冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管病醫院成人中心ICU1冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管心臟是誰供氧2心臟是誰供氧2心臟是誰供氧2心臟是誰供氧23333決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。1．主動脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性4決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒什么是冠狀動脈搭橋5什么是冠狀動脈搭橋5什么是冠狀動脈搭橋5什么是冠狀動脈搭橋5冠狀動脈搭橋的材料6冠狀動脈搭橋的材料6冠狀動脈搭橋的材料6冠狀動脈搭橋的材料6通常說的三支病變？7通常說的三支病變？7通常說的三支病變？7通常說的三支病變？7外科搭橋類型？單純CABG：經體外循環行CABG和非體外循環行CABGCABG室壁瘤切除術和室壁瘤閉式折疊術CABG+瓣膜置換術CABG+干細胞移植外科CABG＋內科介入8外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：8圍術期監護

▲了解術前▲

知曉術中

▲看好術后9圍術期監護9圍術期監護9圍術期監護影響手術效果的危險因素

老年人危重癥（評價）女性病人冠脈細小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾病（經動脈、腎動脈、腦動脈等）10影響手術效果的危險因素老年人10影響手術效果的危險因素老年人10影響手術效果的危險因素老術前評估冠狀動脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過敏BP、HR、臥床？營養？社會、家庭背景，精神狀態？同期并發癥……11術前評估冠狀動脈狀況11術前評估冠狀動脈狀況11術前評估冠狀動脈狀況11術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉機/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥12術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）12術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）12術中情況什么手術（橋、瘤輔助循環的應用

輔助人群危重冠心病患者進行搶救并爭取手術機會脫離CPB有困難者順利脫機后嚴重低心排者、并發心梗輔助循環方法：主動脈內球囊反搏心室輔助（左心轉流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）13輔助循環的應用輔助人群13輔助循環的應用輔助人群13輔助循環的應用輔助人群13氧的供需平衡血流動力學監測

足夠的心排血量預防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動脈氧和

輔助（藥品、儀器）

減少和有效護理術后并發癥術后監護原則14氧的供需平衡術后監護原則14氧的供需平衡術后監護原則14術后處理原則水、電解質、酸堿平衡保證麻醉恢復過程的平穩維持穩定的循環功能及時有效的藥物輔助治療防治術后并發癥15術后處理原則水、電解質、酸堿平衡15術后處理原則水、電解質、酸堿平衡15術后處理原則水、電解質、=Supply冠狀動脈開放程度冠狀動脈阻力調節舒張期灌注壓梯度（平均動脈壓與舒張期左室壓力差）

舒張期時間

冠狀動脈側枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量

動脈收縮壓）

MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素

CABG病人圍術期特點16=SupplyDemandMVO2氧=SupplyDemandMVO2氧術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動脈痙攣預防措施正常的動脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量17術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態17術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態17術后早期保證心肌術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應降低耗氧因素鎮靜——BP、HR、T——前后負荷——

藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動等）18術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓18術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓18術后早期減少心

血流動力學監測

19血流動力學監測19血流動力學監測19血流動力學監測19血流動力學監測手段多參數連續心電監護標準導聯的ECGSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀連續的超聲心動檢查X-ray胸片檢查

20血流動力學監測手段多參數連續心電監護20血流動力學監測手段多參數連續心電監護20血流動力學監測手段多Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP21Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWPSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動力學動態監護目的

通過血流動力學動態監測自動、連續評估及時發現變化評估干預反應馬上干預預防并治療術后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息22早期血流動力學動態監護目的通過血流動力學動態監測自動、及時早期血流動力學動態監護目的通過血流動力學動態監測自動、及時

足夠的心排血量

Swan-Ganz導管

肺動脈導管是四腔或六腔導管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈的導管。是應用熱稀釋法通過一系列的血液動力學的監測數據測量心輸出量的導管。23足夠的心排血量

Swan-Ganz導管足夠的心排血量

Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當右室流出道異常時，右室壓會發生變化。肺動脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動脈血管張力，當肺動脈收縮壓力超過30mmHg時，臨床即診斷為肺動脈高壓。肺動脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。25Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的血流動力學護理Swan-Ganz掌握各部位參數的正常值并準確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導管的位置移動，及時調整，確保數據的準確性。換能器可放置任何高度但應隨時保持和心臟在同一水平。測量導管的壓力數據前、體位改變或對監測數據有疑義時，須校對零點。置管操作到達心腔時，應將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態；撤除導管時，應將氣囊孔放氣后再行導管拔除（避免心內膜、瓣膜等的刺激及損傷）26血流動力學護理Swan-Ganz26血流動力學護理Swan-Ganz26血流動力學護理Swan-血流動力學護理Swan-Ganz置管后依據Swan-Ganz導管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結果，排除Swan-Ganz導管插入過深、導管在心內盤繞、導管打折等問題。觀察并排除導管引發的心律失常應用Swan-Ganz導管監測PCWP時，避免氣囊充氣過度（充氣量>1.5ml）或導管嵌頓時間過長引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當導致導管內血凝，不可沖洗導管，避免導血栓沖入肺動脈。嚴格執行無菌操作（滲血、留取血標本、三通、三通與換能器連接部位、導管保留等）掌握導管操作中氣囊破裂的指征嚴禁肺動脈管腔注入任何藥物及液體

27血流動力學護理Swan-Ganz27血流動力學護理Swan-Ganz27血流動力學護理Swan-CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血流動力學指標的變化及其規律，預測心、肺功能的變化趨勢，指導臨床用藥及治療。經頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動脈導管，并與CCO儀連接,應用熱稀釋法連續心排血量監測CCO儀可根據心電示波、動脈有創血壓、6腔肺動脈導管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動脈導管協同正確使用，任何一種發生問題都將影響CCO儀的準確監測28CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評估心室射血功能。

SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120達因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000(ml)SVI：（心搏輸出量指數）SVI=CI/HRX1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負荷，后負荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數）反映左心室的心肌收縮力

RVSWI：（右室心搏作功指數）反映右心室的心肌收縮力

BSA：（體表面積）29CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。反映機體血液供應和調節情況。是評估機體氧供/氧需平衡，有無左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據。的重要指標。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰、發熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機體將出現氧的供需失衡表現為代謝性酸中毒。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30C引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31血流動力學監測

影響因素：

HR（快、慢）、心律、前負荷（有效容量、胸腔內壓力、呼吸機吸氣相或PEEP增加）后負荷（外周阻力如：BP、血管活性藥）心肌收縮力ECG——

Swan-Ganz——CCO-SVO232血流動力學監測

影響因素：ECG——Swan-Ganz——血流動力學監測

影響因素：ECG——Swan-Ganz——減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手術創面

血液稀釋、肝素中和止血

術后早期高血壓危害:輸血增加

有效血容量快速丟失

血壓波動

肺損傷、呼吸功能減低（低氧血癥）、腎損護理：監測ACT

藥物治療:魚精蛋白中和止血藥物（立止血、止血芳酸、止血敏、鈣等）

血漿制品:血小板、纖維蛋白原、凝血因子

呼吸機：（PEEP）

T：保溫開胸止血33減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常急查心肌酶預防圍術期心梗適當鎮靜控制體溫充分補液持續監測有創血壓持續監測心排血量漂浮導管監測PAP，PCWP，CVP預防心律失常維持循環穩定保持引流管通暢觀察性質，準確計量疑有出血及時拍X線胸片或床旁超聲及時發現盡早處理34基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常預防圍術期基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常預防圍術期充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護腎功能術后六小時及時應用肝素術后一日可應用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應有效及時的抗凝確保血管橋的通暢血糖監測與控制35充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除繃帶間斷被動或主動活動患肢預防感染及二重感染防止血栓形成促進愈合盡早應用鎮痛藥物心理溝通藥物緩解疼痛操作集中，動作輕柔保持良好精神狀態戰勝疾病有效呼吸與咳痰、配合體療36遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除術后并發癥護理1

高血壓冠心病人術前多伴有高血壓病史。原因：術后早期，低溫、體外循環、麻醉、手術早期應激反應，腦部并發癥、藥物因素等。處理:

手術后期適當加深麻醉

手術后期復溫充分，注意保溫

術后早期維持適當的鎮靜

減少搬動病人

適當的呼吸機輔助時間

良好的呼吸功能

藥物治療護理：控制術后早期高血壓和血壓波動護理中最重要的內容之一（藥、少刺激、T等）37術后并發癥護理1高血壓37術后并發癥護理1高血壓37術后并發癥護理1高血壓37

低氧血癥1.病因術前呼吸功能減低(高齡，肺功能儲備減低)體外循環后肺損傷術后灌注肺、肺水腫感染(肺部炎癥或重度感染)各種致病因素導致的哮喘發作；肺不張、氣胸、大量胸腔積液等肺部并發癥。術后并發癥護理238

低氧血癥術后并發癥護理238

低氧血癥術后并發癥護理238

低氧血癥術后并發癥護理238診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6)

呼吸機依賴肺部X-ray征象處理:延續呼吸機輔助

調整呼吸機輔助模式及參數

祛除致病因素

有效的抗感染治療

藥物治療:肝素、激素、祛痰藥

綜合治療:營養支持、鎮靜、減少并發癥措施

：較高吸入氧濃度（雙吸）、利尿、預防和治療肺部感染

；呼吸機加壓給氧；二插；注意營養支持、鎮靜、并發癥等綜合監護39診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6心律失常病因:電解質異常（血鉀）；心肌再灌注損傷

心肌保護；手術創傷；嚴重低心排

術前合并心律失常室上性：麻醉、應激、煩躁、T、藥物（?、Ca

等）、容量、填塞、心功等處理：維持血鉀4.0~5.0mEg/L

心表臨時起博器

糾正心肌低灌注

藥物治療術后并發癥護理340心律失常術后并發癥護理340心律失常術后并發癥護理340心律失常術后并發癥護理340房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力增高；高齡；部分可能同時伴有血容量不足等。處理：洋地黃或補液效果較差，需同時用乙胺碘呋酮或其它類藥物。出現心動過緩或長間歇，須延長用藥間隔或停藥觀察。嚴重的必要時，安放臨時起博器，確保用藥安全。竇性心動過速:體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術導致的體內藥物濃度減低和術后心肌興奮性增高等有關。處理：控制體溫，適當鎮靜可以有效的減少心動過速的發生。必要時，靜脈推注小劑量－受體阻滯劑

41房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯心電圖、心肌酶和生化檢查應用血管活性藥物、保證氧供、鎮靜、鎮痛心源性休克、惡性心律失常血流動力學控制穩定行CPR、置IABP輔助行超聲、急診造影檢查明確診斷再行急診手術圍術期急性心肌梗塞42急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯低心排病因:術前心肌功能損害程度

術中心肌保護不充分

術后早期心肌功能減低

圍術期心梗（PMI）

心包填塞

血容量不足診斷:停體外循環機困難

持續低血壓狀態（MAP?50mmhg）

少尿、末稍循環不良

升壓藥物依賴

血液動力學監測（CVP、PCWP、CI）

其它臟器受累的臨床指征術后并發癥護理443低心排術后并發癥護理443低心排術后并發癥護理443低心排術后并發癥護理443處理:血容量調整（容量負荷試驗、最佳前負荷CVP）

排除外科因素

藥物輔助治療

循環輔助裝置應用呼吸機輔助治療（NO吸入）

與低阻力性低血壓的鑒別藥物選擇:兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素類:付腎、正腎、苯腎

血管擴張劑:硝酸甘油、硝酸脂類

強心類:洋地黃、氨力農

其它:心肌代謝調節類

44處理:血容量調整（容量負荷試驗、最44處理:血容量調整（容量負荷試驗、最44處理:血容量調整（術后并發癥護理5肺部并發癥病因:

手術創傷

體外循環肺損傷

低心排、灌注肺

感染

大量輸全血、血漿診斷:

胸部X-ray

血氣

肺、呼吸道分泌物

45術后并發癥護理5肺部并發癥45術后并發癥護理5肺部并發癥45術后并發癥護理5肺部并發癥45處理:解除外科因素

改善心功能、適當提高血壓水平

控制液體入量、加強利尿

呼吸機輔助呼吸

5~7天不能脫氣管插管，行氣管切開

合理、有效的抗菌素治療

加強肺、呼吸道護理

46處理:解除外科因素

改善心功能、適當提高血壓水處理:解除外科因素

改善心功能、適當提高血壓水糖尿病術前多伴有糖尿病，加之手術造成的應激性血糖增高高血糖的主要危害：是影響病人水、電解質、酸堿代謝平衡低血糖的主要危害：大腦監測：術后早期，微量泵泵入胰島素控制，血糖穩定后每天早、晚各測血糖一次。必要時，加測快速血糖。血糖控制：根據飲食、藥物，定時監測防過高、過低。術后并發癥護理647糖尿病術后并發癥護理647糖尿病術后并發癥護理647糖尿病術后并發癥護理647術后并發癥護理7腦部并發癥

表現：躁動、情緒不穩定、典型精神癥狀主要病因：高齡、腦動脈硬化及后遺癥；頸動脈狹窄；體外循環腦低灌注和相對于術前高血壓的腦供血不足；血液稀釋導致的腦組織水腫，低氧血癥造成的大腦皮層損傷神智觀察：昏迷、意識障礙、定位體征；蘇醒延遲、嗜睡；躁動、自控能力減低；精神癥狀；伴隨血壓異常增高等。護理配合：維持穩定循環，腦灌注、脫水，氧飽和度，安靜，腦細胞代謝藥物。注意安全！注意：CO2高、高NA、低血糖、長時間大劑量靜脈鎮靜藥與神智的關系。48術后并發癥護理7腦部并發癥48術后并發癥護理7腦部并發癥48術后并發癥護理7腦部并發癥術后并發癥護理8消化系統早期脹氣問題（胃腸減壓、排氣、）鎮痛泵進食消化道出血49術后并發癥護理8消化系統49術后并發癥護理8消化系統49術后并發癥護理8消化系統49術后并發癥護理9腎功能不全

因素：老年人，腎功能儲備低，體外循環，腎臟低灌注；低心排累及腎功能；心肺復蘇時間長，累及腎功能；圍術期低血容量（入量不足）；藥物毒性；糖尿病。注意：術前高血壓的病人，腎臟需較高的腎血流灌注壓；體外平均動脈壓水平，腎缺血性損傷，術后早期，要維持適當高的動脈壓水平，以確保腎臟的血流灌注。護理：觀察尿量、BUN、CR、酸中毒、電解質等腎功能不全時：替代療法（腹膜透析、持續血液濾過和血液透析）50術后并發癥護理9腎功能不全50術后并發癥護理9腎功能不全50術后并發癥護理9腎功能不全術后并發癥護理10前列腺肥大患肢、皮膚和營養支持老年病人逐年增加隨著心血管外科手術技術的提高，年齡已不再對手術形成制約;疼痛直接影響術后老年病人的康復，也導致醫療費用的增加。人們普遍存在誤解：老年人對疼痛不敏感。老年人易并發：心率和律、血壓、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。針對老年病人的個體特點，采取合適的策略，對老年病人進行全面有效的護理評估。51術后并發癥護理10前列腺肥大51術后并發癥護理10前列腺肥大51術后并發癥護理10前列腺肥大非體外循環搭橋的術后特點

麻醉淺，部分術后病人意識恢復早體溫，循環等穩定，可以脫機。只要病人安靜，自主呼吸、血氣正常，可以拔除氣管插管。部分病人可以術后不用呼吸機嚴密監測呼吸狀況，尤其是通氣功能。防止因麻醉藥的后續作用，導致病人呼吸抑制，造成CO2潴留，甚至嚴重后果的發生。沒經體外，術中補液相對較少，加上術中滲、出血等液體過度丟失，多數病人術后早期均有一定程度的血容量不足。表現：早期尿量偏少、色較深。觀察CVP、BP等指標，適當增加早期的補液量，利尿使用慎重。52非體外循環搭橋的術后特點

麻醉淺，部分術后病人意識恢復早52非體外循環搭橋的術后特點

麻醉淺，部分術后病人意識恢復早52出入量原則:

保證有效循環血量（膠滲壓）依據病情調整輸液速度量出為入術后早期適當負平衡術后早期出入量特點

53出入量原則:

保證有效循環血量（膠滲壓）術后早出入量原則:

保證有效循環血量（膠滲壓）術后早

關注問題老年人80歲還手術！54關注問題老年人80歲5關注問題老年人80歲5關注糖尿病55關注糖尿病55關注糖尿病55關注糖尿病55

謝謝56謝謝56謝謝56謝謝56冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管病醫院成人中心ICU57冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管冠狀動脈搭橋術后監護中國醫學科學院阜外心血管心臟是誰供氧58心臟是誰供氧2心臟是誰供氧58心臟是誰供氧2593593決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。1．主動脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性60決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒什么是冠狀動脈搭橋61什么是冠狀動脈搭橋5什么是冠狀動脈搭橋61什么是冠狀動脈搭橋5冠狀動脈搭橋的材料62冠狀動脈搭橋的材料6冠狀動脈搭橋的材料62冠狀動脈搭橋的材料6通常說的三支病變？63通常說的三支病變？7通常說的三支病變？63通常說的三支病變？7外科搭橋類型？單純CABG：經體外循環行CABG和非體外循環行CABGCABG室壁瘤切除術和室壁瘤閉式折疊術CABG+瓣膜置換術CABG+干細胞移植外科CABG＋內科介入64外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：64外科搭橋類型？單純CABG：圍術期監護

▲了解術前▲

知曉術中

▲看好術后65圍術期監護9圍術期監護65圍術期監護影響手術效果的危險因素

老年人危重癥（評價）女性病人冠脈細小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾病（經動脈、腎動脈、腦動脈等）66影響手術效果的危險因素老年人10影響手術效果的危險因素老年人66影響手術效果的危險因素老術前評估冠狀動脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過敏BP、HR、臥床？營養？社會、家庭背景，精神狀態？同期并發癥……67術前評估冠狀動脈狀況11術前評估冠狀動脈狀況67術前評估冠狀動脈狀況11術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉機/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥68術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）12術中情況什么手術（橋、瘤、瓣…）68術中情況什么手術（橋、瘤輔助循環的應用

輔助人群危重冠心病患者進行搶救并爭取手術機會脫離CPB有困難者順利脫機后嚴重低心排者、并發心梗輔助循環方法：主動脈內球囊反搏心室輔助（左心轉流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）69輔助循環的應用輔助人群13輔助循環的應用輔助人群69輔助循環的應用輔助人群13氧的供需平衡血流動力學監測

足夠的心排血量預防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動脈氧和

輔助（藥品、儀器）

減少和有效護理術后并發癥術后監護原則70氧的供需平衡術后監護原則14氧的供需平衡術后監護原則70術后處理原則水、電解質、酸堿平衡保證麻醉恢復過程的平穩維持穩定的循環功能及時有效的藥物輔助治療防治術后并發癥71術后處理原則水、電解質、酸堿平衡15術后處理原則水、電解質、酸堿平衡71術后處理原則水、電解質、=Supply冠狀動脈開放程度冠狀動脈阻力調節舒張期灌注壓梯度（平均動脈壓與舒張期左室壓力差）

舒張期時間

冠狀動脈側枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量

動脈收縮壓）

MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素

CABG病人圍術期特點72=SupplyDemandMVO2氧=SupplyDemandMVO2氧術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動脈痙攣預防措施正常的動脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量73術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態17術后早期保證心肌氧供的因素穩定的循環狀態73術后早期保證心肌術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應降低耗氧因素鎮靜——BP、HR、T——前后負荷——

藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動等）74術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓18術后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術期高血壓74術后早期減少心

血流動力學監測

75血流動力學監測19血流動力學監測75血流動力學監測19血流動力學監測手段多參數連續心電監護標準導聯的ECGSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀連續的超聲心動檢查X-ray胸片檢查

76血流動力學監測手段多參數連續心電監護20血流動力學監測手段多參數連續心電監護76血流動力學監測手段多Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP77Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWPSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動力學動態監護目的

通過血流動力學動態監測自動、連續評估及時發現變化評估干預反應馬上干預預防并治療術后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息78早期血流動力學動態監護目的通過血流動力學動態監測自動、及時早期血流動力學動態監護目的通過血流動力學動態監測自動、及時

足夠的心排血量

Swan-Ganz導管

肺動脈導管是四腔或六腔導管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈的導管。是應用熱稀釋法通過一系列的血液動力學的監測數據測量心輸出量的導管。79足夠的心排血量

Swan-Ganz導管足夠的心排血量

Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管80Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管80Swan-Ganz導管24Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當右室流出道異常時，右室壓會發生變化。肺動脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動脈血管張力，當肺動脈收縮壓力超過30mmHg時，臨床即診斷為肺動脈高壓。肺動脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。81Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的血流動力學護理Swan-Ganz掌握各部位參數的正常值并準確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導管的位置移動，及時調整，確保數據的準確性。換能器可放置任何高度但應隨時保持和心臟在同一水平。測量導管的壓力數據前、體位改變或對監測數據有疑義時，須校對零點。置管操作到達心腔時，應將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態；撤除導管時，應將氣囊孔放氣后再行導管拔除（避免心內膜、瓣膜等的刺激及損傷）82血流動力學護理Swan-Ganz26血流動力學護理Swan-Ganz82血流動力學護理Swan-血流動力學護理Swan-Ganz置管后依據Swan-Ganz導管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結果，排除Swan-Ganz導管插入過深、導管在心內盤繞、導管打折等問題。觀察并排除導管引發的心律失常應用Swan-Ganz導管監測PCWP時，避免氣囊充氣過度（充氣量>1.5ml）或導管嵌頓時間過長引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當導致導管內血凝，不可沖洗導管，避免導血栓沖入肺動脈。嚴格執行無菌操作（滲血、留取血標本、三通、三通與換能器連接部位、導管保留等）掌握導管操作中氣囊破裂的指征嚴禁肺動脈管腔注入任何藥物及液體

83血流動力學護理Swan-Ganz27血流動力學護理Swan-Ganz83血流動力學護理Swan-CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血流動力學指標的變化及其規律，預測心、肺功能的變化趨勢，指導臨床用藥及治療。經頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動脈導管，并與CCO儀連接,應用熱稀釋法連續心排血量監測CCO儀可根據心電示波、動脈有創血壓、6腔肺動脈導管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動脈導管協同正確使用，任何一種發生問題都將影響CCO儀的準確監測84CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血CCO-SVO2

目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評估心室射血功能。

SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120達因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000(ml)SVI：（心搏輸出量指數）SVI=CI/HRX1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負荷，后負荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數）反映左心室的心肌收縮力

RVSWI：（右室心搏作功指數）反映右心室的心肌收縮力

BSA：（體表面積）85CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min8CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。反映機體血液供應和調節情況。是評估機體氧供/氧需平衡，有無左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據。的重要指標。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰、發熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機體將出現氧的供需失衡表現為代謝性酸中毒。86CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。86C引起Svo2改變的各種原因87引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因87引起Svo2改變的各種原因31血流動力學監測

影響因素：

HR（快、慢）、心律、前負荷（有效容量、胸腔內壓力、呼吸機吸氣相或PEEP增加）后負荷（外周阻力如：BP、血管活性藥）心肌收縮力ECG——

Swan-Ganz——CCO-SVO288血流動力學監測

影響因素：ECG——Swan-Ganz——血流動力學監測

影響因素：ECG——Swan-Ganz——減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手術創面

血液稀釋、肝素中和止血

術后早期高血壓危害:輸血增加

有效血容量快速丟失

血壓波動

肺損傷、呼吸功能減低（低氧血癥）、腎損護理：監測ACT

藥物治療:魚精蛋白中和止血藥物（立止血、止血芳酸、止血敏、鈣等）

血漿制品:血小板、纖維蛋白原、凝血因子

呼吸機：（PEEP）

T：保溫開胸止血89減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手減少滲、出血原因：術前抗凝藥未停

手基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常急查心肌酶預防圍術期心梗適當鎮靜控制體溫充分補液持續監測有創血壓持續監測心排血量漂浮導管監測PAP，PCWP，CVP預防心律失常維持循環穩定保持引流管通暢觀察性質，準確計量疑有出血及時拍X線胸片或床旁超聲及時發現盡早處理90基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常預防圍術期基礎監護持續心電監測每日定時作心電圖發現異常預防圍術期充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護腎功能術后六小時及時應用肝素術后一日可應用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應有效及時的抗凝確保血管橋的通暢血糖監測與控制91充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察充分供氧有效體療監測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除繃帶間斷被動或主動活動患肢預防感染及二重感染防止血栓形成促進愈合盡早應用鎮痛藥物心理溝通藥物緩解疼痛操作集中，動作輕柔保持良好精神狀態戰勝疾病有效呼吸與咳痰、配合體療92遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除遵醫囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時拆除術后并發癥護理1

高血壓冠心病人術前多伴有高血壓病史。原因：術后早期，低溫、體外循環、麻醉、手術早期應激反應，腦部并發癥、藥物因素等。處理:

手術后期適當加深麻醉

手術后期復溫充分，注意保溫

術后早期維持適當的鎮靜

減少搬動病人

適當的呼吸機輔助時間

良好的呼吸功能

藥物治療護理：控制術后早期高血壓和血壓波動護理中最重要的內容之一（藥、少刺激、T等）93術后并發癥護理1高血壓37術后并發癥護理1高血壓93術后并發癥護理1高血壓37

低氧血癥1.病因術前呼吸功能減低(高齡，肺功能儲備減低)體外循環后肺損傷術后灌注肺、肺水腫感染(肺部炎癥或重度感染)各種致病因素導致的哮喘發作；肺不張、氣胸、大量胸腔積液等肺部并發癥。術后并發癥護理294

低氧血癥術后并發癥護理238

低氧血癥術后并發癥護理294

低氧血癥術后并發癥護理238診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6)

呼吸機依賴肺部X-ray征象處理:延續呼吸機輔助

調整呼吸機輔助模式及參數

祛除致病因素

有效的抗感染治療

藥物治療:肝素、激素、祛痰藥

綜合治療:營養支持、鎮靜、減少并發癥措施

：較高吸入氧濃度（雙吸）、利尿、預防和治療肺部感染

；呼吸機加壓給氧；二插；注意營養支持、鎮靜、并發癥等綜合監護95診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6診斷:血氣Po2<60mmHg(FiO2>0.6心律失常病因:電解質異常（血鉀）；心肌再灌注損傷

心肌保護；手術創傷；嚴重低心排

術前合并心律失常室上性：麻醉、應激、煩躁、T、藥物（?、Ca

等）、容量、填塞、心功等處理：維持血鉀4.0~5.0mEg/L

心表臨時起博器

糾正心肌低灌注

藥物治療術后并發癥護理396心律失常術后并發癥護理340心律失常術后并發癥護理396心律失常術后并發癥護理340房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力增高；高齡；部分可能同時伴有血容量不足等。處理：洋地黃或補液效果較差，需同時用乙胺碘呋酮或其它類藥物。出現心動過緩或長間歇，須延長用藥間隔或停藥觀察。嚴重的必要時，安放臨時起博器，確保用藥安全。竇性心動過速:體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術導致的體內藥物濃度減低和術后心肌興奮性增高等有關。處理：控制體溫，適當鎮靜可以有效的減少心動過速的發生。必要時，靜脈推注小劑量－受體阻滯劑

97房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力房顫：原有Af；術中再灌注損傷；出醒、應激或躁動導致心房壓力急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯心電圖、心肌酶和生化檢查應用血管活性藥物、保證氧供、鎮靜、鎮痛心源性休克、惡性心律失常血流動力學控制穩定行CPR、置IABP輔助行超聲、急診造影檢查明確診斷再行急診手術圍術期急性心肌梗塞98急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續動態心電監護做全導聯低心排病因:術前心肌功能損害程度

術中心肌保護不充分

術后早期心肌功能減低

圍術期心梗（PMI）

心包填塞

血容量不足診斷:停體外循環機困難

持續低血壓狀態（MAP?50mmhg）

少尿、末稍循環不良

升壓藥物依賴

血液動力學監測（CVP、PCWP、CI）

其它臟器受累的臨床指征術后并發癥護理499低心排術后并發癥護理443低心排術后并發癥護理499低心排術后并發癥護理443處理:血容量調整（容量負荷試驗、最佳前負荷CVP）

排除外科因素

藥物輔助治療

循環輔助裝置應用呼吸機輔助治療（NO吸入）

與低阻力性低血壓的鑒別藥物選擇:兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素類:付腎、正腎、苯腎

血管擴張劑:硝酸甘油、硝酸脂類

強心類:洋地黃、氨力農

其它:心肌代謝調節類

100處理:血容量調整（容量負荷試驗、最44處理:血容量調整（容量負荷試驗、最100處理:血