內二病區中醫護理查房

便血中醫疾病查房內二病區中醫護理查房便血中醫疾病查房1內二病區中醫護理查房便血中醫疾病查房內二病區病史匯報床號：10姓名：姚小明性別：男年齡：56歲民族:漢族籍貫：湖州長興住址：雉城鎮曹家橋供史者：本人病史可靠程度:可靠入院日期：2015-03-0714:07:00記錄日期：2015-03-1310:26:00病史匯報床號：102病史匯報床號：10病史匯報床號：102病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”由急診以“上消化道出血”收住入院。現病史：患者3個月來反復黑便在本院住院治療，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治療。住院期間診斷為“1.上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血首考）2.肝硬化失代償期3.重度貧血（失血性）4.脾切除術后”，住院期間給予“抑酸護胃、止血及輸血治療”，病情好轉后出院。患者于半個月前再次出現黑便，顏色呈柏油樣，量中等，每日約1-2次左右，伴有乏力、納差、頭暈、胸悶，無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血，為進一步治療來本院急診就診，查“血常規：血紅蛋白48g/L，紅細胞計數3.15*10^12/L，紅細胞比積20.5%，血小板計數484*10^9/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L，胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。”后急診給予“泮托拉唑80mg靜脈抑酸、蛇毒血凝酶1ml靜脈止血”，急診擬“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發現“乙肝”，并給予輸血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎”治療。病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”3病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上述，近期無明顯體重增減。既往史：既往體質良好，既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發現“乙肝”，并給予輸血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎”治療。否認糖尿病、高血壓病等內科疾病病史，否認肺結核等傳染性疾病病史，否認食物藥物過敏史。無長期用藥史；無可成癮藥物；疫苗接種史不詳。個人史：出生生長于原籍，居住較長地區：長興時間”55年。否認疫水疫源接觸史，無疫區居留史。否認冶游史，預防接種隨社會。有飲酒習慣，酒類：白酒，每天100ml，已飲20余年，已戒。有吸煙習慣，種類：香煙，每天10支，已吸30余年，未戒。職業：退休婚育史：適齡結婚，育一子，配偶及兒子均體健。家族史：父母無重大病，已故。一兄一妹均體健，否認家族性遺傳病史、傳染病史。發病節氣：驚蟄自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上4自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:20次/分

BP:119/64mmHg

實驗室檢查：實驗室檢查：2015-03-06本院急診血常規：血紅蛋白48g/L，紅細胞計數3.15*10^12/L，紅細胞比積20.5%，血小板計數484*10^9/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L特殊檢查：2015-03-06本院胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。專科情況：平車入科。神志清，精神軟，貧血貌，眼結膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，皮疹、斑點瘀斑，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率87次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部見2處手術疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾下未及，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。舌淡苔薄白，脈弱。補充及專科情況輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:5輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，導致胃腸積熱，熱傷脈絡；或瘀阻脈絡，血不循經；或氣虛不攝，血液外溢下滲而成。【范圍】西醫學中消化系統疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈曲張破裂、胃癌、應激性潰瘍、結腸息肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲病等出現便血時，均可參照本篇辨證論治。概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與6概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，或恣食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊結胃腸，灼傷胃腸血絡，或饑飽無度，飲食不節，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統攝。總之，熱灼血絡或氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。情志失調憂思惱怒，情志過極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯，脈絡瘀阻，血不循經，下滲腸道而為便血；或氣郁日久化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡以致血溢腸中而為便血。勞倦過度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無所歸，離于脈道，溢于腸中而成便血；若脾胃虧損較甚，或由氣損及陽，則不僅脾胃氣虛，而且陽氣虛弱以致成脾胃虛寒，統攝無權之便血。感受外邪感受濕熱之邪，或濕濁蘊積，日久化熱，蘊結腸道，腸道脈絡受損，血液外溢而致便血。病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，7病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較急；因氣虛、陽虛所致便血，則發病多較緩慢。病位主要在胃腸，與肝、脾有關。病性有實有虛。實證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡亦常見。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實并見者。病勢因實熱或脾胃虛弱所致之便血，多呈急性過程，但均易反復發作。反復出血不止者，可導致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危候。病機轉化便血屬實證、熱證者，若遷延不愈，耗血傷氣，則可成虛實夾雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽，而致脾胃虛寒。諸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻絡，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿難愈。出血量大者，可導致氣隨血脫之危象。病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較8病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估護理措施符合率健康教育落實情況護理書寫符合率病人滿意度回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估9回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估回病房后點評和問題一：

中醫護理評估方法？問題一：

中醫護理評估方法？10問題一：

中醫護理評估方法？問題一：

中醫護理評估方法？10四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.藉由觀察病人的精神,可以概括得知五臟精氣的盛衰和疾病的輕重從而預知吉兇.得神:目光明亮,面色瑩潤,言語清亮,反應靈敏,意識清楚是精氣充足神旺的表現.失神:眼神呆滯,面色枯萎,言語含混不清,反應遲鈍是精氣損耗,患病或體弱.假神:病危患者突然出現精神短暫好轉的假象,此為臨終之兆.四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.11四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.四診-四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五絡氣血皆上注於面.面色:青紫:肝,驚風,氣血阻滯.

萎黃:脾,寒濕,黃疸,脾胃虛弱.

紅赤:心,虛弱,濕熱.

蒼白:肺,虛寒,氣虛.

暗黑:腎,腎虧,陽氣不振.

四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五12四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五四診--望舌

苔色白苔

表證,寒證

黃苔 里證,熱證

灰苔濕.熱證

黑苔熱盛,寒證苔質厚薄：疾病初起,舌苔多薄

病邪傳里或內有痰濕食滯者,舌苔多厚潤燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多見熱盛傷津或陰液耗損的病證.

滑苔,是水濕內停所致.膩苔：多為濕重的證象.白膩苔為寒濕,黃膩苔為濕熱光苔：正氣虧虛或脾胃薄弱的證象

淡白舌主虛癥、寒證、氣血不足或陽虛四診--望舌苔色白苔表證,寒證13四診--望舌苔色白苔表證,寒證四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-80次).

不浮不沉,柔和有力,節律一致.切診部位:橈動脈處,分為寸.關.尺三部份左手:寸-心關-肝尺-腎右手:寸-肺關-脾尺-腎(命門)四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-14四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈

淺浮,輕觸即得 表證,外感病初期沉脈 深沉,重按始得 里證,臟腑疾病,內傷數脈

脈搏速率快,一息超過五次(每分鐘超過90次) 熱證遲脈

脈搏速率慢,一息不足四次(每分鐘少于60次)

寒證洪脈

脈形粗大,充盛有力 熱盛之證細脈

脈形細小如線 久病虛證弦脈

脈搏硬而有力,如按琴弦 肝陽亢盛或肝氣郁結,疼痛澀脈

脈搏艱澀不利 氣滯血淤,血少或傷精滑脈

脈搏流利,圓滑有力 痰盛,食滯,發熱結代脈

脈搏或快或慢,時有停止搏動

氣血虛衰,血淤,氣滯病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈 淺浮,輕觸即得 15病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈 淺浮,輕觸即得 問題二如何進行中醫辯證？問題二如何進行中醫辯證？16問題二如何進行中醫辯證？問題二如何進行中醫辯證？16實證體質實證體質17實證體質實證體質17虛證體質虛證體質18虛證體質虛證體質18中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老，脈實有力等寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數病位在脾胃，病性屬虛。患者因先天稟賦不足，加之飲食不節出現脾氣受損，脾氣虧虛，脾不攝血，血溢脈外，故而解黑便；氣血生化乏源故而乏力，氣血虧虛，胃腸失卻濡潤，不容則痛，且氣虛氣機不暢均可見胃脘部不適，故辨證為“脾不攝血”。舌淡苔薄白，脈弱，皆屬此象。因無下痢赤白膿血、里急后重感，故與“痢疾”有別。無嘔血，故與“吐血”有別。中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老19中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便血病性、病位提供重要依據。關于這方面，《證治匯補·下竅門·便血》所言甚詳：“純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頓發者，內傷元氣也；后重便溏者，濕毒蘊滯也；后重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也”。此外，便血顏色黯紅，或黑而量多，與大便混雜而下，其病位多在胃及小腸；便血顏色鮮紅，或大便中帶有血液，病位多在大腸、直腸。辨病位一般主要在胃、腸，與肝、脾有密切關系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼熱，苔黃，病位在胃；便血黯黑甚或紫紅，伴脘脅脹痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數或脘腹脹痛，脅下癥塊，脈弦細澀，病位在肝胃；便血鮮紅，肛門灼熱，大便干結，苔黃或黃膩，病位在大腸；便血紫黯或黑如柏油樣，伴神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細，病位在脾胃。辨病性便血色黯或紫紅或鮮紅，伴胃脘灼痛或脘脅脹痛，口苦口干或心煩易怒，或大便干結，苔黃或黃膩，脈弦或弦數者，病性屬實證、熱證；便血紫黯，伴脘腹脹痛，面色晦黯，脅下瘕塊，舌質紫黯，脈弦細而干澀者，病性屬實證，為瘀血阻絡；便血紫黯或黑如柏油樣，脘腹隱隱作痛或不適，喜溫喜按，神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細者，病性屬虛寒。辨危急重癥大量便血，傾盆盈碗，色紫紅或鮮紅，或色黑如柏油樣，量多，次數多，兼見面色及口唇蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸氣短甚或昏厥，脈細數無力或微細欲絕，為氣衰血脫之象，屬危重證候，當采取急救措施；便血量多，呈赤豆樣或黯紅、鮮紅色，伴劇烈腹痛、發熱、起病急驟者，應考慮可能為急性出血性壞死性腸炎，采取急救措施；患者中年以上，反復便鮮血或大便帶血與粘液，或大便次數增多，或便秘腹瀉交替，或有里急后重，除考慮痢疾及痔瘡外，還應高度警惕結腸或直腸的癌腫。辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便20辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜便血之治療以止血為首要。引起便血的原因有“熱”與“虛”之分。凡因熱所致者，應以涼血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在涼血止血或益氣攝血同時，均應適當加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。調補脾胃、補脾攝血為治則，“歸脾湯”加減，目前患者禁食故方藥暫緩。治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜21治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜治則結合該病例辯證及施護過程報告結合該病例辯證及施護過程報告22結合該病例辯證及施護過程報告結合該病例辯證及施護過程報告22辨證分型（l）腸道濕熱

[癥狀]

便血鮮紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數。

[證候分析]

濕熱蘊結腸道，腸道脈絡受損，以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏，腸道氣機阻滯，則腹痛。苔黃膩，脈濡數為內有濕熱之象。

[治法]

清化濕熱，涼血止血。

[方藥]

地榆散或槐角丸加減。地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血；黃芩清熱燥濕；防風、枳殼、當歸疏風利氣活血。兩方相比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能補氣活血，可酌情選用。

辨證分型（l）腸道濕熱

23辨證分型（l）腸道濕熱

辨證分型（l）腸道濕熱

23辨證分型（2）脾胃虛寒

[癥狀]

便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。

[證候分析]

脾胃虛寒，中氣不足，統血無力，血溢腸內，隨大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虛有寒，寒凝氣滯，健運失司，故腹部隱痛，汗熱飲，便溏。脾胃虛寒，氣血不足，故血色不華，神倦懶言，舌淡，脈細。

[治法]

健脾溫中，養血止血。

[方藥]

黃土湯加減。方中以灶心土溫中止血；白術、附子、甘草溫中健脾；阿膠、地黃養血止血。黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。可加白芨、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。辨證分型（2）脾胃虛寒24辨證分型（2）脾胃虛寒辨證分型（2）脾胃虛寒24辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）

癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸少寐，舌質淡，脈弱。

病程較長，久治不愈，反復出血，血色淡紅

，神情倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納差，

舌淡苔白，脈虛弱治法：益氣攝血。

例方：歸脾湯。白術、當歸、白茯苓、黃芪炒、遠志、龍眼肉、酸棗仁炒、人參、木香、炙甘草益氣補血，健脾養心。主治：心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。2．脾不統血證。辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）25辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）辨證分型（3）

氣虛不診療計劃

二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪客一人完善各項檢查。西醫以抑酸以及營養支持治療，根據病情變化調整用藥。中醫治則以調補脾胃、補脾攝血為治則。歸脾湯加減，目前患者禁食故方藥暫緩方藥：白術（3克）當歸（3克）白茯苓（3克）黃芪炒（3克）遠志（3克）龍眼肉（3克）酸棗仁炒（3克）人參（6克）木香（1.5克）炙甘草（1克）

煎服方法：上方加水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分兩次口服，日一劑。治療中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、惡性心律失常、心梗、重癥肝炎、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發癥發生，必要時予內鏡下介入治療及手術治療，家屬表示理解。診療計劃二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪26診療計劃二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.15*10^12/L，輸紅細胞懸液2.5u改善貧血。3月9日查血常規血紅蛋白61g/L,紅細胞計數3.39*10^12/L，白細胞5.49*10^9/L,中性粒38*10^9/L,淋巴細胞2.15*10^9/L,患者咽痛，予抗感染治療。3月11日，歸脾湯加減，共5貼，2次/日，上方加水400ml沖服，分兩次口服，每日一劑。白蛋白29.5g/L，補充人血白蛋白。診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.27診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.護理評估

出血的部位、方式、量、顏色、性質及伴隨癥狀。

有無不良生活習慣，有無機械損傷消化道、泌尿道、皮膚等情況。

飲食習慣、衛生習慣、發病經過、病程長短。

生活自理能力及心理社會狀況。

辯證分型：腸道濕熱、氣虛不攝、脾胃虛寒。護理評估

出血的部位、方式、量、顏色、性質及伴隨癥狀。

28護理評估

出血的部位、方式、量、顏色、性質及伴隨癥狀。

護理入院時的護理問題與措施入院時的護理問題與措施29入院時的護理問題與措施入院時的護理問題與措施29臨證施護病室宜安靜、整潔，定時開窗通風，便血量多且伴有頭暈者，應臥床休息。站立起床動作宜緩慢。觀察并記錄便血量、性質、顏色、時間、及時留取大便標本送檢。若經保守治療24小時以上仍末止血，或合并其他疾病，考慮手術治療者，應及時做好術前準備。1.胃腸積熱證臥床休息，減少活動，避免疲勞。注意觀察便血的時間、量、色、質。臨證施護病室宜安靜、整潔，定時開窗通風，便血量多且伴有頭暈者30臨證施護病室宜安靜、整潔，定時開窗通風，便血量多且伴有頭暈者臨證施護2.脾胃虛寒證（1）患者素體虛弱應臥床休息，注意保暖，避免感受風寒之邪。（2）出血期間囑患者平臥，在床上大小便，不要用力，便后用溫水幫助擦洗干凈，肛周涂以油脂以保護皮膚。（3）配合針刺中脘、百會、足三里、三陰交、脾俞、等穴位。也可選用耳穴壓豆腎上腺、皮質下、神門等穴。以達到健脾止血。（4）出血初止不可大意，仍需加強觀察。3.脾不攝血證：吐血纏綿不止者要注意臥床休息，不能過于勞累，以免加重吐血癥狀。平時可遵醫囑配合針刺療法，取合谷、內關、足三里、涌泉、脾俞、梁門等穴，或耳針腎上腺、皮質下、神門等穴。臨證施護2.脾胃虛寒證31臨證施護2.脾胃虛寒證臨證施護2.脾胃虛寒證31飲食指導如便血量較多者，應予禁食，血止或出血減少者給予清淡、易消化、少渣、富有營養的流質或半流質，少量多餐。忌煎炸、油膩、過熱、生硬、辛辣、刺激性食物，戒煙、酒。1.便血實熱證，平時常吃一些綠豆百合湯，鮮藕汁加食鹽，各種果汁、菜湯、杏仁、茶、柿餅、黑木耳等具有清熱、涼血、收斂止血之品2.大腸熱結者，可服清熱涼血通便藥，平時多進食祛火的蔬菜，使大便軟化易解、便血可止。脾虛者要加強營養，飲食上以高熱量為主，不宜過涼，忌食生冷瓜果。飲食指導32飲食指導飲食指導32情志護理

1.患者常因出血而感到緊張、憂慮、急躁，故需耐心安慰和開導患者安心接受治療和護理。2.從患者生活起居等方面多加照顧關心，告知注意事項。情志護理1.患者常因出血而感到緊張、憂慮、急躁，故需耐心安33情志護理1.患者常因出血而感到緊張、憂慮、急躁，故需耐心安用藥護理建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。作好配血、備血及輸血準備,肝病出血者宜輸新鮮血觀察治療效果及藥物不良反應(血管加壓素,奧曲肽）三腔雙氣囊管壓迫止血的護理用藥護理建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。34用藥護理建立靜脈通道，遵醫囑盡快補充血容量。用藥護理建立并發癥的護理

休克(1)立即建立靜脈通路，同時報告醫師并做好搶救準備，遵醫囑采取相應的止血措施，如準備雙氣囊三腔管、止血藥等。(2)絕對臥床休息，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免不必要的搬動。(3)密切觀察生命體征及吐血的色、質、量，并做好記錄。并發癥的護理休克35并發癥的護理休克并發癥的護理休克

相關知識【定義】上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%。相關知識【定義】上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌36相關知識【定義】上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關。活動無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有窒息的危險與血液或分泌物反流入氣管有關。恐懼與黑便等因素有關。潛在并發癥血容量不足。護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關。37護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關。護一般護理休息與體位：1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，，及時給予吸氧。飲食護理少量出血可適當進冷流質。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質和鈉的攝入。安全防范1）當有活動性出血時，陪同入廁或暫時改為床上排泄2）床尾掛防跌倒等標識牌一般護理休息與體位：38一般護理休息與體位：一般護理休息與體位：38病情觀察觀察生命體征、神志必要時行心電監護等；觀察嘔吐物、黑糞的色質量；觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；記錄出入量、每小時的尿量，尿量應>30ml/h觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；定期抽血復查血象、血電解質、血氣、大便隱血等估計出血量及速度：大便隱血實驗（+）5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml病情觀察觀察生命體征、神志必要時行心電監護等；39病情觀察觀察生命體征、神志必要時行心電監護等；病情觀察觀察生中醫養生保健【生活起居】

生活起居有常，注意休息，避免過勞。

養成良好的生活習慣，平素飲食宜清淡，多食新鮮水果，進食有規律，勿暴飲飽食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒煙酒。

注意個人衛生，保持大便通暢。

避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節氣候變化及時增減衣被。中醫養生保健【生活起居】

生活起居有常，注意休息，避免過勞。40中醫養生保健【生活起居】

生活起居有常，注意休息，避免過勞。中醫養生保健【食療康復】血虛者【黑豆塘虱魚湯】烹制：黑豆、陳皮洗凈，稍浸泡；塘虱魚挖去頸“花（兩側均有）和腸臟，洗凈，置鑊中慢火煎至兩邊微黃；豬瘦肉洗凈，整塊不用刀切，一起與生姜放進瓦煲內，加入清水2500毫升（約10碗水量），武火煲沸后改文火煲2個半小時，調入適量鹽、油便可。此量可供3~4人用。中醫養生保健【食療康復】血虛者41中醫養生保健【食療康復】血虛者中醫養生保健【食療康氣血虧虛【黃芪紅棗鱔魚湯】

黃鱔250克，黃芪10克，陳皮3克，紅棗3克，生姜5片。將黃鱔活殺，去內臟，洗凈切段，再用開水除去血水，把黃芪、陳皮、紅棗（去核）洗凈；將全部用料放入鍋內，加清水適量，武火煮沸后，文火燉1小時左右，調味即可服用。隨量飲湯食肉。中醫養生保健【食療康復】氣血虧虛中醫養生保健【食療康復】42氣血虧虛中醫養生保健【食療康復】氣血虧虛中醫中醫養生保健【飲食調護】脾虛血虧【大棗羊脛骨糯米粥】

羊脛骨1-2根，大棗20枚，糯米100克將羊脛骨洗凈，敲碎，加適量水煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的糯米和去核的大棗一同入鍋，用大火燒開后轉用小火熬煮成稀粥，調味后即可。中醫養生保健【飲食調護】脾虛血虧43中醫養生保健【飲食調護】脾虛血虧中醫養生保健【飲食中醫養生保健【飲食調護】氣陰兩虛【冰糖燉海參】水發海參50克冰糖適量，將海參燉爛后，加入冰糖，再燉片刻即成中醫養生保健【飲食調護】氣陰兩虛44中醫養生保健【飲食調護】氣陰兩虛中醫養生保健【飲食中醫養生保健【針灸康復及自我按摩】對便血康復患者，可針刺或針灸足三里等穴，或采用北芪注射液、當歸注射液等注射足三里等穴。病者可自行按摩，如擦丹田、搓腎俞等。中醫養生保健【針灸康復及自我按摩】對便血康復患者，可針刺或針45中醫養生保健【針灸康復及自我按摩】對便血康復患者，可針刺或針中醫養生保健【疾病與飲食宜忌】【患病期間的飲食宜忌】

（1）生冷：脾胃虛寒腹瀉患者所忌（2）粘滑：脾虛納呆，或外感初起患者所忌（3）油膩：脾濕或痰濕患者所忌（4）辛辣：內熱證患者所忌（5）腥膻：風熱證、痰熱證、斑疹瘡瘍患者所忌（6）發物：哮喘、動風、皮膚等病患者所忌。發物：如蕎麥、豆芽、鵝肉、雞頭、鴨頭肉、豬頭肉、驢頭肉、雞爪、雞肢膀等。中醫養生保健【疾病與飲食宜忌】46中醫養生保健【疾病與飲食宜忌】中醫養生保健【疾病與飲食宜忌】中藥湯劑服用法【飯前服】病位在下，如肝腎虛損或腰以下疾病，腸道病等，飯前服，藥性易下達，易被吸收，療效就好。【飯后服】病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病癥，對消化道有刺激的藥，可使藥性上引；毒性較大的藥，飯后服，可免吸收太快而引起中毒。【涼服】寒性藥劑涼后服，如治療大熱病等；熱性藥劑涼后服。如治真寒假熱病，效果好。解毒藥、止吐藥、清熱藥，均宜涼服【溫服】凡平和的藥，補益的藥均宜在３５℃左右溫服，能益氣、增補。④溫服：凡平和的藥，補益的藥均宜在３５℃左右溫服，能益氣、增補。【熱服】凡傷風感冒、解表驅寒的藥，應趁熱大口服下，促使發汗。祛寒、通血脈的藥也應如此。中藥湯劑服用法【飯前服】病位在下，如肝腎虛損或腰以下疾病，腸47中藥湯劑服用法【飯前服】病位在下，如肝腎虛損或腰以下疾病，腸服用中藥注意事項1、在服用清內熱的中草藥時，不宜食用蔥、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等熱性的食物；2、在治療寒癥時，應禁食生冷食物；服用含有地黃、何首烏的藥物時，忌服蔥、蒜、蘿卜；3、服用含薄荷的中藥時，不應吃鱉肉；4、茯苓不宜與醋同吃；吃鱉甲時，不宜配莧菜；5、瀉下劑如大承氣湯、麻仁丸時，不宜食用油膩及不易消化的食物；6、驅蟲類中藥也應避免油膩食物，并以空腹藥為宜。7、在患病服藥期間，凡是屬于生冷、黏膩等不易消化的食物如辣椒等，都應避免食用。下服用中藥注意事項1、在服用清內熱的中草藥時，不宜食用蔥、蒜、48服用中藥注意事項1、在服用清內熱的中草藥時，不宜食用蔥、蒜、專科健康教育生活起居有常，注意休息，避免過勞。

養成良好的生活習慣，平素飲食宜清淡，多食新鮮水果，進食有規律，勿暴飲飽食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒煙酒。

注意個人衛生，保持大便通暢。

避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節氣候變化及時增減衣被。專科健康教育49專科健康教育專科健康教育49

護理教學查房護理教學查房50護理教學查房護理教學查房50什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何51什么是需要注如何什么是需要注如何51一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目52一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理53解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容54教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士55三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序56根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理57按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房58以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房以1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人591評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向60以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL61整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL61護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技62護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象63四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總64五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人651、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房66四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實67教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時68教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4692、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目70123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：71教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：72教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢73教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效743、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）75教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）教學查房五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：76五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：五、教學查（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標77（二）.確定教學目標（二）.確定教學目標77（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受78（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析791、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析1、注意是1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.801、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結81應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術82老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質83對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的謝謝！謝84謝謝84內二病區中醫護理查房

便血中醫疾病查房內二病區中醫護理查房便血中醫疾病查房85內二病區中醫護理查房便血中醫疾病查房內二病區病史匯報床號：10姓名：姚小明性別：男年齡：56歲民族:漢族籍貫：湖州長興住址：雉城鎮曹家橋供史者：本人病史可靠程度:可靠入院日期：2015-03-0714:07:00記錄日期：2015-03-1310:26:00病史匯報床號：1086病史匯報床號：10病史匯報床號：1086病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”由急診以“上消化道出血”收住入院。現病史：患者3個月來反復黑便在本院住院治療，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治療。住院期間診斷為“1.上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血首考）2.肝硬化失代償期3.重度貧血（失血性）4.脾切除術后”，住院期間給予“抑酸護胃、止血及輸血治療”，病情好轉后出院。患者于半個月前再次出現黑便，顏色呈柏油樣，量中等，每日約1-2次左右，伴有乏力、納差、頭暈、胸悶，無惡寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無嘔血，為進一步治療來本院急診就診，查“血常規：血紅蛋白48g/L，紅細胞計數3.15*10^12/L，紅細胞比積20.5%，血小板計數484*10^9/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L，胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。”后急診給予“泮托拉唑80mg靜脈抑酸、蛇毒血凝酶1ml靜脈止血”，急診擬“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發現“乙肝”，并給予輸血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎”治療。病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”87病史主訴:患者，男，56歲，因“反復黑便三年，再發半月”自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上述，近期無明顯體重增減。既往史：既往體質良好，既往10年前因“外傷”行“脾臟切除”時發現“乙肝”，并給予輸血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心醫院行“食管靜脈曲張套扎”治療。否認糖尿病、高血壓病等內科疾病病史，否認肺結核等傳染性疾病病史，否認食物藥物過敏史。無長期用藥史；無可成癮藥物；疫苗接種史不詳。個人史：出生生長于原籍，居住較長地區：長興時間”55年。否認疫水疫源接觸史，無疫區居留史。否認冶游史，預防接種隨社會。有飲酒習慣，酒類：白酒，每天100ml，已飲20余年，已戒。有吸煙習慣，種類：香煙，每天10支，已吸30余年，未戒。職業：退休婚育史：適齡結婚，育一子，配偶及兒子均體健。家族史：父母無重大病，已故。一兄一妹均體健，否認家族性遺傳病史、傳染病史。發病節氣：驚蟄自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上88自患病以來，神清，精神軟，納可，夜眠欠佳，小便尚調，大便如上輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:20次/分

BP:119/64mmHg

實驗室檢查：實驗室檢查：2015-03-06本院急診血常規：血紅蛋白48g/L，紅細胞計數3.15*10^12/L，紅細胞比積20.5%，血小板計數484*10^9/L.電解質正常。生化全套：總膽紅素38.3umol/L，直接膽紅素14.8umol/L，間接膽紅素23.5umol/L特殊檢查：2015-03-06本院胸片：兩肺紋理增多增粗，請結合臨床。專科情況：平車入科。神志清，精神軟，貧血貌，眼結膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，皮疹、斑點瘀斑，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率87次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部見2處手術疤痕，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾下未及，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。舌淡苔薄白，脈弱。補充及專科情況輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:89輔助檢查體格檢查：T：37.3℃

P:87次/分

R:概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與糞便混雜而下的病證。常因飲食勞倦、情志所傷、感受濕熱之邪等，導致胃腸積熱，熱傷脈絡；或瘀阻脈絡，血不循經；或氣虛不攝，血液外溢下滲而成。【范圍】西醫學中消化系統疾病，如消化性潰瘍、出血性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂、食管與胃底靜脈曲張破裂、胃癌、應激性潰瘍、結腸息肉、腸套疊等病，以及某些血液病、急性傳染病、腸道寄生蟲病等出現便血時，均可參照本篇辨證論治。概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與90概述便血是指血從肛門排出體外，或在大便前后，或單純下血，或與病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，或恣食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊結胃腸，灼傷胃腸血絡，或饑飽無度，飲食不節，損傷脾胃，脾氣虛弱，失于統攝。總之，熱灼血絡或氣不攝血，均可致血溢脈外，下滲大腸而成便血。情志失調憂思惱怒，情志過極，肝之疏泄失司，肝氣郁滯，久則氣滯血瘀，瘀血阻滯，脈絡瘀阻，血不循經，下滲腸道而為便血；或氣郁日久化熱，橫逆犯胃，灼傷胃絡以致血溢腸中而為便血。勞倦過度勞倦傷脾，或久病體虛，脾胃虛弱，氣虛不能攝血，血無所歸，離于脈道，溢于腸中而成便血；若脾胃虧損較甚，或由氣損及陽，則不僅脾胃氣虛，而且陽氣虛弱以致成脾胃虛寒，統攝無權之便血。感受外邪感受濕熱之邪，或濕濁蘊積，日久化熱，蘊結腸道，腸道脈絡受損，血液外溢而致便血。病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，91病因病機飲食所傷飲食不節，過食辛辣醇酒致熱積于胃，胃絡受損，病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較急；因氣虛、陽虛所致便血，則發病多較緩慢。病位主要在胃腸，與肝、脾有關。病性有實有虛。實證以胃中積熱或肝胃郁熱為多，瘀血阻絡亦常見。虛證則多為脾胃虛弱。也有虛實并見者。病勢因實熱或脾胃虛弱所致之便血，多呈急性過程，但均易反復發作。反復出血不止者，可導致氣血虧虛，甚則氣隨血脫之危候。病機轉化便血屬實證、熱證者，若遷延不愈，耗血傷氣，則可成虛實夾雜之證。脾胃虛弱之便血，可因氣損及陽，而致脾胃虛寒。諸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻絡，從而致熱、濕、虛、瘀相兼為犯，纏綿難愈。出血量大者，可導致氣隨血脫之危象。病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較92病因病機發病熱邪灼傷胃腸脈絡及瘀血阻絡所致之便血，一般發病較回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估護理措施符合率健康教育落實情況護理書寫符合率病人滿意度回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估93回病房后點評和討論護理評估：是否全面？如何評估回病房后點評和問題一：

中醫護理評估方法？問題一：

中醫護理評估方法？94問題一：

中醫護理評估方法？問題一：

中醫護理評估方法？94四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.藉由觀察病人的精神,可以概括得知五臟精氣的盛衰和疾病的輕重從而預知吉兇.得神:目光明亮,面色瑩潤,言語清亮,反應靈敏,意識清楚是精氣充足神旺的表現.失神:眼神呆滯,面色枯萎,言語含混不清,反應遲鈍是精氣損耗,患病或體弱.假神:病危患者突然出現精神短暫好轉的假象,此為臨終之兆.四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.95四診--望神《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.四診-四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五絡氣血皆上注於面.面色:青紫:肝,驚風,氣血阻滯.

萎黃:脾,寒濕,黃疸,脾胃虛弱.

紅赤:心,虛弱,濕熱.

蒼白:肺,虛寒,氣虛.

暗黑:腎,腎虧,陽氣不振.

四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五96四診--望色觀察病人的氣色,中醫認為十二經脈,三百六十五四診--望舌

苔色白苔

表證,寒證

黃苔 里證,熱證

灰苔濕.熱證

黑苔熱盛,寒證苔質厚薄：疾病初起,舌苔多薄

病邪傳里或內有痰濕食滯者,舌苔多厚潤燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多見熱盛傷津或陰液耗損的病證.

滑苔,是水濕內停所致.膩苔：多為濕重的證象.白膩苔為寒濕,黃膩苔為濕熱光苔：正氣虧虛或脾胃薄弱的證象

淡白舌主虛癥、寒證、氣血不足或陽虛四診--望舌苔色白苔表證,寒證97四診--望舌苔色白苔表證,寒證四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-80次).

不浮不沉,柔和有力,節律一致.切診部位:橈動脈處,分為寸.關.尺三部份左手:寸-心關-肝尺-腎右手:寸-肺關-脾尺-腎(命門)四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-98四診--切診正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈

淺浮,輕觸即得 表證,外感病初期沉脈 深沉,重按始得 里證,臟腑疾病,內傷數脈

脈搏速率快,一息超過五次(每分鐘超過90次) 熱證遲脈

脈搏速率慢,一息不足四次(每分鐘少于60次)

寒證洪脈

脈形粗大,充盛有力 熱盛之證細脈

脈形細小如線 久病虛證弦脈

脈搏硬而有力,如按琴弦 肝陽亢盛或肝氣郁結,疼痛澀脈

脈搏艱澀不利 氣滯血淤,血少或傷精滑脈

脈搏流利,圓滑有力 痰盛,食滯,發熱結代脈

脈搏或快或慢,時有停止搏動

氣血虛衰,血淤,氣滯病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈 淺浮,輕觸即得 99病態脈的種類.狀態及常見病證浮脈 淺浮,輕觸即得 問題二如何進行中醫辯證？問題二如何進行中醫辯證？100問題二如何進行中醫辯證？問題二如何進行中醫辯證？100實證體質實證體質101實證體質實證體質101虛證體質虛證體質102虛證體質虛證體質102中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老，脈實有力等寒證：怕冷喜暖，手足不溫，舌淡苔白，脈遲等熱證：口渴喜冷，身熱出汗，舌紅苔黃，脈數病位在脾胃，病性屬虛。患者因先天稟賦不足，加之飲食不節出現脾氣受損，脾氣虧虛，脾不攝血，血溢脈外，故而解黑便；氣血生化乏源故而乏力，氣血虧虛，胃腸失卻濡潤，不容則痛，且氣虛氣機不暢均可見胃脘部不適，故辨證為“脾不攝血”。舌淡苔薄白，脈弱，皆屬此象。因無下痢赤白膿血、里急后重感，故與“痢疾”有別。無嘔血，故與“吐血”有別。中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老103中醫辨證實證：形體壯實，脘腹脹滿，大便秘結，舌質紅，苔厚蒼老辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便血病性、病位提供重要依據。關于這方面，《證治匯補·下竅門·便血》所言甚詳：“純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頓發者，內傷元氣也；后重便溏者，濕毒蘊滯也；后重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也”。此外，便血顏色黯紅，或黑而量多，與大便混雜而下，其病位多在胃及小腸；便血顏色鮮紅，或大便中帶有血液，病位多在大腸、直腸。辨病位一般主要在胃、腸，與肝、脾有密切關系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼熱，苔黃，病位在胃；便血黯黑甚或紫紅，伴脘脅脹痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數或脘腹脹痛，脅下癥塊，脈弦細澀，病位在肝胃；便血鮮紅，肛門灼熱，大便干結，苔黃或黃膩，病位在大腸；便血紫黯或黑如柏油樣，伴神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細，病位在脾胃。辨病性便血色黯或紫紅或鮮紅，伴胃脘灼痛或脘脅脹痛，口苦口干或心煩易怒，或大便干結，苔黃或黃膩，脈弦或弦數者，病性屬實證、熱證；便血紫黯，伴脘腹脹痛，面色晦黯，脅下瘕塊，舌質紫黯，脈弦細而干澀者，病性屬實證，為瘀血阻絡；便血紫黯或黑如柏油樣，脘腹隱隱作痛或不適，喜溫喜按，神疲乏力，面色少華，怯寒肢冷，舌淡，脈細者，病性屬虛寒。辨危急重癥大量便血，傾盆盈碗，色紫紅或鮮紅，或色黑如柏油樣，量多，次數多，兼見面色及口唇蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸氣短甚或昏厥，脈細數無力或微細欲絕，為氣衰血脫之象，屬危重證候，當采取急救措施；便血量多，呈赤豆樣或黯紅、鮮紅色，伴劇烈腹痛、發熱、起病急驟者，應考慮可能為急性出血性壞死性腸炎，采取急救措施；患者中年以上，反復便鮮血或大便帶血與粘液，或大便次數增多，或便秘腹瀉交替，或有里急后重，除考慮痢疾及痔瘡外，還應高度警惕結腸或直腸的癌腫。辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便104辨證要點辨便血的顏色及性狀根據便血的顏色及性狀，常可為辨別便治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜便血之治療以止血為首要。引起便血的原因有“熱”與“虛”之分。凡因熱所致者，應以涼血止血為主；因虛引起者，以益氣攝血為主，酌加溫澀之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在涼血止血或益氣攝血同時，均應適當加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。調補脾胃、補脾攝血為治則，“歸脾湯”加減，目前患者禁食故方藥暫緩。治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜105治則治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜治則結合該病例辯證及施護過程報告結合該病例辯證及施護過程報告106結合該病例辯證及施護過程報告結合該病例辯證及施護過程報告10辨證分型（l）腸道濕熱

[癥狀]

便血鮮紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數。

[證候分析]

濕熱蘊結腸道，腸道脈絡受損，以致便血。腸道傳化失常則大便不暢或稀溏，腸道氣機阻滯，則腹痛。苔黃膩，脈濡數為內有濕熱之象。

[治法]

清化濕熱，涼血止血。

[方藥]

地榆散或槐角丸加減。地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血；黃芩清熱燥濕；防風、枳殼、當歸疏風利氣活血。兩方相比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能補氣活血，可酌情選用。

辨證分型（l）腸道濕熱

107辨證分型（l）腸道濕熱

辨證分型（l）腸道濕熱

107辨證分型（2）脾胃虛寒

[癥狀]

便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。

[證候分析]

脾胃虛寒，中氣不足，統血無力，血溢腸內，隨大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虛有寒，寒凝氣滯，健運失司，故腹部隱痛，汗熱飲，便溏。脾胃虛寒，氣血不足，故血色不華，神倦懶言，舌淡，脈細。

[治法]

健脾溫中，養血止血。

[方藥]

黃土湯加減。方中以灶心土溫中止血；白術、附子、甘草溫中健脾；阿膠、地黃養血止血。黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。可加白芨、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。辨證分型（2）脾胃虛寒108辨證分型（2）脾胃虛寒辨證分型（2）脾胃虛寒108辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）

癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸少寐，舌質淡，脈弱。

病程較長，久治不愈，反復出血，血色淡紅

，神情倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納差，

舌淡苔白，脈虛弱治法：益氣攝血。

例方：歸脾湯。白術、當歸、白茯苓、黃芪炒、遠志、龍眼肉、酸棗仁炒、人參、木香、炙甘草益氣補血，健脾養心。主治：心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。2．脾不統血證。辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）109辨證分型（3）

氣虛不攝

（脾不攝血）辨證分型（3）

氣虛不診療計劃

二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪客一人完善各項檢查。西醫以抑酸以及營養支持治療，根據病情變化調整用藥。中醫治則以調補脾胃、補脾攝血為治則。歸脾湯加減，目前患者禁食故方藥暫緩方藥：白術（3克）當歸（3克）白茯苓（3克）黃芪炒（3克）遠志（3克）龍眼肉（3克）酸棗仁炒（3克）人參（6克）木香（1.5克）炙甘草（1克）

煎服方法：上方加水500ml，煎30分鐘，取汁300ml，分兩次口服，日一劑。治療中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、惡性心律失常、心梗、重癥肝炎、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發癥發生，必要時予內鏡下介入治療及手術治療，家屬表示理解。診療計劃二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪110診療計劃二級護理，便血護理常規，流質飲食，測血壓4/日，陪診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.15*10^12/L，輸紅細胞懸液2.5u改善貧血。3月9日查血常規血紅蛋白61g/L,紅細胞計數3.39*10^12/L，白細胞5.49*10^9/L,中性粒38*10^9/L,淋巴細胞2.15*10^9/L,患者咽痛，予抗感染治療。3月11日，歸脾湯加減，共5貼，2次/日，上方加水400ml沖服，分兩次口服，每日一劑。白蛋白29.5g/L，補充人血白蛋白。診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.111診療經過治療經過：3月8日血紅蛋白48g/L,紅細胞計數3.護理評估

出血的部位、方式、量、顏色、性質及伴隨癥狀。