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文檔簡介

醫患糾紛調解申請表背景由于醫患信任危機日益嚴重，醫患糾紛愈發頻繁，為了更好地化解糾紛，保障醫療服務質量和安全，法律上已經規定必須經過調解后才能訴訟，因此，醫患糾紛調解已經成為了現代醫療服務的重要部分之一。在這個背景下，制定一份規范的醫患糾紛調解申請表是非常必要的。申請人基本信息姓名：性別：出生日期：聯系電話：職業：家庭住址：郵編：糾紛情況概述糾紛發生的時間：年/月/日醫院名稱：科室：患者姓名：患者性別：患者年齡：疾病診斷：治療方案：醫療糾紛概述：大致經過：糾紛詳情：調解要求調解請求：簽字：（必須為申請人本人簽字）知情聲明申請人本人已經對填寫的上述情況進行了真實、準確的陳述和披露；申請人知道并同意該醫患糾紛將由同意調解書（調解協議）來終結，并知道和了解受調解書的約束性；申請人同意那些在調解過程中需要向第三人披露信息的權利。聯系方式調解委員會聯系方式：地址：電話：郵編：傳真：電子郵箱：法律援助聯系方式：地址：電話：郵編：傳真：電子郵箱：其他聲明申請人確認愿意全程參與糾紛調解過程；申請人確認了解醫患糾紛調解的基本規定；申請人確認對申請表的內容進行認真閱讀、了解，并主動簽字。結語醫患糾紛調解申請表是化解醫患糾紛的一個重要步驟，制定符合規范的申請表，不僅有利于化解醫患糾紛，也

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