慢性盆腔痛的治療嚴相默清華大學玉泉醫院麻醉與疼痛醫學科（100049，北京）慢性盆腔痛的治療描述ppt課件●盆腔內臟痛（plevicvisceral,PVP）；婦科常見疼痛,影響生活質量

的間歇或持續性婦女下腹痛。6M↑：慢性盆腔內臟痛（chronic

plevicvisceralpain；CPVP），發生率34~52%。

●CPVP對婦女傷害作用，生活被痛支配,過去很難病因治療又無

療法難承擔母親責任妻子的義務，工作能力受影響。

●CPVP，長期以來沒有明確診斷的病，多發于育齡婦女，與產、族

婚姻無關，情緒異常，感覺倦怠、郁抑、焦慮，無求社物樂趣●盆腔內臟痛（plevicvisceral,PVP）；婦科盆腔內臟痛原因●痛經●子宮內膜異位癥：痛經45%，性交困難16%，直腸痛8%，無癥●盆腔出血：病程6M~20%，鈍痛、隱痛為主，腹腔鏡、超聲、V造影●腹膜粘連●慢性盆腔炎性：如宮頸旁組織、輸卵管、卵巢等損傷感染→pain●卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，癥狀發生在子宮切除前。盆腔內臟痛原因●痛經●卵巢殘片綜合征：持續性或周期性一側盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。●外陰灼痛：絕經期頑固性劇痛，臥位加劇，查除會陰肛提肌痛之外無特殊表現。●肌筋膜和觸痛點：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常見部位。●髂腹股溝神經包裹：可致腹痛，很像婦科痛，L1~2→N根。●腸道激若綜合征：查不到婦科原因，56~90%↑，腹痛、腹瀉便秘等。●卵巢殘片綜合征：持續性或周期性一側盆腔痛、性交后疼痛、排尿慢性盆腔痛的治療描述ppt課件盆腔內臟痛的查體與診斷●詢問詳細病歷，搞清PVP病因。●分析疼痛性質、疼痛出現時間相關因素。如腹部手術、妊娠（盆腔充血）有診斷意義，疼痛是否局限同一位置（子宮內膜異位）。●查體：卵巢→大腿前部痛，運動→加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、彎腰→加重盆腔充血痛，性交后疼痛→與盆腔充血有關，粘連包裹的卵巢→與盆腔充血相同，卵巢碎片→鈍性疼痛、周期性。盆腔內臟痛的查體與診斷●詢問詳細病歷，搞清PVP病因。●物理體征：對鑒別有意義，觸痛點→發生于腹壁，持續性、緊張可與內臟痛鑒別。髂腹股N粘連痛→常出現在該N分布區，局麻后消失。子宮內膜異位→表現各異、種植處深部壓痛。盆腔充血、卵巢碎片→有深部壓痛，壓迫卵巢→髂窩牽涉痛↑后4種：壓痛僅出現在陰道檢查時，異位內膜結節→有壓痛尤在位于骶子宮韌帶時更明顯，卵巢壓迫痛→盆充、殘片的特征。●特殊檢查：①診斷性NB，②腹腔鏡，③超聲，④MR1，⑤盆靜造影●物理體征：對鑒別有意義，觸痛點→發生于腹壁，持續性、緊張可盆腔內臟痛的藥物治療●副交感神經阻滯藥①阿托品，0.5mg/次，tid，口服；②東莨菪

堿，0.5mg/次，tid；③溴化丁基東莨菪堿（buscopan）10～20mg/

次，tid或1天5次，口服。●鎮痛藥①嗎啡,8～10mg(0.15mg～0.2mg/kg)皮下或肌注Q4～6h,同

時合用阿托品或東莨菪堿0.3～0.5mg;②哌替啶，75～100mg（1.5～2mg/kg），4h后可重復，口皮肌盆腔內臟痛的藥物治療●副交感神經阻滯藥①阿托品，0.5mg●阿片全堿(alkaloidaopii),嗎啡+可待因+那可汀+罌粟堿含無水嗎啡50%，其它生物堿30%，6～12mg/次（20mg為1ml）皮下注射，極量30mg/次；④鎮痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌靜均可，成人30～60mg，Q4h效果持續3～5h。●精神安定藥①氯丙嗪10～20mg，肌注，Q6h，藥物治療無效時可用神經阻滯療法。●阿片全堿(alkaloidaopii),嗎啡+可待因+那盆腔內臟痛的神經阻滯療法■上腹下神經叢阻滯（superiorhypogastricplexusblock）治療盆腔內臟痛。●適應證①頑固性盆腔內臟痛；②子宮內膜癥；③盆腔癌痛；④盆腔其他頑固性疼痛●方法椎間盤穿刺法：①俯臥在C臂臺上；②調節C臂管球；③穿刺點L5和S1椎間盤的L5下端最外側點為A，第1骶椎腹側上緣正中點為B，將A和B點連線向外延長，此線離中線向外5～6cm點。④7號12～15cm針穿刺向椎間盤刺入。盆腔內臟痛的神經阻滯療法■上腹下神經叢阻滯（superior圖1上腹下神經叢阻滯的解剖圖1上腹下神經叢阻滯的解剖后前位側位

圖2上腹下神經叢阻滯方法A：在L5、S1椎間盤外側，間隙的L5椎體最外側的點B：骶椎腹側上緣的正中點

圖3上腹下神經叢阻滯的的影像后前位側位圖2上腹下神經叢阻滯方法

⑤到椎間盤時有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿過、到叢⑦注入造影劑5ml；⑧確認造影劑影像；⑨2%利10ml，10’后注無水醇10ml、空氣0.5ml、拔針，俯臥30min、仰臥1h。●副作用、并發癥①血壓下降或血腫，較罕見；②第5腰神經損傷、椎間盤炎；③排尿障礙，需與手術所致者鑒別。⑤到椎間盤時有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿過、到■奇神經阻滯（blockoftheganglionimpar）治療難治性會陰、肛門痛●解剖奇神經節位于骶骨和尾骨接合部、正中前后腹壁，在骶前孔內側的交感神經干到尾骨部，左右合并為一、構成奇神經節（圖）●適應證①直腸癌術后舊肛門痛，②難治性會陰肛門痛，③難治性外傷性會陰痛，④痔術后痛、會陰肛門痛圖4奇神經節的解剖

S1～S4：骶神經叢

C：奇神經節■奇神經阻滯（blockoftheganglioni●方法①俯臥C臂臺，墊枕，用后前位影像決定骶尾骨接合部點為穿刺點，②管球：左右側位，測皮→奇距離2.5～3cm,③局麻后用7

號6～10cm針刺入,用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盤而入造影劑

1ml+1%利4ml,10’后注無水乙醇

3～5ml,拔針觀察1~2h.圖5奇神經節阻滯(a)CT引導下垂直進針法(b)Planxart的彎針法●方法①俯臥C臂臺，墊枕，用后前圖5奇神經節阻滯●副作用及并發癥①乙醇的酒醉現象,長者數小時,不需處理,②局部血腫,③穿刺部乙醇刺激痛■鞍區酚甘油阻滯治療頑固性會陰、肛門頑固性痛.●適應征①會陰、肛門頑固性疼痛；②藥療無效的會陰肛癌痛；●方法①坐位；②稍向疼痛的一側傾斜；③穿刺點局麻；④選L5S1或L4～5間隙穿刺，見腦脊液流出；⑤10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min；鎮痛不滿意，改天增量至0.3ml.●副作用及并發癥①乙醇的酒醉現象,長者數小時,不需處理,圖6鞍區酚甘油阻滯

1、體位

2、方法●并發癥有時出現膀胱直腸障礙,為防發生,應從少量開始,0.2ml則不發生.至于下肢運動障,少量時不發生但0.4ml以上時,有發生的可能.圖6鞍區酚甘油阻滯

1、體位

■腰大肌肌溝阻滯治療宮頸癌術后下肢痛■前言●腰大肌肌溝阻滯，系用后入接近法將穿刺的針尖刺入腰大肌肌溝，使注入的局麻藥沿該肌溝擴散，從而阻滯股外側皮N、股N、生殖股N、閉孔N及腰骶叢有關的各神經。適應于宮頸癌術后、剖腹產術后下肢痛及其他下肢痛。●1976.Chyen，作為髖關節、大腿等下肢手術的麻醉方法。●1977.嚴相默，作為腰腿痛治療方法，用于疼痛臨床1980年《中華醫學雜志》1981年日本《麻醉》（8：865～868）雜志上發表。■腰大肌肌溝阻滯治療宮頸癌術后下肢痛●解剖結構：●前后緣：腰大肌和腰大肌筋膜，內緣：腰椎椎體，后方：同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點水平上腹后壁的層次由后→前：皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被。●下肢：大部由腰叢、骶叢支配。L4水平上腰大肌肌溝內有：外：股外側皮N（L2～3），前：股N（L2～4）、閉孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），內：腰叢、坐骨N，后；骶叢分支●解剖結構：圖7圖7圖8圖8圖9圖9●操作方法●體位：側臥位或俯臥位，以側臥位為最常用。●穿刺點：L3～4間隙尾側3cm、旁開5cm，用L字尺標。●穿刺方法：7號長針銜接5ml裝鹽水的注射器垂直進針，有抵抗消失，即為腰大肌筋膜而入肌溝，進針深度7.2cm。●注入空氣20ml，繼而注入1.5%利20ml，保持原體位10’，平臥●休息1.5～2h。持續法：17G，Touhy針，置入導管。●操作方法圖10

圖10●適應證●宮頸癌切除術后、剖腹產術后下肢痛。●坐骨神經痛、DISC、變形性脊椎病、骨質疏松、膝痛。●下肢血栓性脈管炎、末梢循環障礙、酒精性神經炎。●髖關節痛、股骨頭骨折、術后疼痛、變形性髖關節病、風顯關●帶狀皰疹：L1～4區域HZ●下肢手術麻醉●反射性交萎縮癥●癌轉移性下肢痛、膠原酶溶盤術后下肢痛。●適應證●并發癥●血管穿刺和血腫●神經損傷，偏向內側時易致●硬膜外、蛛膜下●腹腔穿刺●感染●并發癥■腦下垂體阻滯治療盆腔頑固性內臟痛及癌痛。●作者1992年以來用無水乙醇和7.5～10%酚甘油注入于腦下垂體治癌痛以來，近年來也用于其他頑痛治療，簡稱NALP，至今160余例取得良好效果。●適應證宮頸癌、卵巢癌、外陰癌及其他頑固性盆腔內臟痛；全身難治性疼痛；手術后疼痛綜合征；CRPS；中樞性疼痛，如脊髓室洞癥、巴金森病性疼痛、腦中風后疼痛、全身性關節痛、類風濕關節炎性疼痛、神經病源性疼痛、FBSS、臂叢損傷性疼痛、幻肢痛。■腦下垂體阻滯治療盆腔頑固性內臟痛及癌痛。●方法：平臥在C臂臺上，全麻，C型臂介入下用雙重套針穿刺經下鼻甲→中鼻甲→篩竇→蝶竇→鞍底，用錘子輕輕叩打→穿入鞍底，取出外套針的針，若無腦脊液，注射歐乃派克造影劑，確認后注入99.5%無水乙醇或7.5%~10%酚甘油1.8~2.0ml于腦下垂體，操作完畢。●方法：平臥在C臂臺上，全麻，C型臂介入下用雙重套針穿刺經下圖11圖11圖12圖11圖11圖12圖13A圖13B圖13A圖13BFig.14TheeffectivenessoftheNALPwithdehydrated

alcoholorphenolglycerineattheintractablepain

(Total149cases)Fig.14Theeffectivenes