兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南工作組中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南1編輯版ppt兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南工作組中國兒童急性感染性腹感染性腹瀉病發病率高-我國人口的腹瀉病發病率在0.17-0.70次/人年，5歲以下兒童則在2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發熱、腹痛未經治療的急性腹瀉病可能因為繼發的水電解質紊亂而導致死亡

-全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導致住院、腹瀉遷延不愈、生長發育遲緩

前言2編輯版ppt感染性腹瀉病發病率高前言2編輯版ppt兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致

-病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見）

-細菌：大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國小兒腹瀉病每年有2個發病季節高峰

-6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌-10、11、12月，主要病原為輪狀病毒

前言3編輯版ppt兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致治療方法

-補液治療（口服補液、靜脈補液）

-飲食治療

-藥物治療抗生素抗病毒藥物非特異的止瀉藥物

前言微生態制劑腸粘膜保護劑消旋卡多曲鋅維生素中藥4編輯版ppt治療方法前言微生態制劑4編輯版ppt

中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史5編輯版ppt中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史5編輯版ppt6編輯版ppt6編輯版ppt腹瀉病人早期應用ORS減少靜脈補液減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補液原則和方法繼續喂養原則補鋅原則和方法

專家共識推行后取得成效意見比較一致7編輯版ppt腹瀉病人早期應用ORS專家共識推行后取得成效意見比較一致專家共識里的一些內容引起較大爭議

-腹瀉合并重度脫水，靜脈補液液體種類的選擇

-去乳糖配方奶應用專家共識里沒有針對性的指導意見

-藥物治療應用指正

-藥物劑量存在問題8編輯版ppt專家共識里的一些內容引起較大爭議存在問題8編輯版ppt

2011年9月2日_啟動會9編輯版ppt2011年9月2日_啟動會9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt

中華醫學會兒科學分會消化學組、感染學組專家：兒科消化病、兒科感染病、臨床流行病學

-陳潔（浙江大學醫學院兒童醫院）、董永鋖（華中科技大學同濟醫學院同濟醫院）、董梅（北京協和醫院）、方峰（華中科技大學同濟醫學院同濟醫院）

，龔四堂（廣州婦女兒童醫學中心）、黃瑛（復旦大學附屬兒科醫院）、黃永坤（昆明醫科大學附屬第一醫院）、黃志華（華中科技大學同濟醫學院同濟醫院）、金玉（南京兒童醫院）、錢淵（首都兒科研究所）、孫梅（中國醫科大學附屬盛京醫院）、王寶西（第四軍醫大學唐都醫院）、萬朝敏（四川大學華西二院、中國循證醫學中心）、武慶斌（蘇州大學附屬兒童醫院）、許春娣（交通大學附屬瑞金醫院）、葉禮燕（南京軍區福州總醫院）、朱朝敏（重慶醫科大學兒童醫學院）、朱啟镕（復旦大學附屬兒科醫院）

成立專家組11編輯版ppt中華醫學會兒科學分會消化學組、感染學組成立專家組11編兒童急性腹瀉病中度脫水擴容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液？病毒性腹瀉是否需要抗病毒治療？何種情況下應用抗生素？選擇藥物、劑量、療程？是否需要去乳糖飲食？腹瀉病人中如何應用微生態制劑？臨床常用的菌株如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸桿菌、布拉氏酵母菌的應用指征、用法是什么？蒙脫石應用指征是什么？具體用法？消旋卡多曲的應用指征是什么？如何應用？

提出臨床問題12編輯版ppt兒童急性腹瀉病中度脫水擴容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液對于上述問題分別檢索文獻收集證據，應用循證學方法進行證據評定關于診斷、口服補液、繼續喂養、補鋅治療等已成為定論的、本臨床實踐指南將應用原有的共識和其他指南的證據循證分析13編輯版ppt對于上述問題分別檢索文獻收集證據，應用循證學方法進行證據評檢索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中國生物醫學數據庫（CBM），中國期刊全文數據庫刊登的相關文獻截至2012年6月文獻查詢14編輯版ppt檢索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中國生物醫根據采納的證據來源的不同，循證證據分4級A級：證據來源于同質隨機對照試驗（RCT）的系統評價或meta分析、單個RCTB級：證據來源于多個高質量的隊列研究的系統評價，多個高質量的隊列研究、單個高質量的病例-對照研究或單個質量較差的隨機對照試驗C級：證據來源于大樣本的病例報道、質量差的單個隊列研究或病例對照研究D級：證據來源于專家意見

證據評價15編輯版ppt根據采納的證據來源的不同，循證證據分4級證據評價15編輯證據評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復征求專家意見，形成推薦意見。推薦強度判定綜合證據級別高低和利弊權衡兩方面因素強烈推薦：證據強度A級或B級，且益處非常明顯推薦：證據強度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進行高質量研究（證據強度C）DNA益處明顯選擇：證據質量可疑或益處不明顯不推薦：缺乏證據且益處不明顯

形成推薦意見16編輯版ppt證據評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復征求專家意A：很好的RCT或人群的診斷性試驗強烈推薦選擇B：RCT和有局限的診斷性試驗和觀察性研究C：觀察性研究（病例對照和回顧性隊列）推薦D：專家意見，病例報道選擇不推薦

平衡利弊證據質量利弊優勢

17編輯版pptA：很好的RCT或人群的診斷性試驗強烈推薦B：RCT和有局限急性腹瀉病診斷脫水評估水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別腹瀉病因診斷18編輯版ppt急性腹瀉病診斷診斷18編輯版ppt根據大便性狀和次數作出判斷患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）大便次數增多伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內急性腹瀉病的診斷19編輯版ppt根據大便性狀和次數作出判斷急性腹瀉病的診斷19編輯版pp脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質紊亂的評估對中、重度脫水盡可能進行血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析脫水評估20編輯版ppt脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質紊亂的評估脫脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）〈5%5%-10%〉10%精神狀態稍差煩躁、易激怒萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復≥2秒口唇稍干，口渴干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克21編輯版ppt脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液根據患兒糞便性狀、糞常規檢查結果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉水樣腹瀉：糞常規檢查未見白細胞，多為病毒或產毒素性細菌感染炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細菌感染水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別22編輯版ppt根據患兒糞便性狀、糞常規檢查結果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉水樣根據糞便性狀、發病季節、發病年齡以及流行情況初步估計病因對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質酸堿平衡紊亂優先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現急性水樣腹瀉24小時之內，無需糞便培養對于脫水、發熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進行微生物檢查腹瀉病因23編輯版ppt根據糞便性狀、發病季節、發病年齡以及流行情況初步估計病因腹補液治療

口服靜脈飲食治療補鋅治療藥物治療抗生素抗病毒非特異性止瀉藥（益生菌、蒙脫石、消旋卡多曲）中藥治療24編輯版ppt補液治療治療24編輯版ppt口服補液

證據評定

應用于治療輕度、中度脫水（A級）

WHO-ORS（A級）或

低滲ORS（A級）補液治療25編輯版ppt口服補液補液治療25編輯版ppt口服補液推薦意見

強烈推薦用于預防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫學的證據顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液有效、性價比最高

強烈推薦低滲ORS，推薦WHO-ORS

WHO-ORS和低滲ORS都有效根據中國兒童的腹瀉病因分析補液治療26編輯版ppt口服補液補液治療26編輯版ppt標準ORS與低滲ORS27編輯版ppt標準ORS與低滲ORS27編輯版ppt口服補液

推薦意見

從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補充一定量的液體，直到腹瀉停止〈6個月者，50ml6個月-2歲者，100ml2-10歲者，150ml10歲以上的患者隨意補液治療28編輯版ppt口服補液補液治療28編輯版ppt口服補液

推薦意見

輕至中度脫水：應用ORS用量（ml）=體重（kg）×（50-75）4h內服完4h后評估脫水情況補液治療29編輯版ppt口服補液補液治療29編輯版ppt靜脈補液

證據評定

靜脈補液應用于重度脫水（A級）

靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）補液治療30編輯版ppt靜脈補液補液治療30編輯版ppt靜脈補液

推薦意見

強烈推薦靜脈補液用于急性腹瀉病合并重度脫水推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復蘇時應用含堿的糖鹽混合溶液補液治療31編輯版ppt靜脈補液補液治療31編輯版ppt補液方法年齡第一階段（20ml/kg）第二階段（80ml/kg）〈12個月1小時6小時12個月-5歲1小時5小時32編輯版ppt補液方法年齡第一階段第二階段〈12個月1小時6小時12與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質以及堿性物質從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對不足以及堿性物質減少。目前也尚無直接證據表明急性腹瀉病重度脫水會引起應激性高血糖，相反，應用5%含糖液可減少低血糖的發生（證據評定：C級）急性腹瀉病中度脫水應用含堿的糖鹽混合液益處明顯靜脈補液應用的液體33編輯版ppt與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環量減少不同，急性腹瀉鼻飼管補液

證據評定：B級

推薦意見

推薦應用于無靜脈輸液條件的重度脫水患兒液體選擇ORS，以20ml/（kg.h），總量不超過120ml/kg

每1-2小時評估脫水情況補液治療34編輯版ppt鼻飼管補液補液治療34編輯版ppt

證據評定早期進食能夠改善感染引起的腸內滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養狀況（A級）去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）

飲食治療35編輯版ppt證據評定飲食治療35編輯版ppt

推薦意見急性腹瀉期間補液開始后盡早恢復進食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱卡供應嬰幼兒繼續母乳喂養配方奶喂養者可選擇應用低乳糖或無乳糖配方年齡較大的兒童，飲食不加以限制急性腹瀉病治愈后額外補充因疾病所致的營養素缺失不推薦含高濃度單糖的食物不推薦進食脂肪含量高的食物飲食治療36編輯版ppt推薦意見飲食治療36編輯版ppt

證據評定：A級

推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進食后即予以補鋅治療，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，大于6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，共10-14d。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負鋅平衡，組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預后，減少腹瀉病復發補鋅治療37編輯版ppt證據評定：A級補鋅治療37編輯版ppt

證據評定：急性感染性腹瀉通常不使用抗生素（C級）對于炎性腹瀉，疑似霍亂合并重度脫水、早產兒、合并免疫缺陷病的兒童應用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴重并發癥發生率、降低死亡率（C級）抗生素治療38編輯版ppt證據評定：抗生素治療38編輯版ppt

推薦意見：病毒性腹瀉不推薦應用抗生素細菌性腹瀉，不推薦常規使用抗生素，因為大多數病原菌所致急性腹瀉均是自限性的炎性腹瀉（粘液血便）患兒，疑似霍亂合并嚴重脫水、合并免疫缺陷病、早產兒以及合并有慢性疾病的兒童推薦應用抗生素治療關于針對病原應用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據糞培養結果和藥敏結果，以及患兒臨床情況抗生素治療39編輯版ppt推薦意見：抗生素治療39編輯版ppt

證據評定：D級推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應用于急性腹瀉病的治療無證據，不推薦應用

抗病毒治療40編輯版ppt證據評定：D級抗病毒治療40編輯版ppt

證據評定：

某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效

-對病毒感染導致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級）

-在疾病早期給予療效更明顯（B級）

-對侵襲性細菌導致的腹瀉沒有明顯療效（A級）

-對于兒童抗生素相關性腹瀉的治療有效（D級）

益生菌制劑41編輯版ppt證據評定：益生菌制劑41編輯版ppt

證據評定：-布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）-鼠李糖乳桿菌GG治療急性水樣腹瀉縮短病程（A級）-其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）-每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負相關（B級）雙歧桿菌聯合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療院內感染腹瀉有效（C級）治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）酪酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）

益生菌制劑42編輯版ppt證據評定：益生菌制劑42編輯版ppt

推薦意見：益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010-1011CFU），特別是對病毒導致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌對侵襲性的細菌導致的炎性腹瀉不推薦應用益生菌

對急性水樣腹瀉，強烈推薦應用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對于抗生素相關性腹瀉，推薦應用布拉氏酵母菌