胸部組2014年8月份病例討論

1精選ppt病例簡述患者：女，62歲，平素體質一般，否認“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史及其接觸史，1月余前進食冷飲后出現咳嗽，干咳為主，無痰，無發熱，無胸痛、胸悶，自予藥物治療，療效差。20天前出現活動后胸悶、氣短，無胸痛、心悸，無雙下肢水腫，15天前至縣人民醫院查血常規：白細胞5.93×109/L，中性粒細胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度增高影。給予“頭孢呋辛針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針”抗感染，咳嗽減輕，仍活動后胸悶。為進一步診治來我院，2精選ppt我院門診平掃示3精選ppt4精選ppt5精選ppt6精選ppt7精選ppt8精選ppt9精選ppt平掃初步診斷1.右肺上葉尖段纖維灶；2.右肺中葉肺門增大，支氣管狹窄，建議增強進一步檢查；3.右肺中葉炎性改變，建議與前片對比及治療后復查；4.縱隔內多發小淋巴結。10精選ppt入院后相關檢查

檢驗項目提示結果單位參考值

白細胞()4.0810^9/L3.5～9.5中性粒細胞數()2.5910^9/L1.8～6.3淋巴細胞數()↓1.0310^9/L1.1～3.2

單核細胞()0.3510^9/L0.1～0.6嗜酸性粒細胞()0.0910^9/L0.02～0.52嗜堿性粒細胞()0.0210^9/L0～0.06中性粒細胞比率()63.50%40～75淋巴細胞比率()25.20%20.0～50.0單核細胞比率()8.60%3～10嗜酸性粒細胞比率()2.20%0.4～8嗜堿性粒細胞比率()0.50%0～1紅細胞()4.2110^12/L3.80～5.10血紅蛋白()121g/L115～150紅細胞壓積()39.4%35～45平均紅細胞體積()93.6fL82～100平均血紅蛋白量()28.7pg27～34平均血紅蛋白濃度()↓307.2g/L316～354紅細胞分布寬度變異系數()13.2%11～14.8紅細胞分布寬度-標準差()43.8fL35～56血小板()12710^9/L125～350平均血小板體積()11.2fL9.4～12.5血小板壓積()↓0.14%0.17～0.35血小板分布寬度()12.5%9～17大型血小板比率()34.1%13～43

c-反應蛋白()1.21mg/L0～1011精選ppt入院后4次抗酸桿菌染色：涂片為查到抗酸桿菌紅細胞沉降率：6mm/h0～20結核抗體陰性～陰性一般細菌涂片未查到真菌12精選ppt檢驗項目提示結果單位參考值甲胎蛋白()3.57ng/ml0～13.6糖類抗原CA125()20.30U/mL0.1～35糖類抗原CA153()5.70U/mL0.1～25糖類抗原CA199()11.60U/mL0.1～39糖類抗原CA72-4()2.82u/ml0～6.9神經元特異性烯醇化酶()15.49ng/ml0～20細胞角蛋白19片段()1.49ng/ml0～3.3癌胚抗原()1.93ng/ml0～813精選ppt增強掃描動脈期14精選ppt動脈期15精選ppt平衡期16精選ppt平衡期17精選ppt18精選ppt19精選ppt20精選ppt21精選ppt增強掃描后影像診斷增強所見：右肺門增大，右肺門區可見不規則軟組織影，其包繞右肺下葉、中葉支氣管，病變呈延遲強化；右肺中葉外側段支氣管起始部腔內可見結節影，并見強化，右肺中葉外側段可見斑片實變，余肺野未見異常密度影，余氣管及三級以內支氣管未見明顯狹窄；右肺門、縱隔及右側肺靜脈入左房處后方可見腫大淋巴結，22精選ppt增強后結論1.右肺門區病變，其增強后不除外中心型肺癌可能，建議纖支鏡+活檢進一步檢查；2.右肺中葉阻塞性改變；3.右肺門、縱隔及右側肺靜脈入左房處后方腫大淋巴結。23精選ppt討論病變的可能；主要病變局限性右肺中葉，右肺中葉局部炎性改變并條狀肺實變，病變無明顯特征；中葉支氣管內可疑小結節，增強CT值無法測量；小細胞肺癌早期的淋巴結轉移？24精選ppt7.11號支氣管鏡活檢病理示：支氣管粘膜慢性炎，其內可見多量壞死，部分組織擠壓變性，疑小細胞癌，已予免疫標記，待結果回示。支氣管鏡刷檢未見真菌及結核。7.14號支氣管鏡活檢免疫組化結果示：右肺肉芽腫性炎炎癥伴壞死，考慮結核，建議查TB-DNA（患者至鄭州市六院查PPD試驗強陽性。TB-SPOT試驗陽性。）25精選ppt7月14日復查支氣管鏡檢查示右中葉支氣管鏡粘膜水腫、炎癥較前有所減輕，并取活檢。病理結果回示：肉芽腫性炎，建議除外結核。刷片及灌洗液抗酸均陰性。患者支氣管鏡活檢病理一次提示肺癌，兩次提示肉芽腫性炎，考慮結核可能。患者PPD試驗強陽性、TB-SPOT試驗陽性，均提示肺結核可能性大。但患者無發熱、盜汗等結核中毒癥狀，血沉值正常，多次抗酸染色均陰性，不符合典型肺結核表現。影像學病變僅見中葉，支氣管腔內見結節，遠端阻塞性改變，肺門多發腫大淋巴結，懷疑肺癌。目前臨床表現、影像學及病理診斷存在不一致的情況。省內病理專家會診病理切片。患者支氣管鏡粘膜活檢病理切片送至鄭大一附院行疑難病理會診結果示：右肺中葉肉芽腫性炎伴壞死，考慮結核，抗酸陽性。26精選ppt支氣管內膜結核結核累及支氣管形成支氣管內膜結核，根據文獻報道約占肺結核的6.8%。來源于結核桿菌經支氣管周圍淋巴管播散、痰液結核菌直徑侵犯、結核性淋巴管炎破潰的侵犯。結核病灶發生著支氣管粘膜和粘膜下層。早期粘膜充血，繼之粘膜下出現淋巴細胞浸潤及結核結節。然后發生干酪、壞死、液化，粘膜潰瘍及肉芽腫形成。病變可向腔內生長，產生支氣管狹窄、梗阻。27精選ppt同時，支氣管纖維增生，彈力破壞，加重支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫或者肺不張。較輕的支氣管內膜結合由于結合僅僅局限于支氣管內膜粘膜層，雖然臨床癥狀明顯，痰結合菌可為陰性，甚至支氣管鏡已經發現病變，并經過病理證實，但常規CT無異常發現，高分辨發現氣體潴留，可見提示氣管狹窄，但不夠可靠，增強掃描可有強化。