熱烈歡迎各位骨科同道！1熱烈歡迎各位骨科同道！1腰椎退變性滑脫的病理變化

診斷與治療

第二軍醫大學附屬長征骨科醫院

賈連順2001.11

2腰椎退變性滑脫的病理變化

診斷與治療

第二軍醫大學附屬長征骨概述33腰椎退變是腰椎病重要原因腰椎椎間盤病腰椎滑脫腰椎管狹窄下腰椎不穩下腰痛神經根痛下肢無力跛行癱瘓病損主要臨床癥狀4腰椎退變是腰椎病重要原因腰椎椎間盤病下腰痛病損主要臨床癥退變性滑脫至今尚有

許多問題并不清楚

發病及病理過程復雜對本病認識水平不足研究方法和范圍受一定限制

?5退變性滑脫至今尚有

許多問題并不清楚

發病及病理過程復雜?5發病和病程無明顯誘因緩慢發病發病后癥狀迅速加重有明確外傷導致發病首發癥狀為腰部痛者腰和臀部痛或腰腿痛表現下肢無力或麻木6發病和病程無明顯誘因緩慢發病6臨床癥狀腰痛伴單側下肢放射性痛站立、走路或勞累時加劇臥床時則減輕腰痛伴雙側下肢痛腰痛伴間歇性跛行，步行困難7臨床癥狀腰痛伴單側下肢放射性痛7臨床檢查腰部變直伴側彎

患側臀部向后突走路時呈跛行或間歇性

腰部局限性壓痛腰部伸屈或運動受限

直腿抬高試驗陽性腱反射減弱或消失小腿外側或足外側皮膚感覺減退8臨床檢查腰部變直伴側彎患側臀部向后突8X線檢查常規全腰椎正側位及病變節段斜位攝片腰椎椎體和關節突關節退變增生基本表現腰椎椎弓峽部變細、變長，但無崩裂滑脫部位腰3~4，腰4~5，腰5~骶1居多滑脫程度：多數Ⅰ°，少有Ⅱ°9X線檢查常規全腰椎正側位及病變節段斜位攝片9腰椎正側位及伸屈側位X線片10腰椎正側位及伸屈側位X線片10退變性滑脫腰椎X線征象11退變性滑脫腰椎X線征象11椎管造影非離子碘水溶造影劑椎管造影側位顯示碘柱滑脫節段呈S形硬膜囊和神經根袖表現單純神經根袖消失神經根缺如部呈齒狀硬膜囊對稱性充盈缺損

-蜂腰狀-典型椎管狹窄表現有時病變節段完全性梗阻12椎管造影非離子碘水溶造影劑椎管造影硬膜囊和神經根袖表現單純神MRI表現13MRI表現13病變基礎14病變基礎14椎體前后移動

致小關節負荷加重腰椎前凸剪切力增強腰椎前凸角15椎體前后移動

致小關節負荷加重腰椎前凸腰椎前凸角15腰椎小關節面并非平面結構下關節突由下椎上關節突自外向前環抱下腰椎小關節突與橫斷面近于直角與冠狀面呈45°這種排列特點致腰椎不能夠旋轉16腰椎小關節面并非平面結構這種排列特點致腰椎不能夠旋轉16腰椎的關節突關節軟骨、關節突及其韌帶相關的變化退變嚴重程度與椎間盤退變相關人體發育或成熟后，開始伴行退變腰椎退變的病變基礎是椎間盤在其退變的基礎上17腰椎退變的病變基礎是椎間盤17中年之后椎間盤退變加劇關節軟骨變薄，直到消失關節邊緣及軟骨下區可以形成新骨骨刺即骨贅或骨唇18中年之后椎間盤退變加劇18腰椎關節突關節為可活動的滑膜關節隨著椎間盤的退變不斷加劇椎間盤高度減低，間隙逐漸變狹窄關節突關節的力學關系發生變化應力分布失去平衡19腰椎關節突關節為可活動的滑膜關節隨著椎間盤的退變不斷加劇19正常生理條件下腰椎伸展和屈曲運動時運動支點即前后移動過伸時支點后移至關節突關節20正常生理條件下20腰椎退變條件下腰椎過度伸屈或強烈旋轉時小關節可受到嚴重磨損非生理性運動的反復作用

加劇關節突關節的退變21腰椎退變條件下21關節囊反復牽拉、磨擦致滑膜分泌功能障礙、運動功能受限關節軟骨缺乏營養而退變可漫及各關節突關節的軟骨表面22關節囊反復牽拉、磨擦22椎間隙高度喪失、變窄關節突關節喪失制約功能互相重疊，

發生逆向半脫位上位椎節的下關節突

與下位椎節上關節分離23椎間隙高度喪失、變窄23腰椎關節突關節正常與退變后制約關系的變化退變椎體向前滑脫小關節制約功能減弱24腰椎關節突關節正常與退變椎體向前滑脫24長期反復磨損、刺激和非生理壓力導致椎體節段的移動上下關節面相互撞擊損害小關節突的相互制約能力逐步喪失損害節段上位椎體向前滑動但這種滑動通常不超過椎體前后徑的30%25長期反復磨損、刺激和非生理壓力25退變性滑脫與峽部裂明顯不同26退變性滑脫與峽部裂明顯不同26峽部裂性滑脫27峽部裂性滑脫27腰椎退變滑脫與神經根壓迫癥28腰椎退變滑脫與神經根壓迫癥28退變性腰椎滑脫PPT課件退變性滑脫局限性、節段性椎管狹窄關節突變扁呈扇形邊緣骨贅形成由后外側突入椎管椎管容量縮小和形態改變30退變性滑脫局限性、節段性椎管狹窄30當一側關節突退變破壞比另一側嚴重時上位腰椎對下位腰椎就會發生施轉導致側隱窩和椎管變形及狹窄可引起相應的神經根壓迫31當一側關節突退變破壞比另一側嚴重時31臨床特點最常見部位在腰4~5偶爾發生在腰3~4和腰5骶1可能與腰椎前柱力學功能相關女性明顯多于男性，大約為4：132臨床特點最常見部位在腰4~532腰椎滑脫并非都合并馬尾或神經根壓迫有時僅有局部疼痛或輕度神經根刺激癥狀如滑脫造成嚴重椎管狹窄或神經根通道狹窄,才會引起明顯神經根受壓癥狀必須注意33腰椎滑脫并非都合并馬尾或神經根壓迫必須注意33手術探查發現神經根嵌壓有幾種因素腰4神經根可被腰4椎體后下緣骨贅壓迫腰5神經根可被腰5椎體后上、下緣及其上關節突壓迫有時可能累及骶1神經根注意34手術探查發現神經根嵌壓有幾種因素注意343535

研究發現退變性滑脫時側方黃韌帶都有明顯增厚通常在近椎間孔內側對神經根形成壓迫如神經根后根有內移者更容易遭到壓迫36研究發現36臨床觀察發現神經根嵌壓引起相應臨床表現和體征與患者體位和姿勢有關表現出體位有明顯限制

37臨床觀察發現37患者站立位或行走時腰椎前凸和重心前移滑脫的傾向明顯加強遭受嵌壓神經根的通道進一步狹窄導致神經根壓迫加重38患者站立位或行走時38癥狀發作期間腰椎不能負重必須臥床喜歡側臥位和卷曲身體患側在上或在下采用這種特定臥姿使神經根受壓程度減輕疼痛得到緩解39癥狀發作期間39治療40治療40非手術治療腰椎退變性滑脫并非均需手術治療癥狀輕微并能自行緩解者高齡及伴有重要臟器疾病者腰圍保護、腰背肌訓練、理療等常可使癥狀得到緩解41非手術治療腰椎退變性滑脫并非均需手術治療41外科治療適應證經保守治療無效有持續性嚴重腰痛和根性痛者在非手術治療期間腰椎滑脫迅速加劇者42外科治療適應證經保守治療無效42手術目的減輕或消除腰痛和根性痛解除神經根壓迫防止進一步滑脫恢復或保持其穩定性43手術目的減輕或消除腰痛和根性痛43單純椎板切除不再作為常規減壓方法減壓時必須考慮手術節段的穩定防止滑脫加重防止神經根再次受壓手術方法44單純椎板切除不再作為常規減壓方法手術方法44為獲得徹底減壓和腰椎穩定有的作者采用包括關節突在內的椎板切除減壓中線椎板切除減壓但保留關節突關節椎板減壓加橫突間融合術等方法手術方法45為獲得徹底減壓和腰椎穩定手術方法454646椎板切除減壓恢復椎管解剖植骨融合采用不同類型內固定手術方法47椎板切除減壓手術方法474848494950505151長期隨訪52長期隨訪52減壓是否充分直接影響療效為達到減壓徹底必須對滑脫后病變和神經根壓迫有正確認識否則骨性組織切除再多也不一定減壓徹底從始部直至椎間孔，凡有壓迫物均宜切除術中注意53減壓是否充分直接影響療效術中注意535454硬膜囊內的神經根受壓容易被忽略椎體后緣或上關節突骨贅可以突向椎管內造成神經根受壓，必須切除55硬膜囊內的神經根受壓容易被忽略55滑脫Ⅰ°