胸部損傷病人的護理

1胸部損傷病人的護理

1概述病因與分類分類標準：胸膜腔是否與外界相通開放性損傷胸部損傷閉合性損傷

2概述病因與分類2閉合性損傷致傷因素：

暴力擠壓暴力沖撞鈍器打擊損傷形式：

軟組織挫傷單純肋骨骨折多發肋骨骨折血、氣胸連枷胸創傷性窒息輕重3閉合性損傷致傷因素：損傷形式：輕重3開放性損傷

致傷因素：利器、火器損傷形式：開放性血、氣胸

4開放性損傷4臨床表現胸痛呼吸困難咯血休克5臨床表現胸痛5常見的胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸6常見的胸部損傷肋骨骨折6肋骨骨折(ribfracture)

最常見易傷部位：4—7肋病因：外來暴力直接暴力間接暴力病理因素腫瘤侵犯營養不良咳嗽或噴嚏老年人

7肋骨骨折(ribfracture)

最常見7肋骨骨折(ribfracture)

分類：閉合性單根單處閉合性多根多處開放性肋骨骨折病理生理：刺破肺血氣胸、皮下氣腫刺破肋間血管血胸多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運動）8肋骨骨折(ribfracture)分類：閉合性單根單處8臨床表現

癥狀局部疼痛、呼吸困難、咯血體征畸形、骨擦感、局部壓痛、胸廓擠壓試驗陽性、反常呼吸運動、血氣胸的體征9臨床表現癥狀9輔助檢查X線檢查可確診肋骨骨折斷裂線，斷端錯位可顯示有無氣胸、血胸的存在，但不能呈現前胸肋軟骨折斷的征象

10輔助檢查X線檢查可確診10處理原則局部處理：

閉合性單根單處肋骨骨折：固定胸廓（多頭胸帶或膠布）

閉合性多根多處肋骨骨折：無反常呼吸者膠布固定有反常呼吸者可根據病情選擇a.包扎固定b.牽引固定c.內固定

11處理原則局部處理：11處理原則開放性肋骨骨折：清創縫合加固定胸膜穿破者行胸膜腔閉式引流術全身處理：鎮痛、預防感染、保持呼吸道通暢12處理原則開放性肋骨骨折：清創縫合加固定12氣胸胸膜腔內積氣分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸13氣胸胸膜腔內積氣13閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發癥空氣漏入胸膜腔空氣胸膜腔傷道閉合氣體不再進入胸膜腔傷側肺部分萎陷肺或胸壁的傷道抵消胸膜腔內負壓14閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發癥肺或胸壁的傷道抵消胸膜腔內負壓癥狀和體征

小量氣胸（肺萎縮30%以下）對呼吸功能影響較小

大量氣胸，呼吸功能減退氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失

15癥狀和體征小量氣胸（肺萎縮30%以下）對呼吸功能影響較小1輔助檢查胸部X線檢查

不同程度的肺萎陷和積氣有時伴有少量胸膜腔積液16輔助檢查胸部X線檢查16處理原則

少量氣胸可自行吸收（1~2周）中等量以上行胸膜腔穿刺抽氣減輕肺萎陷必要時行胸腔閉式引流應用抗生素預防感染17處理原則少量氣胸可自行吸收（1~2周）17開放性氣胸胸部穿透傷胸膜腔與外界大氣相通空氣隨呼吸自由出入胸膜腔18開放性氣胸胸部穿透傷18病理生理患側胸膜腔和大氣直接相通→胸膜腔負壓消失→肺萎陷兩側胸膜腔壓力不等→縱隔移位→健側肺受壓吸氣時→健側胸膜腔負壓↑→與傷側壓力差↑→縱隔向健側進一步移位19病理生理患側胸膜腔和大氣直接相通→胸膜腔負壓消失→肺萎陷1病理生理縱隔撲動(mediastinalflutter)：呼氣時兩側胸膜腔壓力差↓→縱隔移回傷側→縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動循環功能障礙呼吸功能障礙回心血量減少20病理生理縱隔撲動(mediastinalflutter)：臨床表現和診斷要點

氣促、發紺、呼吸困難、休克胸部檢查:傷側胸壁傷道 氣管、心臟向健側移位胸部及頸部皮下可觸及捻發音聽診空氣進入胸膜腔傷口的響聲 呼吸音減弱或消失叩診鼓音

21臨床表現和診斷要點氣促、發紺、呼吸困難、休克21臨床表現和診斷要點胸部X線檢查:

傷側肺明顯萎縮氣胸氣管和心臟等縱隔器官明顯移位22臨床表現和診斷要點胸部X線檢查:22處理原則

緊急封閉傷口抽氣減壓清創、縫合,胸膜腔閉式引流剖胸探查:疑有胸腔內臟器損傷或活動性出血者

目的:止血、修復損傷或清除異物吸氧、糾正休克、預防感染23處理原則緊急封閉傷口23張力性氣胸又稱高壓性氣胸肺或支氣管裂口形成活瓣→胸腔內氣體只能進入而不能排出→胸膜腔內積氣↑→壓力↑→傷側肺逐漸萎縮→縱隔推向健側→擠壓健側肺→呼吸和循環功能嚴重障礙胸膜腔內高壓→積氣入縱隔→擴散至皮下組織→形成皮下氣腫24張力性氣胸又稱高壓性氣胸24臨床表現和診斷要點

癥狀:

極度呼吸困難、大汗淋漓、紫紺、煩燥不安、昏迷、休克，窒息胸部檢查:

氣管向健側偏移傷側胸部飽脹，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫叩診呈鼓音聽診呼吸音消失25臨床表現和診斷要點癥狀:極度呼吸困難、大汗淋漓、紫紺、煩臨床表現和診斷要點胸部X線檢查:

胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣管和心影偏移至健側。胸膜腔穿刺:

有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉，但很快加重，如此反復有助診斷。26臨床表現和診斷要點胸部X線檢查:胸膜腔大量積氣、肺萎縮，氣處理原則

立即排氣，降低胸膜腔內壓力胸膜腔閉式引流術剖胸探查預防感染27處理原則立即排氣，降低胸膜腔內壓力27處理原則（排氣）28處理原則（排氣）28

血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血血氣胸：

血胸與氣胸同時存在29血胸胸部損傷引起胸膜腔積血29病理生理

胸膜腔內積血→壓力↑→肺萎陷→縱隔推向健側→嚴重影響呼吸和循環功能心、肺和膈肌的運動有去纖維蛋白的作用→胸膜腔內的積血不易凝固短期內大量積血→去纖維蛋白的作用不完善→凝固成血塊30病理生理胸膜腔內積血→壓力↑→肺萎陷→縱隔推向健側→病理生理血塊機化后形成纖維組織→束縛肺和胸廓→限制呼吸運動和影響呼吸功能從傷口或肺破裂處進入的細菌→在積血中很快滋生繁殖→并發感染→膿胸31病理生理血塊機化后形成纖維組織→束縛肺和胸廓→限制呼吸運臨床表現

因出血速度、出血量和病人的體質不同，有很大差異小量血胸(成人0.5L以下)：可無明顯癥狀，胸片示肋隔角消失中量出血(0.5~1L)和大量出血(1L以上)：

局部表現：氣管移位、叩濁音、呼吸音減弱全身表現：休克前期或休克期癥狀體征血胸并發感染：高熱、寒戰、疲乏、出汗、白細胞計數升高32臨床表現因出血速度、出血量和病人的體質不同，有很大差異32診斷要點

上述癥狀及體征胸部X線檢查：

胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側移位合并氣胸顯示液平面胸膜腔穿刺抽出血液即可確診33診斷要點33處理原則

非進行性血胸：抗菌、胸腔穿刺（小量）進行性血胸：防治休克開胸探查止血術后預防感染凝固性血胸：開胸手術，清除血凝塊術后抗感染34處理原則非進行性血胸：抗菌、胸腔穿刺（小量）34心臟破裂病因：以銳器傷為主，少數由暴力撞擊致心腔破裂轉歸：心包裂口通暢，大出血迅速死亡心包裂口小而不通暢，血液在心包腔內存積，形成心臟壓塞征

右心室破裂最常見35心臟破裂病因：以銳器傷為主，少數由暴力撞擊致心腔破裂35臨床表現

胸壁傷口出血（開放性損傷）心包無裂口或裂口較小不甚通暢者，心臟出血不易排出而積聚在心包腔內。心臟壓塞征：心包積血，心包腔壓力升高，心房及腔靜脈受壓，心室舒張受限，房室壓力階差下降，回心血量減少，心排出量降低，循環衰竭。36臨床表現胸壁傷口出血（開放性損傷）36臨床表現表現：

面色蒼白、心前區悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿、無尿頸靜脈充盈或怒張奇脈Beck三聯征：①靜脈壓↑>1.47kPa(15cmH2O)②脈搏微弱，心音遙遠③動脈壓↓，甚至難以測出37臨床表現表現：37診斷要點

受傷史

Beck三聯征心包穿刺可確診兩維超聲心動圖亦可確定心包積血38診斷要點受傷史38處理原則

緊急手術解除填塞修補心臟39處理原則緊急手術39護理診斷/問題

1、氣體交換受損2、心輸出量不足3、疼痛4、潛在并發癥：肺部或胸腔感染、心臟壓塞5、恐懼40護理診斷/問題1、氣體交換受損40護理措施1、現場急救（1）連枷胸厚敷料加壓包扎消除反常呼吸（2）開放性氣胸

立即用敷料(最好為凡士林紗布)封閉胸壁傷口（3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸

立即行穿刺抽氣或行胸膜腔引流41護理措施1、現場急救41護理措施2、維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢（2）幫助排痰（3）半坐臥位（病情穩定者）（4）協助病人咳嗽，作深呼吸運動/h（5）吸氧（6）預防肺部并發癥（7）氣管切開，用呼吸機輔助呼吸（必要時）42護理措施2、維持呼吸功能42護理措施3、病情觀察

（1）嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體活動等情況（2）呼吸頻率、節律、幅度及缺氧癥狀（3）氣管移位，皮下氣腫（4）必要時測定中心靜脈壓和尿量等，注意觀察有無心臟壓塞征象43護理措施3、病情觀察43護理措施4、補充血容量，維持正常心輸出量（1）建立靜脈輸液通路（2）監測中心靜脈壓，補充液體量（3）剖胸止血44護理措施4、補充血容量，維持正常心輸出量44護理措施5、減輕疼痛與不適

肋骨骨折：胸帶固定、1%普魯卡因