郎格罕細胞組織細胞增生癥郎格罕細胞組織細胞增生癥【概述】兒童時期組織細胞增生（chilchoodhistiocytosis）是一組以單核-巨噬細胞增生為共同特點的疾病。由于此類疾病的病因與發病機理尚不十分清楚，因而分類比較困難。【概述】兒童時期組織細胞增生（chilchoodhisti近年來國際組織細胞協會（HistiocyteSociety）解決了分類和診斷問題，將此類疾病分為三大類，即Ⅰ類郎格罕細胞組織細胞增生癥；Ⅱ類家族性嗜血性淋巴組織細胞增生癥和感染合并嗜血細胞綜合征；Ⅲ類惡性組織細胞病和急性單核細胞白血病。對此類疾病不能僅靠臨床癥狀和一般實驗室檢查，必須作病灶部位的活組織檢查方可作出確切的診斷。近年來國際組織細胞協會（HistiocyteSociety）郎格罕細胞組織細胞增生癥(LCH)郎格罕細胞組織細胞增生（Langerhanscellhistiocytosis，LCH）以前曾命名為組織細胞增生癥x（Histiocytosisx，Hx）多認為是一組反應性增殖性疾病。近年來由于分子生物學、免疫組織化學以及超微結構技術的進展，已將本癥的研究工作引向深入，逐漸在分型、診斷、治療和對預后的評估等方面取得了新的進展。郎格罕細胞組織細胞增生癥(LCH)郎格罕細胞組織細胞增生（L本癥是以Langerhans細胞（LC）異常增生為特點。既往根據臨床癥狀將本癥分為三種類型，即骨嗜酸肉芽腫，韓薛柯氏綜合征和勒雪綜合征。骨嗜酸肉芽腫在成人發病多侵犯長骨，而在兒童則多見于顱骨、脊柱、肋骨和骨盆骨，病灶可為單一性或多發性。韓薛柯綜合征多見于幼兒和學齡前兒童，以膜性骨的溶骨性改變、突眼和尿崩為常見癥狀，一般無生命危險，但多呈慢性或病灶進展；勒雪氏病多發生在嬰幼兒時期，病情重，以內臟和皮膚、肺和骨骼等多臟器浸潤為主，病情進展，病死率較高。本癥是以Langerhans細胞（LC）異常增生為特點。既往由于本癥的臨床形式表現復雜，預后差別很大，一些病理學家提出是否有一種以上的LCH存在和是否局限形式為"良性"而彌漫性形式為"惡性"等新的研究課題。由于本癥的臨床形式表現復雜，預后差別很大，一些病理學家提出是【病因及發病機制】病因尚不明確，近年來多認為本癥是一種免疫性疾病。自從Basset等首次在本癥患者的病變組織中發現Birbeck顆粒，并經多種免疫組織化學方法檢查，進一步證實了此種細胞的特異性非常接近正常的LC，由此確立了本癥是由于LC異常增生的結果。LC是單核-巨噬細胞系統中的表皮樹狀突細胞，雖然它的吞噬功能較弱，但在免疫傳入系統中起重要作用。它具有T細胞抗原表達和誘發延遲性超敏反應的作用，可分泌具有生物活性的細胞因子，如白細胞介素I（IL-1）和PGE2等，促使破骨細胞功能亢進而發生溶骨現象，造成典型的骨損害癥狀。【病因及發病機制】病因尚不明確，近年來多認為本癥是一種免疫于病變的早期即呈增生性肉芽腫樣病變，可見胞漿呈均勻粉色，核彎曲如咖啡豆樣，核仁明顯的LC，細胞直徑約13μ。電鏡下在胞漿內可見如網球拍狀或棒狀的Birbeck顆粒。組織化學染色S-100蛋白呈陽性，并與花生凝集素和OKT6（CD1a）單克降抗體發生反應。曾推論Birbeck顆粒可能是一種病毒顆粒，但尚未被證實。總之，目前皆認為本癥是一種非腫瘤性的LC細胞增生，此種增生可能由于內源或外源性刺激導致免疫調節功能紊亂。于病變的早期即呈增生性肉芽腫樣病變，可見胞漿呈均勻粉色，核彎郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件Osband等發現病人有T淋巴細胞組織胺H2受體缺乏，此后又有報道T抑制細胞減低。診斷時T輔助與T抑制細胞的比例（CD4/CD8）升高；但亦有報道CD4降低，CD4/CD8在診斷時降低，隨著病情好轉而升高。提示本癥的免疫學紊亂復雜，有待進一步深入研究。Osband等發現病人有T淋巴細胞組織胺H2受體缺乏，此后又病理所見除病灶部位可見LC外，尚有嗜酸細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等不同程度的增生。病程進展后，可呈黃色瘤樣或纖維化，并可見局灶性壞死、出血，并可見含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。在同一器官中同時出現增生、纖維化或壞死等不同階段的病灶。全身各器官皆可受累，但以肺、肝、脾、淋巴結、骨骼、皮膚、胸腺、小腸、垂體、腦膜等富有組織細胞的器官最易受累。病變可以只限于單個器官，也可侵犯多處器官。可呈孤立的病灶或彌漫增生。病理所見除病灶部位可見LC外，尚有嗜酸細胞、巨噬細胞和淋巴細【臨床表現】發病年齡以嬰幼兒時期為多見。男性發病明顯多于女性。男女之比約為1.5～2∶1。臨床癥狀由受累器官多少和部位的不同差異很大。目前，除腎臟、膀胱、腎上腺和性腺尚無受累的報道，其他器官皆可受累。發病年齡越小，受累器官較多而病情越重，隨年齡增長而病變越局限，癥狀也越輕。起病可急驟亦可緩慢。【臨床表現】發病年齡以嬰幼兒時期為多見。男性發病明顯多于女骨骼是最常見的侵犯部位，可出現在病程開始或在病程進展中。任何骨骼皆可受累，但以扁平骨受累較多見，主要為顱骨破壞，其他如頜骨、乳突、長骨近端、肋骨和脊椎等。可為單一或多發性骨損害，顱骨病變開始為頭皮表面隆起，硬而有輕度壓痛，當病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟，觸之有波動感，多可觸到顱骨邊緣。骨骼是最常見的侵犯部位，可出現在病程開始或在病程進展中。任何郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件眶骨破壞多為單側，可致眼球突出或眼瞼下垂。下頜骨破壞導致齒槽腫脹，牙齒脫落。發生在6個月以內的嬰兒可有早出牙早落牙現象。嚴重的骨損害發生在脊柱可導致壓縮性骨折。眶骨破壞多為單側，可致眼球突出或眼瞼下垂。下頜骨破壞導致齒槽皮疹亦為常見癥狀，約50％的病人于起病早期出現。主要分布于軀干、頭皮和耳后，也可見于會陰部。起病時為淡紅色斑丘疹、直徑2～3mm，繼而呈出血性，或濕疹樣、皮脂溢出樣等；以后皮疹表面結痂、脫屑，觸摸時有刺樣感覺，脫痂后留有色素脫失的白斑或色素沉著。各期皮疹可同時存在，常成批出現，一批消退，一批又起。皮疹亦為常見癥狀，約50％的病人于起病早期出現。主要分布于軀郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件外耳道溢膿多呈慢性反復發作，對抗生素不敏感，可能由于外耳道組織細胞皮膚浸潤所致。臟器浸潤（肺、肝、脾等）合并有功能衰竭的約占20％左右。組織細胞在肝和脾竇浸潤可致肝脾明顯腫大、肝功異常和黃疸。由于膽汁淤積和肝細胞損傷，偶出現門脈高壓。肺部浸潤多見于嬰兒，患兒常伴咳嗽，每于合并呼吸道感染時，癥狀急劇加重，可發生肺氣腫，甚至出現氣胸或皮下氣腫，導致呼吸衰竭而死亡。腸粘膜受侵常出現腹瀉和吸收障礙。外耳道溢膿多呈慢性反復發作，對抗生素不敏感，可能由于外耳道組腦下垂體受侵犯約占15％左右，可出現尿崩，生長障礙，但不一定有蝶鞍破壞。中樞神經系統的浸潤雖較少見，但也可見腦積水、顱神經麻痹、僵直、痙攣、智力障礙等。椎弓破壞者常伴有肢體麻木、疼痛、無力、癱瘓，甚至大小便失禁。腦下垂體受侵犯約占15％左右，可出現尿崩，生長障礙，但不一定總之，本癥的臨床表現是多方面、錯綜復雜的，雖多與發病年齡有關，但亦有例外，故以受損害器官多少，有無臟器功能異常等進行臨床分級，對預后及治療皆有指導意義。需要對每個患兒都進行全面檢查，包括多部位的X線檢查，盡可能作病理學活檢，以便正確判斷受侵部位的多少，作出較確切的臨床分級。總之，本癥的臨床表現是多方面、錯綜復雜的，雖多與發病年齡有關【實驗室檢查】血象變化極不一致。凡有多臟器浸潤和骨髓受累的多有異常。若不合并營養缺乏，多呈正細胞正色素性貧血，網織紅細胞正常或輕度升高。血小板正常或減低。白細胞數不定，但可有單核細胞增高。脾臟明顯增大者多有全血減低。骨髓檢查多無特殊改變或有組織細胞增多，可見LC細胞，但罕見嗜血現象。有骨髓受累的病人常伴有貧血、白細胞減少、以及發熱、皮疹等表現，但骨髓中組織細胞的數量與骨髓功能異常并無正比關系。重癥病人多有血沉增高。血漿免疫球蛋白除IgM常增高外，大都正常。CD3多減低，CD4/CD8降低或升高，T淋巴細胞組織胺H2受體缺乏。【實驗室檢查】血象變化極不一致。凡有多臟器浸潤和骨髓受累的肝功能多正常，但肝臟浸潤嚴重者可有轉氨酶升高，低蛋白和高膽紅素血癥。合并尿崩癥的病人尿比重低并有血清電解質不正常。有呼吸癥狀和肺部浸潤嚴重的可出現呼吸功能不正常，如CO2潴留，氧分壓降低等。肝功能多正常，但肝臟浸潤嚴重者可有轉氨酶升高，低蛋白和高膽組織病理學檢查是診斷本癥的重要依據，可作皮疹、淋巴結、齒齦、腫物的活組織檢查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理檢查。其中皮膚組織學改變最具有診斷價值。主要在真皮乳頭層出現大量帶狀浸潤的組織樣細胞，細胞大而圓，胞漿豐富，弱嗜酸性，胞核偏于一側，邊緣鋸齒狀或呈腎形，這些細胞常侵入并破壞表皮，部分在表皮內聚集類似于蕈樣肉芽腫中的pautrier微膿腫。組織病理學檢查是診斷本癥的重要依據，可作皮疹、淋巴結、齒齦、郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件電鏡檢查發現增生的組織細胞內可見Birbeck顆粒，與表皮中朗格漢斯細胞中的Birbeck顆粒在形態上完全一致，在核結構以及對酶的反應上也相同，二者均有C3表面受體，在細胞培養中均能吞噬紅細胞，免疫組化顯示，二者均對CD1a、S－100及花生凝集素等呈陽性反應，這些標記物可根據細胞活化和（或）分化狀態不同而有很大差異，但與疾病的病程及預后無關。除組織細胞外，切片中還可見淋巴細胞及數量不等的嗜酸粒細胞，局部還可有紅細胞外溢。電鏡檢查發現增生的組織細胞內可見Birbeck顆粒，與表皮中郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件【影像學表現】X線骨骼攝片：長骨和扁骨都可發生破壞，病變特點為溶骨性骨質破壞，扁平骨的病灶由蟲蝕樣至巨大缺損，形狀多不規則，邊緣可成鋸齒狀，顱骨巨大缺損可呈地圖樣，多見于頂、顳、額、枕及眼眶骨。【影像學表現】X線骨骼攝片：長骨和扁骨都可發生破壞，病變特16歲男性體檢發現16歲男性體檢發現郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件2歲男性2歲男性郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件脊椎多為椎體破壞，受壓變窄可呈扁平椎，但一般椎間隙不狹窄，發生椎弓破壞者較少，此時易見椎旁膿腫。脊椎多為椎體破壞，受壓變窄可呈扁平椎，但一般椎間隙不狹窄，發8歲女性，背痛一個月8歲女性，背痛一個月郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件上下頜骨破壞可致牙齒脫落。上下頜骨破壞可致牙齒脫落。郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件長骨病變多位于骨干，為囊狀缺損，單發或互相融合成分房狀，內無死骨形成，也少硬化現象，病變處骨皮質變薄，破壞明顯處可有層狀骨膜增生。病變修復過程中，可見周圍骨質硬化，缺損逐漸變小，骨質密度疏密不均，骨紋理粗亂等現象。待完全修復時可恢復原有情況，不留任何痕跡，扁平椎亦可恢復正常。長骨病變多位于骨干，為囊狀缺損，單發或互相融合成分房狀，內無郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件X線檢查對本癥很有幫助。須常規作胸部攝片。約半數病人雖無呼吸道癥狀和肺部體征，但肺部X線攝片已顯示異常。典型的X線改變是彌散的網狀或網點狀陰影，有的有肺野透明度減低，呈毛玻璃狀，或在網點狀基礎上有局限或彌散的顆粒狀影，需與粟粒結核鑒別。在顆粒影之間常可見小的氣囊腫。嬰幼兒常見胸腔腫大，需與縱隔腫大的淋巴結鑒別。X線檢查對本癥很有幫助。須常規作胸部攝片。約半數病人雖無呼吸肺部臨床特點病人的超過90%是吸煙者

60%咳嗽

40%呼吸困難10-25%

無征狀的20%胸痛-最常由于氣胸肺部臨床特點病人的超過90%是吸煙者病例一14歲男性有厭食，咳嗽，并且重量減輕,斷斷續續的發燒持續了3-4月時間。物理的檢查除了瘦弱沒有顯蓍異常。病例一14歲男性有厭食，咳嗽，并且重量減輕,斷斷續續的發燒持郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件病例二42歲的男性有嚴重的咳嗽，呼吸困難，疲勞2年歷史。最近18個月有間斷發燒他有了吸煙的40包*年歷史。測試的肺功能有肺功能限制。病例二42歲的男性有嚴重的咳嗽，呼吸困難，疲勞2年歷史。郎格罕細胞組織細胞增生癥影像診斷ppt課件郎格罕細胞組