第四十六章急診急救護理常規第一節心肺腦復蘇(CPCR)的急救護理心臟驟停是指心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內，心搏突然停止，即應視為心臟驟停。心臟性猝死是指心臟原因引起的無法預測的自然死亡。患者過去可有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內(也有規定24小時，但以1小時最為常用)，心臟射血功能突然終止，即心臟驟停，導致腦血流中斷，出現意識喪失，患者如經及時救治可獲存活，否則將發生生物學死亡。一、急救護理措施(一)復蘇的護理措施1.心肺腦復蘇是一個連貫的、系統的急救技術，各個時期應緊密結合，不間斷進行。首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“ABC”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。2.盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選肘正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。3.對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。一般首次能量給予200J，第1次轉復無效或轉復成功又復顫時可將能量增至300J，如再不成功或復顫，能量可增至360J。如室顫為細顫，除顫前應給予01%腎上腺素1mg，使之轉為粗顫后再行電除顫。4.復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，只有在開胸心臟擠壓的可見條件下才可選擇心內注射給藥。遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。5.建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。(二)復蘇后的護理措施1.密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取防治措施。2.維持循環系統的穩定：復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(皮膚、口唇顏色，四肢溫度、濕度，指/趾甲的顏色及靜脈的充盈情況等)及尿量。3.保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理：注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數(潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等)的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫、皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。4.加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。5.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。6.定期監測動脈血氣、水電解質平衡。二、主要護理問題1.組織灌注改變：與心臟驟停、心肌血液灌流減少引起的心肌缺氧有關。2.心排出量減少：與心臟驟停、回心血量減少有關。3.組織灌注不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心臟驟停、心排出量減少有關。4.氣體交換受損：與心臟驟停、心排出量減少導致攜氧量減少有關。5.低效性呼吸型態：與心臟驟停導致中樞神經系統功能障礙有關。6.呼吸道清除功能無效：與意識喪失無法自行將呼吸道分泌物排出有關。第二節休克病人的急救護理休克是指感染、出血、脫水、心泵衰竭、過敏和嚴重創傷等強烈致病因素引起有效循環血量的急劇減少，導致全身性微循環功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害為特征的病理綜合征。休克是一種危險急重癥，一旦發生，必須立即采取有效措施。原則是迅速解除致休克因素，盡快恢復有效循環血量，糾正微循環障礙、改善心臟功能和恢復正常代謝，并根據病情作相應處理。一、急救護理措施1.體位：病人取平臥位，頭部抬高10～20°，下肢抬高20～30°，松解病人的領口、緊身衣服，避免不必要的搬動和翻身。2.設專人護理：建立護理記錄，詳細記錄病情變化及用藥。3.吸氧與保持呼吸道通暢：休克病人均有不同程度的缺氧癥狀，應立即給予高流量氧氣吸入。為防止出現氣道梗阻，應給予必要的急救護理措施，協助患者咳嗽、咳痰。昏迷患者頭應偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息及吸入性肺炎。及時清除口咽、氣管內分泌物。必要時建立人工氣道，可確保呼吸道通暢。4.注意保溫：適當加蓋棉被、毛毯，但對持續高熱患者可采用降溫措施，降低機體對氧的消耗，采取物理降溫，因藥物降溫易引起出汗過多而加重休克。5.保持安靜，防止意外損傷：在休克早期患者常處于興奮、煩躁狀態，不配合治療，應將輸液肢體妥善固定，加備床擋，防止患者墜床。如患者頻繁躁動，可適當用地西泮等鎮靜藥物。伴有疼痛的病人審慎地給予可逆性麻醉劑，如嗎啡(2～4mg靜脈注射)極易控制嚴重的疼痛。6.迅速建立靜脈通路：最好建立2條或2條以上靜脈通路，為保證液體順利輸注，現多主張安置中心靜脈導管。補液速度根據病情靈活掌握，一般成人每分鐘60～80滴為宜。抗休克時，藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時記錄。7.應用血管活性藥物：在血容量補足的基礎上盡早采用血管活性藥物，改善血壓和微循環，但必須嚴密監測血壓與尿量。因多巴胺、去甲腎上腺素等藥物刺激性強，對注射局部容易產生壞死，而休克病人反應遲鈍，故應用血管活性藥物時宜選用中心靜脈置管，并應使用微量注射泵。8.加強臨床觀察：休克是一個嚴重的變化多端的動態過程，要取得最佳治療效果，必須加強臨床護理中的動態觀察。嚴密監測病人的意識狀態、血壓、心率、心律及呼吸等生命體征的動態變化并及時記錄。此外，還需監測尿量、尿比重、酸堿度和血氣等變化，以了解各臟器功能狀態和體內代謝變化情況，以利于早發現、早處理、早糾正。應詳細記錄液體出入量，作為醫師下一步診治的參考。9.注意心理護理：患者受到創傷、疼痛、失血、失液或感染等侵襲，往往表現出煩躁不安，不與醫護人員合作，這時對神志清醒者應給予安慰，盡量保持患者情緒穩定。10.病因護理：各種類型休克應按其不同病因進行護理，例如，細菌性肺炎所致感染性休克，應及時做痰培養和藥敏試驗，并注意抗生素的使用，必要時遵醫囑做血培養。失血性休克要詳細了解并記錄患者的出血量，對于嘔血、黑便者注意其一般狀況、脈率、血壓及腸鳴音等，并對原有疾病進行護理。心源性休克多見于急性心肌梗死，應緊急進行心臟監護，并對患者進行積極的心身護理。二、主要護理問題1.循環血容量減少：與體液或血液流失所引起的低血容量性休克有關。2.心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關。3.組織灌注不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量減少有關。4.氣體交換受損：與心排出量減少導致攜氧量減少有關。5.體溫過高：與細菌感染有關。第三節昏迷病人的急救護理昏迷是嚴重的意識障礙，其主要特征為隨意運動喪失，對外界刺激失去正常反應并出現病理反射活動。它不是一種疾病而是各種疾病共同的結果。意識是機體對自身及外界環境感知并能作出正確反應的狀態。一、急救護理措施1.判斷昏迷程度：目前，通用的格拉斯哥昏迷分級(Glassgowcomascale，GCS)計分法檢查。2.維持呼吸道通暢和足夠的氧合(1)密切監測呼吸頻率、形態的改變。(2)每4小時評估呼吸音的改變，監測是否出現肺不張或肺部感染的體征，如濕音、哮鳴音、發熱等現象。(3)維持呼吸道通暢，必要時氣管插管，根據血氣報告調節氧氣濃度。GCS計分法項目[]反應[]計分睜眼反應[]自動睜眼[]4[]呼喚睜眼[]3[]刺激睜眼[]2[]任何刺激不睜眼[]1語言反應[]對人物、時間、地點方向準確[]5[]不能準確回答以上問題[]4[]胡言亂語、用詞不當[]3[]能發出無法理解的聲音[]2[]無語言能力[]1運動反應[]能按指令動作[]6[]對刺痛能定位[]5[]對刺痛能躲避[]4[]刺痛時肢體屈曲(去皮層強直)[]3[]刺痛時肢體過伸(去大腦強直)[]2[]對刺痛無任何反應[]1注：正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷(4)拍背、吸痰以促進痰液的排出。(5)協助患者采取半坐臥位以利于胸廓的擴張。(6)密切監測呼吸機的使用情況，維持呼吸機的正常功能。3.維持并促進神經功能的改善(1)密切評估并監測意識狀態、瞳孔大小、對光反射、眼球活動等變化；并注意是否出現不安、躁動、頭痛等情況。(2)監測顱壓變化，避免增加顱壓的活動，如彎曲頸部、疼痛刺激等。保護病人，避免意外傷害，使用床擋。減少誘發抽搐的因素，如高熱、缺氧、電解質紊亂等。(3)維持血流動力學穩定及電解質平衡1)密切注意是否出現容量不足的體征，如皮膚、粘膜干燥和尿量減少等。2)建立靜脈通路，遵醫囑給藥，監測是否出現體液不足或過多的體征，并立即通知醫師。3)保留尿管，記錄每小時尿量，以作為體液補充是否足夠的指標。4)準確記錄攝入量和體重，以評估液體補充的情況。5)密切監測電解質的變化，遵醫囑給藥。(4)維持皮膚完整性，避免造成皮膚破損1)每2小時翻身1次，按摩背部。2)當病人出現尿、便失禁時，及時更換床單，以保持床單的清潔。3)密切觀察受壓部位皮膚，對出現發紅或皮膚干燥破裂等情況，增加翻身次數。4)鼻飼或靜脈補充足夠的營養，保證能量供給。5)每天注意對眼睛的護理，遵醫囑滴入人工淚液維持眼睛的濕潤度，并用紗布覆蓋，預防無法眨眼造成過度干燥引起的角膜損傷。(5)維持體溫恒定1)每4小時測量體溫1次，出現異常立即報告醫師。2)體溫過高時，采取物理降溫。3)體溫過低時，采取保溫措施。二、主要護理問題1.低效性呼吸型態：與中樞神經系統功能障礙有關。2.呼吸道清除功能無效：與意識狀態不清無法自行將呼吸道分泌物排出有關。3.腦組織灌流改變：與頭部病變有關。4.潛在危險性體液容量缺少：與無法自行攝取水分有關。5.潛在危險性皮膚完整性受損：與病人無法自行翻身有關。6.體溫恒定失常：與藥物中毒或腦部病變有關。第四節急性中毒病人的急救護理急性中毒是指機體受到毒物的作用，在短時間內發生功能性和器質性改變后出現疾病狀態甚至死亡，是各種毒效作用的綜合表現。最多見的中毒是藥物中毒、有機磷農藥中毒、一氧化碳中毒、動植物性毒物中毒。一、急救護理措施1.迅速清除毒物(1)立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物1)吸入性中毒：將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。2)接觸性中毒：應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。強酸類中毒用弱堿溶液清洗(如2%～5%的碳酸氫鈉溶液、肥皂水等)；強堿類中毒用弱酸溶液清洗(如食醋等)。無條件或不明毒物中毒應立即用大量流動水徹底沖洗，時間在15～30分鐘或更長，不宜用熱水。3)強酸強堿腐蝕眼睛：立即用大量清水或等滲氯化鈉溶液徹底清洗。4)毒蛇咬傷或注射毒物：應在近心端扎止血帶，每隔15～30分鐘放松1分鐘。局部制動、吸引或引流排毒，可用生理鹽水、冷過氧化氫溶液或1∶5000的高錳酸鉀溶液沖洗。(2)洗胃：為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4～6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，既使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。洗胃時應注意：1)置洗胃管時，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預防胃液進入氣管。將涂有石蠟油的胃管由口或鼻腔插入，同時囑患者作吞咽動作，昏迷患者可用開口器撬開口腔，用彎鉗將胃管緩緩送入胃內。洗胃時患者頭偏向一側，防止誤吸。2)胃管插好后，應先抽盡胃內容物并留取少量做毒物鑒定。如無胃內容物抽出，可用注射器注入少量清水或生理鹽水，回抽后的液體也可留作鑒定。3)根據毒物種類選擇洗胃液，毒物不明時可選用生理鹽水或溫開水。4)一般采用電動洗胃機洗胃，每次灌洗液量為300ml左右，不宜過多，防止毒物進入腸道或導致急性胃擴張。小兒可根據年齡決定入量，一般以50～200ml為宜，且不宜使用洗胃機。5)洗胃的原則為快進快出，先出后入，出入量基本相等，反復清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。如出現血性洗出液，應立即停止洗胃，并給予胃粘膜保護劑。6)強酸強堿中毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護劑保護粘膜，減少強酸強堿等毒物的腐蝕作用。2.留取標本做毒物鑒定：留取血、尿、洗胃液等標本，盡早做毒物鑒定，為搶救治療提供準確依據。3.密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。4.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。5.生活護理：急性患者應臥床休息，注意保暖。昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生；吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。6.飲食護理：病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐。急性中毒病人的飲食應為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。7.安全護理：防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。8.心理護理：根據患者的中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要，進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。二、急性有機磷中毒的急救護理措施1.清除毒物：盡快使患者脫離中毒現場，若是接觸毒物中毒，應立即脫去被污染的衣物，肥皂水或清水沖洗污染部位。若是消化道中毒，應催吐，大量清水、碳酸氫鈉或高錳酸鉀洗胃，注意碳酸氫鈉不能用于敵百蟲中毒，高錳酸鉀不能用于硫代硫酸酯類中毒。要重視洗胃，減少毒物的繼續吸收。2.配合醫師采取有效的治療措施：嚴重中毒者可出現多種并發癥，注意維持水、電解質、酸堿平衡，保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸。心衰者可強心、利尿；肺水腫、腦水腫者可限制入液量，必要時給予甘露醇脫水治療。詳細記錄患者的出入液量。3.密切觀察生命體征的變化，尤其要觀察患者神志及瞳孔的改變，以防病情加重。4.記錄24小時出入量，警惕患者出現肺水腫和心衰、腎衰等并發癥。5.使用阿托品及膽堿酯酶復活劑過程中，要注意觀察藥物的毒副作用。阿托品中毒的癥狀包括興奮、躁狂、陣發性強直性抽搐、高熱等。膽堿酯酶復活劑常用解磷定和氯磷定，劑量過大可出現口苦、咽痛、惡心、血壓升高等癥狀。6.做好口腔護理：使用阿托品后，病人唾液分泌減少可有口干，清醒病人可用水漱口濕潤口腔，口唇干裂者涂石蠟油或甘油。7.加強昏迷患者的護理，患者呼吸道分泌物增多，應及時吸痰，勤翻身拍背，防止呼吸道阻塞和墜積性肺炎。三、急性一氧化碳中毒的急救護理措施1.脫離環境：將患者迅速脫離中毒環境，呼吸新鮮空氣，清除口、鼻、咽部分泌物，保持呼吸道通暢。2.糾正缺氧：給予吸氧治療，必要時給予高壓氧治療。高壓氧可迅速糾正缺氧，加速一氧化碳的清除，從而縮短病程，減少并發癥，包括遲發性腦病的發生率。高壓氧治療宜早期應用，有條件者最好在中毒后4小時內治療。輕度中毒可治療5～7次，中度治療10～20次，重度20～30次。3.防止并發癥：患者腦部病變最為突出，防止腦水腫非常重要。可給予20%甘露醇脫水治療，也可用呋塞米利尿、皮質激素減輕腦水腫。注意水電解質平衡及防止肺部感染等并發癥。4.觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，記錄出入量。5.加強昏迷患者的護理，預防墜積性肺炎和褥瘡發生。四、急性強酸、強堿中毒的急救護理措施臨床上常見硫酸、硝酸、鹽酸等強酸中毒；常見氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化銨(氨水)、氫氧化鈣等強堿中毒。1.沖洗創面：對強酸、強堿類中毒的患者，首選清水沖洗，沖洗時間稍長，然后選擇合適的中和劑繼續沖洗。2.密切觀察創面情況，注意有無發展，警惕壞死性深部潰瘍形成。加強創面護理，防止創面感染。3.嚴密觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化。4.加強口腔護理：口服強酸強堿類毒物，口腔粘膜易致糜爛、出血、壞死，應立即用大量清水、中和劑沖洗。已引起口腔粘膜灼傷者，口腔分泌物增多，可用1%～4%過氧化氫擦洗口腔，防止厭氧菌感染，操作時動作要輕柔，盡量避開新鮮創面。急性期宜少漱口，以減少疼痛，避免再出血。5.置胃管時手法應輕柔，防止胃穿孔。6.口服強酸、強堿類患者禁止洗胃，胃內可緩慢注入胃粘膜保護劑，用力不要過大，速度不宜過快，防止造成穿孔。五、急性鎮靜安眠藥物中毒的急救護理措施1.一般緊急處理：清醒者先用口服催吐法，意識不清者應盡快置胃管，溫開水洗胃。2.病情觀察：定時測量生命體征，觀察意識狀態、瞳孔大小、對光反應、角膜反射，若瞳孔散大、血壓下降、呼吸變淺或不規則，常提示病情惡化，應及時報告醫師，采取緊急處理措施。注意記錄出入量。3.吸氧，保持呼吸道通暢。仰臥位時頭偏向一側，或側臥位，防止舌后墜阻塞氣道。嘔吐物或痰液應及時吸出，必要時行氣管插管、機械通氣。4.藥物治療的護理：遵醫囑應用解毒劑，可用美解眠50～100mg靜滴，當患者出現惡心、嘔吐或肌肉震顫等癥狀時必須停止注射該藥。苯二氮卓類藥物中毒的重癥患者可用特異拮抗劑安易醒(氟馬西尼)治療。藥物治療過程中出現意外的興奮反應，可給予地西泮5mg靜注。5.堿化尿液，利尿治療：可用5%碳酸氫鈉80～100ml靜滴，直至尿液pH值達到75～80，也可用乳酸鈉