常用抗生素的合理使用

一、抗生素（Antibiotics）及分類

（1）按化學結構

（一）β-內酰胺類：（二）氨基糖甙類（三）四環素類（四）氯霉素類

（五）大環內脂類

（六）其它林可萬古抗真菌抗腫瘤抗生素

（2）按其作用性質：

①繁殖期殺菌劑：有β-內酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類。

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

內 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋肟）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢匹羅）

β-內酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 單環類（氨曲南）

β-內酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）β-內酰胺類抗生素二、抗生素的使用原則

（一）嚴格掌握適應證

（二）發熱原因不明者不宜采用抗生素

（三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素

（四）皮膚、粘膜局部盡量避免應用抗生素

（五）嚴格控制預防用抗生素的范圍

預防應用抗生素的指征

1，風濕熱病人，定期采用青霉素G，2．風濕性或先天性心臟病手術前后

3．感染灶切除

4．戰傷或復合外傷后防止氣性壞疽。5．結腸手術前作腸道準備。

6．嚴重燒傷

7．慢性支氣管炎及支氣擴張征患者在冬季預防性應用抗生素

8．顱腦術前

（六）強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環；補充血容量；以及處理原發性疾病和局部病灶等。三、合理應用抗生素的方法

（一）概念

安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素

不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢

金黃色葡萄球菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢

陰性桿菌

三代頭孢>二代>一代頭孢菌素

2．根據致病菌的敏感度選擇抗生素

存在的問題：準確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內與體外的差異性

解決的方法：近期當地有關藥敏的文獻3．根據感染疾患的規律及其嚴重程度選擇抗生素

重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。4．根據各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環素類，易通過胎盤屏障（3）排泄：

途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

途徑之二：肝膽系統排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪

（4）代謝：

氯霉素在肝內與葡萄糖醛酸結合失去抗菌活性；

頭孢噻肟在體內代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。

四、抗生素的聯合應用與配伍（一）聯合應用的結果

協同（25%）、累加、無關（60-70%）、拮抗（5%～10%）

PG+丁卡

協同

PG+紅、氯拮抗

紅+氯累加

丁卡+紅、氯協同或累加

PG+磺胺無關

（二）聯合用藥適應證

1．混合感染。2．嚴重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產生抗藥性；如結核菌。

（三）常見病原菌的聯合用藥1．葡萄球菌

①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；

②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；

③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平；

④紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素，

A紅霉素加氯霉素；B紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；C紅霉素加利福平或桿菌肽；

D先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；

E先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。

2．腸桿菌感染

①氨基糖甙類加廣譜青霉素；

慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；

②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）3．綠膿桿菌

慶大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素

4．變形桿菌

卡那霉素或慶大霉素+氨基芐青霉素或羧芐青霉素。

5．傷寒桿菌

慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等聯用

6．鏈球菌

青霉素類+氨基糖甙類（四）抗菌藥的配伍注意

1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；

2頭孢菌素類與青霉素類：嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍

3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導致療效降低。

4紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中

5二性霉素B不能溶在生理鹽水中

6某些抗菌藥物的聯用，除協同作用外毒性也增加

五、確立最佳給藥方案

要點：

★劑量

★給藥時間間隔，

★療程，

★給藥途徑六、抗生素的不良反應

概念：

不良反應：與用藥目的無關的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。其包括：副作用、毒性反應、后遺反應、過敏反應、致畸、致癌，致突變作用等。

副作用：屬藥物固有反應，正常量出現較輕微。

毒性反應：指藥物引起的生理化機能異常和結構的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加。

①神經系統毒性反應②造血系統毒性反應③肝、腎毒性反應④胃腸道反應：

⑤其它：菌群失調、維生素B族和K缺乏、二重感染

青霉素類抗生素的主要不良反應主要不良反應過敏反應：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等驚厥：大劑量（2000萬-2500萬u/日）滴注時可能發生血液學異常反應：大劑量可引起溶血性貧血或白細胞減少肝功能異常，大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見腎臟損害：大劑量時偶有引起腎衰、間質性腎炎赫氏反應：治療梅毒時可于給藥后2-8小時發生，表現為發冷、發熱、頭痛、心動過速、局部病變加重口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應藥物相互作用與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長青霉素類過敏性休克的搶救和預防青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法分秒必爭、就地搶救皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5ml迅速準備靜脈輸液,可重復給腎上腺素靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松其他對癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時行氣管切開術青霉素過敏性休克的預防詢問病史、青霉素過敏者禁用一定要做皮試應在有搶救條件下注射青霉素青霉素類抗生素的主要不良反應及處理青霉素類除過敏以外的其他不良反應不良反應

處理原則消化道反應口服青霉素類可能發生，飯后服用可減輕

肝毒性,神經毒性大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發生，應停藥改用其他抗生素白細胞減少口服或注射制劑均可能發生，輕者停藥即可恢復偽膜性腸炎廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發生，應停藥并給予對癥處理二重感染長療程使用廣譜青霉素類均可發生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對青霉素不敏感致病菌的二重感染，應停藥改為其他有效抗菌藥青霉素類抗生素的禁忌凡對青霉素、半合成青霉素有過敏史的患者禁用有過敏性疾患或正處于高敏狀態的患者原則上不用普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥使用青霉素類抗生素的注意事項青霉素類抗生素包括口服品種使用前應進行皮試門診注射青霉素類的患者應就地休息，觀察30分鐘對攜帶口服青霉素品種回家的患者，應明確囑咐不能給家屬或親友服用棒酸單次劑量不超過0.2g,每日劑量一般不超過0.4g頭孢類抗生素的主要不良反應過敏反應：皮疹、蕁麻疹消化道反應：腹部不適，長期應用時可見偽膜性腸炎或二重感染

肝功異常：血清氨基轉移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高血液學反應：可出現嗜伊紅細胞增多、中性粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coomb