急性胸痛的評估與處理

--發現和診斷ACS

Assessmentandmanagementofacutechestpain(ACP)1精選文本急性胸痛的流行病學及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2精選文本EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually

8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000

800,000 Non-cardiacAMI

UA

(60%) (20%)(20%)

3精選文本PhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialty

Group

%

AllClaims

MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,0004精選文本急性胸痛的流行病學EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr識別、評估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions準確的識別與評估對于急診醫師是一個挑戰ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5精選文本急性胸痛的分類1featuresofACP內臟性的疼痛Visceral多牽扯痛

心絞痛、壓迫感、不適難于定位軀體性的疼痛Somatic銳痛，易于定位6精選文本急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛尖銳、定位準確可復制:觸診、活動胸膜或呼吸性疼痛軀體痛，尖銳呼吸或咳嗽時加重內臟性胸痛不易定位，心絞痛、壓迫性痛7精選文本急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛急性

–突然或最近出現（通常數分鐘到數小時內），多持續<24hrs胸部

–雙側腋中線、劍突及胸骨上凹間疼痛

–不舒服的感受疼痛或不適8精選文本急性胸痛與ACS的識別IDENTIFICATIONOFACP9精選文本危險分層的參數胸痛特點及相關癥狀clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危險因素RiskfactorsECG酶學指標enzymes

10精選文本需詢問并記錄的胸痛特點？性質：擠壓、燒灼、刀割樣？CharacterofACP程度：1-10級？Degree：1—10?特征：突發、漸起？持續時間：數分或數小時？Duration;放射：背、臂、頸？Radiation:arm(s),neck,jaw?影響因素：加重或緩解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11精選文本其他可能考慮ACS癥狀Associatedsymptoms暈厥syncope、暈厥前兆惡心nausea、嘔吐vomit虛弱weakness出汗diaphoresis氣短shortofbreath12精選文本典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感放射到左肩和/或下頜伴隨：惡心、虛弱、出汗持續15-30分鐘休息會緩解，勞力后加重我們仍然面臨諸多問題？？？？？13精選文本基本觀點幾乎所有AMI都有胸痛真正的無癥狀性心梗幾乎不會發生幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀急性心梗時ECG幾乎不可能完全正常CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時準確率幾乎達到100%以上觀點全部錯誤！！14精選文本病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標志但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、觸痛15精選文本病史History—不典型情況持續時間超過48小時可以觸診時復制類似疼痛刺痛低于40歲向背部、腿部、腹部放射胃腸道藥物有時也可緩解AMI癥狀硝酸甘油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛NSAIDS對各種疼痛可能都有止痛作用16精選文本不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續時間超過48小時新ST20%無新ST1%觸診時復制類似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217精選文本無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究20881最終考慮ACS病例8.4%(1783)無胸痛，只有不典型癥狀其中1/4最初未考慮ACS無胸痛癥狀者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46918精選文本考慮ACS的老年患者10126注冊病例1157（8.3%）為≥65歲老齡患者刺痛2倍ACS發生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719精選文本老年患者非典型表現777例AMI患者，65-100歲只有66%有胸痛癥狀胸痛發生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%85歲以上患者胸痛少見：38%需注意非典型癥狀JAMGeriatrSoc198620精選文本

老年人AMI“典型”表現呼吸困難40%暈厥14%虛弱7%眩暈5%中風4.5%JAMGeriatrSoc198621精選文本胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970–2005復習了88篇文獻超過11000病例客觀評價醫師納入和排除的能力JAMA2005294:2623-262922精選文本胸痛病史評價具體情況性質?胸膜性疼痛部位?體位性

放射?觸診疼痛

范圍大小?勞力性

嚴重度?情緒緊張性

發作時間?緩解因素持續時間?伴隨癥狀首次發作情況?與先前ACS相似23精選文本增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向雙肩臂放射4.1體位性0.3與勞力有關2.3尖銳痛0.3向左肩放射2.1觸診復制0.3出汗2.0乳房下0.8惡心嘔吐1.9與勞力無關0.8比以往的心絞痛或心梗更重1.8描述為壓榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924精選文本AMI的可能性安全低危胸膜性體位性可復制刺痛

可能低危非勞力性小范圍非乳房下

可能高危壓榨感與既往ACS類似伴隨惡心/嘔吐/出汗高危放射到肩臂與勞力相關JAMA2005:294:2623-2629沒有任何一條胸痛病史元素可以足夠幫助醫師預測非ACS或AMI25精選文本不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠改變你的生活和病人的生活漏診AMI是個普通的事，大約100例AMI可能有1-2例被漏診，如果我們研究其中原因，我們就可能將其降到1/1000或1/10000總是有些錯誤就會讓患者總是遭些罪26精選文本識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？以最劇烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必須詢問并記錄以下三個問題是否：如果詢問了上述3個問題，可以檢出90%的DA，但約有1/4的人只問了0-1個問題27精選文本既往史增加ACS風險冠脈搭橋支架PCI先前異常的超聲、運動試驗、掃描異常的ECGASA或NTG的醫囑28精選文本主要的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病家族史肥胖，少動A型發怒，被壓抑性發怒29精選文本危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大男性：糖尿病、家族史只輕度增加可能性女性：無注意：危險因素主要用于人群，在對特定病例評估時，沒有危險因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62630精選文本TIMI評分（每項1分）年齡＞65歲已知有冠心病史≥3個危險因素ST段改變ASA使用24h內心絞痛發作≥2次心肌標志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此項研究中發現，TIMI評分0分亦伴隨有1.7%不良事件31精選文本心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因在ECG判讀時應該每個人都一樣準確應該特別注意5種AMI模式注意非特異性ST-T改變重復ECG！！32精選文本12導ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L下壁：2、3、F側壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出現V1、V2ST壓低后壁：V2：R>S、ST壓低、T直立，

尤其是在下壁AMI時33精選文本ECGFindingsinACSECGFindingsinACS35精選文本5種方法在ECG診斷AMI鄰近2導聯出現ST抬高對應導聯ST段壓低Q波與先前ECG比較（包括新發BBB）與20分鐘后ECG比較36精選文本補充導聯的作用普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI右側（V4R、V5R

、V6R

）：右室AMI后壁（V7R、V8R

、V9R

）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特異性降低7%用于下壁非診斷特異性改變時尋找細微的ST抬高，而非明顯的用于幫助急診決定去留最易獲得的V4R可以診斷近80%的RVAMI37精選文本ECG：永遠不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG老年、有下述癥狀者沒做ECG：暈厥、暈厥前兆虛弱惡心嘔吐出汗呼吸困難沒有認真確證5種AMI缺血模式未重復，尤其是不正常或高危病例未與舊圖比較（哪怕傳真件）38精選文本AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范圍內ECG117（25%）收入院21%正常范圍ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739精選文本正常或接近正常ECG775例AMI病例107例正常范圍ECG73例輕度非特異性改變10%正常范圍ECG有AMI8%輕度非特異性改變有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040精選文本心肌標志物指標CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41精選文本心肌標志物指標標志物最早升高峰值時間恢復正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42精選文本標志物的聯合應用前瞻性，納入1005病例，6個CPC比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價值入院后檢測0,3,6,9-12,16-24h推薦床旁多種標志物檢測多種檢測在準確性和診斷時效性上優于單一指標肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation2001;103:1832-183743精選文本肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無ST抬高即使所有指標陰性，1.1%短期死亡或AMI風險30d時風險增加到9.5%Trop+/CK-MB+預后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率為9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044精選文本肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白在后期是目前最敏感的酶學指標3-6h時敏感性50%10-16h時幾乎100%敏感性持續7-10d45精選文本肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結果不能排除AMI或ACS首次肌鈣蛋白檢測可能漏掉16-25%AMI假陽性高達3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-165346精選文本酶學指標的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌鈣蛋白不一致7%兩者都陽性：80%可能ACS兩者都陰性：12.7%可能ACSTrop(+)butCK(-):41%風險Trop(-)butCK(+):24%風險AnnEmergMed2006;48:660-547精選文本酶學檢查的優化檢測方案目前尚不統一0,6,12→0,3,6,9→0,2,4強烈建議采用“Δ”法注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致在胸痛發生后6h至少檢測一組指標48精選文本酶學指標-總結不要以早期單一指標判斷是否AMI時間是最有助于診斷對診斷UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS會出現肌鈣增高Δ值比單一數值更準確注意不一致的標志物49精選文本ACS的檢查–

超聲心動圖非侵入性，動態可評價心臟功能、主動脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛時正常的超聲心動圖理論上可排除缺血，但其假陽性與假陰性導致其排除ACS的可信度低50精選文本ACS的檢查-運動負荷試驗負荷試驗用于經觀察后、心梗檢查結果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假陰性增加不適合極低危患者51精選文本ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：正常與受損心肌細胞攝取差別52精選文本多排螺旋CT高效無創冠脈成像，64排CT受呼吸影響小多需要靜脈或口服β阻滯劑適用于排除阻塞病變冠脈鈣化可能影響判讀53精選文本胸痛病人的危險分類胸痛病例/可能ACS病史、體檢、系列12導ECG、標志物中危休息時胸痛＞10m，現緩解CAD中高度可能T波倒置＞2mm標志物輕度升高（TnT＞0.01但＜0.1ng/ml）低危無中高危特點休息時胸痛＜10m有CAD危險因素12導ECG無診斷意義改變標志物正常范圍年齡＜70高危標志物升高新發再發ST壓低缺血伴心衰運動試驗高危結果血流動力學不穩定持續VT6月內PCI、既往搭橋術54精選文本ACS的預后分類策略AMI=需要立即考慮血運重建可能急性缺血:高危 (任何下列一項)

臨床不穩定

進展性疼痛

休息時疼痛伴有缺血性EKG改變

心肌標志物陽性

灌注掃描檢查陽性55精選文本ACS的預后分類策略3.可能急性缺血：中危

病史提示缺血…

休息時胸痛，現已消失

新發生疼痛

漸強性疼痛

缺血性EKG不伴有胸痛56精選文本ACS的預后分類策略4.A.可能不是缺血:低危

需滿足以下每項

病史不提示缺血 EKG正常,與以前比較無變化 EKG無特異性改變

心肌標志物陰性57精選文本ACS的預后分類策略4.B.穩定型心絞痛:低危

需滿足以下每項 >2周以上癥狀無變化長期存在的癥狀僅伴有輕微勞力性疼痛閾值改變 EKG正常、無變化、非特異性

心肌標志物陰性58精選文本ACS的預后分類策略確定性非缺血:不良事件非常低危

滿足每項

明確的非缺血性癥狀病因的客觀證據 ECG正常，無改變,非特異性

心肌標志物陰性59精選文本ACS急診觀察單元經過在胸痛單元觀察后，約82%的患