內科病例討論XX省三甲人民醫院部門：血液內科舉辦人：某某某內科病例討論XX省三甲人民醫院部門：血液內科舉辦人病史介紹01輔助檢查02治療護理03討論總結04目錄病史介紹01輔助檢查02治療護理03討論總結04目病史介紹01病史介紹01病史介紹患者，男，23歲因“反復發熱、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反復高熱，最高體溫39.5℃，無時間規律，伴寒戰，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復發熱精神、食欲差，大小便正常，體重下降10余斤門診以“發熱原因待查”收入院病史乙肝病毒標志物“小三陽”史，無肝功能異常否認藥物、食物過敏史07年因車禍致左側頭部受傷行手術縫合07年輸血一次既往史病史介紹患者，男，23歲病史乙肝病毒標志物“小三陽”史，輔助檢查02輔助檢查02T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg貧血貌，皮膚黏膜無黃染及瘀點瘀班淺表淋巴結未捫及腫大，胸骨無壓叩痛心肺無異常全腹無壓痛反跳痛，肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表面光整，質地中等，無壓痛，腹水征（-）輔助檢查體格檢查T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmH門診檢查資料HB90g/LWBC1.1×109/LPLT83×109/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；腹腔未見積液雙肺未見明顯實質性病變，心膈正常（X線圖）骨髓增生極度活躍，紅系29%，粒系57.5％，巨核細胞36個/片，成熟障礙。造血組織增生極度活躍(病理切片)輔助檢查血常規胸片腹部彩超骨髓病理骨髓細胞學門診檢查資料HB90g/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增時間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后檢查—血項時間HBPLTWBCLN1-2663681.454.529.電解質肝功能腎功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17

GGT54

AKP156↑總蛋白68.5白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑總膽紅素13.0結合膽紅素10.1↑總膽汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后檢查—生化電解質肝功能腎功能凝血功能K+3.76AL乙肝標志其它傳染病免疫學肝纖三項HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清層粘連蛋白148.68ng/ml↑Ⅲ型膠原蛋白280.35ng/ml↑

透明質酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科會診：雙角膜透明，未見K-F環入院后檢查乙肝標志其它免疫學肝纖三項HbsAg+HIV-Ab入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實質內見扇形低密度灶，境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結。（CT圖片）意見：脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片雙肺未見明顯實質性病變，心膈正常心電圖竇性心律，正常心電圖（圖）入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實質內見扇形低密度灶，治療護理03治療護理03抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復樂支持治療：紅細胞、血漿升白細胞：G-CSF

——治療2周仍反復發熱，體溫波動于36℃～38℃，有時達39℃

2009－2－6血象：

HB128g/L，RBC4.48×1012/L

WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑

PLT36×109/L↓治療護理入院后治療治療2周后體溫、血象抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復樂仍反復發熱電解質肝功能腎功能K+4.03Na+

138.3CL－

99.9Ca2+

2.10ALT15總蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151總膽紅素16.2結合膽紅素10.1總膽汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.041、患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？治療二周后生化討論問題電解質肝功能腎功能K+4.03ALT2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周圍曲張血管縫扎術。術后體溫迅速下降，(第二天體溫37.4℃，隨后均在36℃～37℃之間)后續治療全院會診決定手術治療脾病檢，明確診斷提升血細胞處理胃底曲張血管2009－2－6后續治療全院會診決定手術治療脾病檢，明確診脾臟體積30*25*9cm，重4350g。紅髓區明顯擴大，淤血伴明顯髓外造血及梗死，以及明顯紅細胞吞噬現象。部分區域見一些淋巴樣細胞成分分布。脾門淋巴結一枚反應性增生。脾臟病理電解質：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23

肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261

總蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4

總膽紅素17.2，結合膽紅素10.7，總膽汁酸3.4葡萄糖：4.48

腎功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53病理檢查術后生化脾臟體積30*25*9cm，重4350g。脾臟病理電解質時間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，

入院后檢查—血象時間HBPLTWBCLN1-2663681.454.529討論問題脾切除后嗜酸性粒細胞增多原因？目前診斷如何考慮？討論問題脾切除后嗜酸性粒細胞增多原因？目前診斷如何考2009－2－23四川大學華西醫院病理診斷：（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細胞淋巴瘤，侵襲性免疫表型檢測：CD3(＋)，CD7(＋)，CD56(部分＋)，CD4(－)，CD8(－)，CD20(－)，granzymeB(－)、TIA-1(＋)，EBER-ISH(－)PCR檢測：檢出TCR基因克隆性重排術后患者體溫逐漸正常，體重增加，一般情況明顯好轉。治療護理病理檢查病情變化2009－2－23四川大學華西醫院病理診斷：術后患者體溫HB114g/L，PLT460×109/L

WBC5.1×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％HB131g/L，PLT300×109/L

WBC6.2×109/LL34％，M6％，N47％，E6％，異淋4％血象演變2009－3－3血象2009－3－24血象HB114g/L，PLT460×109/LHB1骨髓增生活躍瘤細胞1.5％2009-3-27骨髓象骨髓細胞學造血組織增生活躍淋巴瘤細胞散在分布骨髓病理學骨髓增生活躍2009-3-27骨髓象骨髓細胞學造血組織增生診斷與治療治療護理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細胞性）IV期B組聯合化療改良ECHOP方案。診斷與治療治療護理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細胞性）IV期第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑

總膽紅素14.7，結合膽紅素5.7乙肝標志：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，余均陰性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓細胞：骨髓增生活躍，瘤細胞1.5％。骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細胞散在分布治療護理第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑診斷：1、NHL（T細胞性）IV期B組

2、慢性乙型肝炎下一步如何治療？在抗病毒治療的基礎上進行了聯合化療化療后一月出現肝功能惡化，予以抗病毒、護肝、支持治療后好轉。未再化療治療護理討論問題隨訪診斷：1、NHL（T細胞性）IV期B組在抗病毒治療討論總結04討論總結04討論總結

總結一總結二總結三肝脾T細胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨特類型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次報道。HSTL多見于年輕人，常表現為長期發熱，肝脾不同程度大，體重下降，貧血；但淋巴結往往不受累，外周血為全血細胞減少。侵襲性病程。病理學上有其獨特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現為竇內侵犯。脾主要病變在紅髓，表現為索區及竇內侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實性團樣結構。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內侵犯常常更為明顯，具有特異性，亦有報道僅表現為匯管區的侵犯。討論總結總結一總結二總結三肝脾T細胞淋巴瘤（HSTL）討論總結總結四免疫表型多為CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ或αβ(+)，常表達NK相關抗原CD16、CD56。多表達細胞毒性顆粒蛋白TIA-1。大部分CD4、CD5、CD8(-)，粒酶B、穿孔素常為(-)。提示瘤細胞起源于不成熟外周γδ(少數為αβ