病歷書寫規范標準課件病案科醫務科修訂版周一例會院內培訓PPT課件

新版病歷書寫規范培訓病歷相關管理規定1994年衛生部頒布《醫療機構管理條例實施細則》2002年衛生部頒布《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》2010年衛生部頒布《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》2021年1月日開始使用的《山東省病歷書寫與管理基本規范（2020年版）》

新版病歷書寫規范培訓住院病歷新增內容1、新增了大型醫療器械相關記錄要求及條形碼粘貼（信息記錄）單，2、在上級醫師查房記錄書寫要求及格式中定義了上級醫師的范圍，3、將原來疑難病例討論記錄書寫要求及格式修改為疑難病例討論結論記錄書寫要求及格式，就將原死亡病例討論記錄書寫要求及格式修改為死亡病例討論結論記錄書寫要求及格式，4、簡化了轉科記錄中的轉入記錄的書寫格式、書寫內容，5、會診記錄中增加了急會診醫師到達時間及多學科會診記錄的格式示例，6、將原術前小結、術前討論記錄兩節合并一節，即術前小結及書前討論結論記錄書寫要求及格式。

新版病歷書寫規范培訓7、將出院記錄、24小時內出院記錄完成時間，由患者出院后24小時內完成修改為患者出院離開病房前完成，8、住院病歷病案首頁規范進行多項內容的增加與修改，增加了是否日間手術、有創呼吸機使用時間、重癥病房類型、進出時間、合計時間等項目。9、醫囑單上的執行時間、護士簽名明確為護士處理醫囑時間、處理醫囑的護士簽名，10、知情同意書進行了多項修改。住院病歷新增內容

新版病歷書寫規范培訓入院記錄是指患者入院后由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析，書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當與患者入院后24小時內完成。24小時內入出院記錄，應當在患者出院離開病房前完成；死亡記錄應當與患者死亡后24小時內完成，供史者非患者本人者應注明與患者的關系。

新版病歷書寫規范培訓主訴要簡明精練，一般20個字左右，一般用癥狀名詞，原則上不用診斷名詞或者輔助檢查結果代替，但一些特殊情況下疾病已明確診斷，住院的目的是為了進行某項特殊操作，如化療，放療等，可用病名為主訴，如：白血病一年入院第4次化療。一些無癥狀的臨床實驗室、醫學影像檢查，異常結果也可作為主訴直接描述，如查體發現血糖升高一個月，癥狀一般不超過三個，應當按照發生的時間先后順序分別列出，時間記錄至最小單位。

新版病歷書寫規范培訓主訴要規范嚴謹盡量用醫學術語，如病人自述吃東西發噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難1月”，病人患急性細菌性痢疾，自述下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解，主訴選用“腹痛、腹瀉、里急后重感2小時”。

新版病歷書寫規范培訓主訴因兩種不同疾病的癥狀就診時分段書寫，不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余的疾病的癥狀和病史放在過去史，如果病人同時有兩種疾病，都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫，如：病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作，高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩句寫：“高熱、咳嗽三天。發作性心前區疼痛四年，加重三天。”

新版病歷書寫規范培訓主訴要和現病史一致主訴描寫的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史是一致的。在病歷檢查中經常看到主訴與現病史的部分內容不一致，如一肺癌病人半年前已確診，近兩月出現咳痰帶血，主訴寫“咳嗽、咳痰帶血2月”，現病史寫“半年前……”。主訴的時間和現病史不一致。

新版病歷書寫規范培訓現病史現病史是指患者本次疾病的發生演變診療等方面的詳細情況，應當按照時間先后順序書寫，現病史是住院病歷書寫的重點內容應結合問診內容，經整理分析后圍繞主訴進行描述，書寫應注意層次清晰，盡可能地反映疾病的發展和演變情況。

新版病歷書寫規范培訓現病史內容包括發病情況，主要癥狀特點以及發生發展變化的情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及其結果，睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史中另起一段進行記錄或記錄于既往病史中。

新版病歷書寫規范培訓既往史既往史是指患者過去的健康與疾病情況內容，包括一般健康狀況，疾病史，傳染病史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，食物與藥物過敏史等。書寫既往史時應注意：與本次疾病無緊密關系且不需要治療的疾病情況，應記錄在既往史中。仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄或記錄于既往史中。

新版病歷書寫規范培訓患有高血壓3年長期規律服用絡活喜，5mg，1/日，血壓控制良好；2型糖尿病3年，長期口服拜糖平，50mg，3/日，血糖控制良好。否認“肝炎、結核”等傳染病及傳染病接觸史。否認藥物及食物過敏史，否認重大外傷及手術史，否認輸血史。點評：對既往病史記錄較為詳盡。雖有高血壓、糖尿病病史，但控制良好，住院期間無需特殊處理，有利于手術評估。既往史--舉例（乳腺癌）

新版病歷書寫規范培訓個人史：久居北京，無疫區居住史，不吸煙，不飲酒，無特殊不良愛好婚育史：25歲結婚，27歲生育，育有1子，孕1產1，未哺乳，其子及丈夫體健月經史：11歲6-7天/28

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30天,

2012年9月17日點評：月經初潮年齡過小（小于12歲），未哺乳均被公認為乳腺癌的易患因素，能抓住重點，寫出易患因素既往史--舉例

新版病歷書寫規范培訓手術外傷史、過敏史對患者提供的診斷手術名稱、過敏藥物需要加引號。手術外傷史應寫明因何種疾病做何種手術，手術日期、手術結果、外傷史、日期、部位、程度、診療及結果。食物或藥物過敏史，應寫明過敏原因、名稱、發生時間、程度等。

新版病歷書寫規范培訓家族史、輔助檢查家族史：1、父母兄弟姐妹及子女的健康狀況、有無與患者類似疾病，如已死亡應記錄死亡原因及死亡時的年齡，2、家族中有無結核，肝炎，性病等傳染性疾病，3、有無家族遺傳性疾病，如血友病、白化病等。輔助檢查：其他醫療機構所做檢查應當寫明該機構名稱，不必再寫編號或檢查號。外院的檢查或者報告單，作為診斷依據的必須復印后放入病歷中。

新版病歷書寫規范培訓體格檢查6、家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況。病故者應寫明年齡、死亡原因及死亡年限父母、兄弟、姐妹及子女健康狀況，有無家族遺傳傾向的疾病，如家族中有腫瘤、高血壓病、心腦血管病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等應詳細詢問記錄。有無與患者類似疾病，有無傳染性疾病，也應記錄。不允許只寫“無特殊記載”

新版病歷書寫規范培訓體格檢查應全面查體，不能遺漏某些陽性體征。肛門直腸外生殖器，視病情需要做相應的檢查并記錄，主訴相關的體格檢查項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體格檢查項目應充分記錄，體格檢查中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述，如不可在體格檢查中書寫“胸骨后進食時疼痛明顯”等。記錄要準確，用詞不能模棱兩可，如不可描述“心濁音界擴大不明顯、肝脾觸及不滿意”等。

新版病歷書寫規范培訓再次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次在同一醫療機構住院診療時書寫的記錄，在患者入院后24小時內有經治醫師完成。要求及內容基本同入院記錄。既往史、個人史、婚育史、月經生育史、家族史可以省略只補充新出現的情況，但需注明“參閱前病歷”，如因新發生疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。

新版病歷書寫規范培訓既往史中的外傷手術史既往史是對患者所有的外傷、手術史的回顧，現病史中“因外傷骨折手術”與既往史“無外傷、手術史”，前后矛盾。如果在現病史中記錄了外傷、手術史，既往史中的外傷、手術史項目必須填寫有外傷史、有手術史，在既往史中可以不重復記錄現病史中出現的手術名稱。

新版病歷書寫規范培訓入院記錄注意事項不少投訴都是因為既往史套用模板，記錄了患者本來沒有的高血壓或糖尿病，重大疾病保險保險公司拒付。管床醫師有義務檢查患者的基本信息，并及時修改。入院記錄打印后一定要認真審核患者基本信息，并請患者詳細閱讀后簽字確認。尤其是既往史，一定要讓患者詳細閱讀并確認。

新版病歷書寫規范培訓出院記錄一、入院情況記錄患者主要癥狀特點、伴隨癥狀、主要體征、檢查結果等與診斷相關的陽性或陰性資料。二、診療經過為此次診療情況的總結，包括：1、住院期間的病情變化，2、檢查治療經過：實施手術和或操作的日期、名稱及麻醉方式、是否送病理檢查、主要用藥名稱及用量、有意義的輔助檢查結果，診療過程中出現的并發癥或不良反應等。

新版病歷書寫規范培訓出院記錄三、出院情況：出院時患者存在的主要癥狀、陽性體征，手術切口情況，是否留置引流管、患者去向等。四、出院醫囑包括出院注意事項、出院帶藥、預約復診日期、隨診計劃等應注意事項，注意事項應具體明確。出院帶藥應寫明藥物名稱、用法用量、療程、隨訪計劃，患者入院超過8小時出院者需在患者入院后8小時內完成首次病程記錄，若患者住院前經評估能在24小時內出院，則不用書寫首次病程記錄如日間手術等。

新版病歷書寫規范培訓出院記錄不要讓患者在出院當天蓋章病歷書寫規范要求出院記錄在患者出院離開病區時交給患者，但是因檢查檢驗報告單未回，出院記錄可能會修改，請醫生建議患者7個工作日后復印病歷，并告知患者這份出院記錄只是作為病情簡介和出院指導用，不能用于報銷。目前很多醫院執行的都是出院記錄為出院病歷的一部分，必須7個工作日后才能和出院病歷一樣復印蓋章。如果醫生同意患者的出院記錄在出院當天蓋章作為報銷用，必須請科主任簽名，并在右上角注明“僅供XX保險報銷用”，否則視為患者自行要求，病案科拒絕蓋章。否則可能出現患者蓋章的出院記錄和最終歸檔病歷的出院記錄不一致情況。

新版病歷書寫規范培訓指標二十五、不合理復制病歷發生率定義：單位時間內，出現不合理復制病歷內容的出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。說明：不合理復制病歷內容是指首次病程記錄病例特點與入院記錄、現病史完全相同；擬診討論部分重復病例特點；2次以上病程記錄完全相同；同科同種疾病擬診討論內容完全相同。

新版病歷書寫規范培訓查房病程記錄查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此，上級醫師查房記錄應體現上級醫師及醫院的醫療水平，下級醫師應如實詳細的記錄上級醫師的查房情況，盡量避免上級醫師同意診斷治療等無實質內容的記錄，上級醫師應及時修改、審閱下級醫師書寫的查房記錄并簽字，上級醫師查房直接關系到患者整個住院診療的過程，查房醫師應當認真詳細的詢問病史，既全面又重點的進行查體，應對診斷、診斷依據、鑒別診斷進行分析討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫囑，不能雷同于首次病程記錄。

新版病歷書寫規范培訓三級醫師查房制度醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度，患者住院期間有三個不同級別醫師以查房的形式實施患者病情評估，制定和調整診療方案，觀察診療效果。上級醫師指三個級別中的中間級別及以上的醫師，包括但不限于主治醫師、副主任醫師和主任醫師。對危重疑難病例必須有科主任或三個級別中最高級別醫師及時查房并記錄，內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析及診療意見，查房內容除要求解決醫療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫學的新進展。

新版病歷書寫規范培訓術前討論結論是指患者手術實施前，醫師對實施手術的手術指征、手術方式、術前準備、手術風險、注意事項等討論后確定的結論的記錄。除以緊急搶救生命為目的的急診手術外所有住院患者手術必須書寫術前小結及術前討論結論記錄。手術指征要列出進行手術的理由，不能簡單的把疾病名稱作為手術指征，術前準備主要記錄特殊的術前準備情況，如某些專科的手術區局部準備及要求擬備血及備血品種數量，擬使用抗菌藥物及用藥時機，擬使用的特殊器械、植入物等。是否簽訂手術快速冰凍等知情通知書，重大手術，疑難手術新開展的手術，請外院醫師會診的手術是否符合醫療機構及相關管理要求等。

新版病歷書寫規范培訓注意事項包括術中注意事項及術后注意事項，如：記錄術后生命體征，各種引流管的觀察及關注事項，可能出現的并發癥的觀察和處理方法等，新開展手術，高齡患者手術，高風險手術，毀損性手術，非計劃二次手術，可能存在或者已存在醫患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術等，應當納入全科討論范圍。全科討論應當有科主任或其授權的副主任主持。

新版病歷書寫規范培訓有創診療操作記錄內容包括操作名稱，操作時間，操作步驟結果及患者的一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名，有創操作記錄應當在操作完成后及時書寫，不得超過24小時，可另立單頁，也可在病程記錄中記錄。診療操作中使用的醫療器械的條形碼，在操作完成后由操作者即刻粘貼于條形碼粘貼（信息記錄）單上，若使用大型醫療器械需記錄所使用的大型醫療器械的名稱、關鍵性技術參數等信息以及使用質量安全密切相關的必要信息。

新版病歷書寫規范培訓123填寫者具有執業資質的

手

術醫師、麻醉醫師

和手術室護士填寫時限麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前注意事項不得提前或延后填寫表格；手術過程更換手術醫師、麻醉醫師或手術室護士時，應據實簽字手術安全核查表

新版病歷書寫規范培訓若使用大型醫療器械，需記錄所使用的大型醫療器械的名稱、關鍵性技術參數等信息以及與使用質量安全密切相關的必要信息詳見本章第十八節P125手術記錄

新版病歷書寫規范培訓術后首程

新版病歷書寫規范培訓對住院時間超過30天的患者管理與評價制度患者在本科室住院時間超過30天以上，醫師及時完成階段小結，科室應作為大查房重點，對其長時間住院的原因進行分析，明確目前診斷、是否存在診治疑難問題及過度診療現象、下一步診治計劃及干預措施，記錄在病程中由科主任或醫療組長簽字。

新版病歷書寫規范培訓01依據《醫療器械監督管理條例》(中華人民共和國國務院令第650號)《醫療器械臨床使用安全管理規范（試行）》等如何粘貼？

?術中由護士即刻粘貼，患者離開手術室前與手術醫師共同核對、確認，并在“手術安全核查表”簽名有創診療操作在操作完成后由操作者即刻粘貼大型醫療器械相關記錄要求及條形碼粘貼（信息記錄）單

新版病歷書寫規范培訓

因“胸痛14小時余”入院，患者于2018-08-0706:00突發意識喪失，呼之不應，壓眶反應（-），雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，光失。心率降至40次/分左右，給予持續胸外心臟按壓，腎上腺素注射液1mg，06:03患者心率降至30次/分左右，給予腎上腺素注射液1mg，心電圖示：室顫，06:05給予電除顫150J一次，06：06心率50次/分左右，06:08心率130次/分左右，恢復為竇性心率。復查血氣分析，給予碳酸氫鈉注射液150ml靜滴，接無創呼吸機輔助呼吸，患者仍病情危重，血壓低，持續予多巴胺泵入，于09:55心率迅速降至30次/分，立即予胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，并氣管插管呼吸機輔助通氣，電除顫150J1次，無好轉，未恢復自主心跳。（無與患者家屬溝通）搶救記錄不規范

新版病歷書寫規范培訓搶救記錄中存在的不規范問題1、死亡時間醫生記錄與護士不一致。2、搶救失敗，患者死亡未記錄確定患者死亡的依據（如呼吸、心跳停止，心電圖持續直線）。心電圖未注明姓名、日期、時間。3、無家屬意見。4、只記錄搶救藥物名稱未注明藥物使用劑量及使用方法。

新版病歷書寫規范培訓搶救記錄規范搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務、患者親屬是否在場以及記錄他們對搶救工作的意愿、態度和要求。如：患者家屬表示理解，對死因及整個搶救過程無異議，于17:40宣布患者臨床死亡。搶救時患者家屬在場。

新版病歷書寫規范培訓搶救記錄搶救記錄由參加搶救的執業醫師書寫，組織搶救的醫師審核并簽字。患者死亡后，如果患方對死因有異議或者不能確定死因的，醫務人員應當在患者死亡后立即告知患者近親屬是否在48小時內或者冷凍條件下7日內進行尸體病理解剖，以明確患者的具體死亡原因，死者親屬同意或者不同意尸體解剖，均應簽署尸檢告知書。死者近親屬拒絕簽字的視為死者近親屬不同意進行尸檢，主持或參加搶救的醫務人員應在搶救記錄上對上述過程如實明確記錄。

新版病歷書寫規范培訓死亡記錄死亡原因：記錄導致患者死亡的疾病。死亡診斷：患者住院期間診斷治療的所有疾病。

新版病歷書寫規范培訓是為了全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的結論性記錄。死亡病例討論原則上應當在患者死亡后一周內完成，尸檢病例需再尸檢報告出具后1周內再次討論。死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。科室在死亡病例討論記錄本記錄具體的討論情況，并將死亡病例討論結論記入病歷。死亡病例討論記錄要求

新版病歷書寫規范培訓1、規范的死亡討論應當注明：此患者診斷明確得當，治療充分，搶救及時合理，無處理不當，屬正常死亡。治療過程中已多次和患者家屬溝通，并告知病情及預后，家屬對診治無異議。2、規范的死亡診斷及死亡原因：如：肺癌患者因肺炎死亡，死亡診斷：應當為患者死亡的根本原因如肺部惡性腫瘤，死亡原因：應當為患者死亡的直接原因如肺炎。規范的死亡病例討論

新版病歷書寫規范培訓授權委托書的患者簽字一定不能讓家屬代簽授權委托書的患者簽字一定不能讓家屬代簽，患者不會簽名可以按手印。因為不是患者的本人簽名或者手印，代表患者本人未同意委托授權，會導致所有的代理人簽字的知情同意書無效，安全隱患太大！不要為了替患者或者家屬省事，放棄原則，等到有糾紛的時候患者不會體諒你！我們一眼能看出來筆跡為同一人，患者更能看出來不是他本人的簽名。筆跡鑒定專家更能看出來！

新版病歷書寫規范培訓意定監護人意定監護人意見優先于法定監護人，意定監護是區別于法定監護的一種制度，是指成年人在自己清醒的時候，選擇一個自己最信任的人，可以是親屬，也可以不是親屬，書面指定被委托者作為自己失能后的監護人，照顧自己的生活，處置自己的財產、權利等。

新版病歷書寫規范培訓知情“不同意”的處理如出現患者或其近親屬不配合醫務人員進行符合診療規范的診療等情況時，醫務人員應在病歷中及時、完整、準確記錄（病程記錄中具體描述患方如何不配合以及我們醫生做了哪些合理的診療義務），并要求患方簽署拒絕檢查/治療告知書，書面告知患方不配合檢查/治療可能帶來的醫療風險。若患方拒絕簽署，（