門〕匯總。三級單位生產部門生產辦公室填寫?不平安行為不平安狀態報告匯總表?在生產例會上對匯總情況通報落實整改措施、責任人、期限潛在后果風險到達風險矩陣級別３以上或認為有必要,應按事件進行管理。41HSE辦公室每周跟蹤完成情況并通報每月進行匯總統計分析,找出突出項每月上報二級單位質量平安環保部門對所有三級單位上報的資料收集，匯總，分析結果在二級單位月度平安會議上通報。二級單位質量平安環保部門：42事件的報告任何公司員工、承包商員工、訪問人員發現事件應在不遲于當日下班前向屬地主管口頭或書面報告。屬地主管應及時處置(包括按照應急反響方案的應急處理),按照?西南油氣田分公司事件報告表?于24小時內同時上報三級單位生產辦公室和HSE辦公室。員工承包商員工來訪人員當班/口頭或書面屬地主管HSE辦公室生產辦公室24小時/報告表44事故報告現場人員基層單位負責人二級單位相關部門二級單位平安部門分公司相關部門分公司平安部門情況緊急一般事故A、B級、C級1小時較大及以上事故30分鐘45發生事故后，二級單位在上報分公司的同時，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府平安生產監督管理部門和負有平安生產監督管理職責的有關部門報告。發生事故，三級單位和二級單位應當以?事故快報?形式上報上級單位，情況特別緊急時，可用初報，隨后書面報告。事故情況發生變化的，應當及時續報。應急處理－人員到現場要求事故發生后，現場和事故單位應當立即啟動相應的應急處置程序，組織搶救，防止事態擴大，減少人員傷亡和財產損失。分公司以及發生事故的二級單位、基層單位負責人和相關部門負責人，應當按照以下規定立即趕赴事故現場，組織搶險救援，不得擅離職守。發生較大及以上事故發生一般事故A級，并可能造成次生事故時分公司主要領導、相關職能部門負責人應當趕赴事故現場發生一般事故A級已經發生一般事故B級，并可能造成次生事故時分公司業務分管領導或者分管平安工作的領導和相關職能部門負責人應當立即趕赴事故現場47應急過程中,因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志、繪出現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。發生一般事故B級、C級二級單位業務分管領導或者分管平安工作領導相關職能部門負責人應當趕赴事故現場報告、調查、分析事故事件原因,提出糾正預防措施并記錄所有健康、平安、環保和技術完整性方面的事故事件和隱患;以防止事故的再次發生并改善我們的平安狀況。調查重點在找出事故事件根源和/或系統缺陷，采取糾正和預防再發生的措施，以減少事故損失和預防類似事故的再發生。調查得出的事故事件教訓要在公司范圍內分享溝通，有關人員在收到這方面的信息后應采取相應的措施。事故調查的目的不是為了找替罪羊,那樣對事故事件預防幫助不大,目的是為了找出我們作業中偏離管理流程的地方或我們管理流程中的弱項,亡羊補牢,減少或防止類似事故事件的再發生。48事故事件調查總原那么:事故事件調查、原因分析調查原那么關注于:發生了什么?是怎樣發生的?為什么會發生?找出管理流程上的弱項找出管理流程上的偏離而不是關注于是誰干的?跟我有何關系,會有何責任?他/我會受到什么樣的處分,調查的目的不是為了找替罪羊,想想你把那只羊處理了,來的新羊可能也是類似差不多的羊,新羊照樣可能出事,沒有解決根本原因,所以那樣對事故事件預防沒有幫助,事故事件調查的目的是為了找出我們作業中偏離管理的地方或我們管理流程中的弱項,亡羊補牢,解決根本問題,這樣才能夠減少或防止類似事故事件的再發生50事故發生后,事故單位應當積極配合政府和其授權或委托有關部門組織的事故調查組進行事故調查。一般A級及以上事故的調查,按照國家法律法規和集團公司的規定進行。一般事故B級、C級，由分公司或委托二級單位進行調查。事故調查組成員應當由平安、生產、設備、人事勞資、監察、工會等有關職能部門人員組成。事故調查分級51事件的調查根據其實際后果和潛在后果的嚴重性級別確定進行全面或簡要調查,按照?西南分公司事故事件調查和原因分析指南?執行。事件調查分級1、實際嚴重級別為4級及以上的由分公司組織內部全面調查。2、實際嚴重程度為3級或潛在嚴重級別為3E,4D,4E,5C,5D，5E〔紅色〕由二級單位組織全面調查。3、實際嚴重級別為2級或潛在嚴重級別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，〔黃色〕由三級單位進行簡要調查，如事件管理負責人認為有必要,也可升級為二級單位全面調查。52事件調查組人員最少2人,一般不超過5人,調查組人員中調查組組長、HSE專業人員,相關業務主管部門人員必須經過事故事件調查分析培訓。調查組組成要求53根據事故事件調查分析出的直接原因和管理原因，制定相應的糾正和預防措施；糾正和預防措施要具體,量化,可行,具有可操作性。落實責任人和完成時間；糾正及預防措施存在的問題如：原因、措施貪求大而全，啥都包括，不具有可實施操作性、缺乏針對性集團公司事故案例教育視頻會：青海油田抽油機打擊事故糾正預防措施：1、明確進入進口區域必需停機

2、完善能力評價，強化操作技能

3、推廣風險管理工具

4、強化責任落實，提高執行力

5、嚴格反違章禁令

6、加強制度建設Risk風險1消除

2替代3降低4隔離5程序6減少人員暴露時間7PPE人員保護裝備ControlMeasure控制等級措施55

60日內提交事故調查報告。

特殊情況下，經批準，期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日

事件調查

事故調查簡要調查于15日內完成

全面調查于30日內完成

調查時限要求56建立相應的記錄，追蹤整改措施落實。業務主管部門對糾正和預防措施落實情況進行催促和驗證，并在生產或平安會議上定期通報。HSE管理部門對糾正和預防措施落實情況進行催促和跟蹤,在生產或平安會議上定期通報并向上級匯報。跟蹤驗證57分級分享：1、一般A級及以上事故在全分公司范圍內分享。2、一般A級以下的事故，在發生事故的二級單位內分享。3、事件調查分析后在發生事件的三級單位內分享。4、認為有必要升級分享的事故事件，應擴大分享范圍。事故事件的分享應保存相關記錄或證據。分享要求58統計并趨勢分析三級單位二級單位分公司每季度每半年每年在HSE管理委員會或安全生產會議上通報59審核本管理方法的執行情況納入HSE管理體系審核,確保本方法得到有效實施。60資料管理經調查的事故事件，應建立檔案或資料，并分級保存：〔一〕事件資料由三級單位保存。〔二〕一般事故C級事故檔案，由二級單位平安主管部門建立，并送檔案室保存。〔三〕一般事故B級及以上事故檔案由分公司平安主管部門建立，并送檔案館保存。〔四〕事故資料永久保存,事件資料保存期5年。〔五〕事故事件發生后,二級單位負責將事故信息,三級單位負責將事件信息在5個工作日內將錄入到HSE系統,對需要后續整改的問題應在整改完成工作后及時在系統中補充完善。管理方法中對領導的職責的規定第五條各級分管業務領導一〕根據事故事件管理權限，分管業務領導負責業務范圍內一般事故B級及以下事故事件的內部調查和管理，分管平安環保工作領導負責一般事故A級及以上事故的內部調查和管理。二〕催促檢查事故事件管理流程各環節的實施情況，催促指導分管業務領域內下屬單位的事故事件管理。61第四條各級行政主要領導一〕各單位行政主要領導是本單位事故事件管理的第一責任人，負責提供事故事件管理資源，組織建立事故事件管理相關制度，并確保得到有效運行。二〕根據事故事件管理權限，作為事故事件管理負責人或指定事故事件管理負責人代表。三〕按相關規定組織上報事故事件。5領導在事故事件管理改進中的角色62第八條事故事件管理負責人事故事件管理負責人根據事故分級和事件的風險等級類別確定，由單位主要領導或其指定的分管業務領導擔任,負責對事故事件進行管理直至關閉。一〕根據事故事件實際嚴重程度和潛在風險等級組成事故事件調查組。二〕確保事故事件調查查明直接原因，間接原因和管理原因。三〕審批事故事件調查報告／整改措施／實施方案，跟進方案直到計劃落實完成。四〕根據事故事件調查結果確定事故事件最終等級，包括：審核風險矩陣實際嚴重后果的事故事件等級和潛在風險等級管理方法中對領導的職責的規定明確規定業務部門/HSE部門的職責要求第六條業務管理部門〔一〕按管理權限開展業務范圍內事故事件的調查分析，錄入HSE信息系統。〔二〕根據事故事件的原因分析，制訂整改措施并組織實施。采取預防措施，防止類似事故重復發生。〔三〕監督檢查業務范圍內事故事件整改措施落實情況，實行閉環管理。〔四〕組織開展事故事件案例分享63第七條平安環保管理部門〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法培訓。〔二〕按規定程序組織或參與事故事件的調查分析。〔三〕組織或催促開展事故事件案例經驗分享。〔四〕監督業務管理部門將事故事件信息錄入HSE信息系統，對填報質量進行檢查。〔五〕跟蹤事故事件整改措施完成情況。〔六〕監督檢查事故事件管理情況，提供事故事件分級、報告、調查分析等技術咨詢。〔七〕收集匯總下級單位上報的不平安行為不平安狀態卡資料并進行趨勢分析。〔八〕負責事故事件資料歸檔管理，建立事故事件管理臺帳。64第二十六條執行情況審核本管理規定的執行情況納入HSE管理體系審核，確保本方法得到有效實施。

對制度執行情況實施審核怎么做到呢?(一)提供管理資源提供指定相應的人員,負責事故事件管理根據實施情況,有大量的不平安行為,不平安狀況,輕微/小后果的事件和沒有后果但有潛在后果的未遂事件的報告,需要調查,分析,措施實施情況的追蹤,統計,趨勢分析,分享文件制作考慮,氣氛營造工作,培訓等等,工作量不小(下面的工作職責要求)組織事故事件管理制度、工具方法培訓。組織或參與事故事件的調查分析。組織或催促開展事故事