不同急性胃腸損傷分級下危重患者兩種鼻空腸管置管方法的效果比較

合理的營養支持是患者治療的重要組成部分，也是患者預后的重要組成部分。1分組及治療方法1.1患者入選及隨機分組納入我科2013年5月至2014年10月收治成人危重患者956例,符合急性胃腸損傷診斷標準365例,其中存在經鼻置管禁忌58例,因上消化道手術、存在腸內營養禁忌及拒絕鼻空腸管置管者共151例。納入本研究共156例患者,其中,重癥急性胰腺炎患者36例,嚴重膿毒癥、感染性休克患者31例,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者28例,腦血管意外患者22例,多發傷患者18例,急性腎功能損傷患者17例,吉蘭-巴雷綜合征、恙蟲病患者各2例。入科后,采用Excel隨機區組設計法進行隨機分組,根據AGI分級標準將患者分為Ⅰ級30例,Ⅱ級48例,Ⅲ級50例,Ⅳ級28例,隨機分配為治療組(床旁超聲引導下經鼻空腸管置入)88例和對照組(盲插法經鼻空腸管置入)68例,其中Ⅰ級治療組16例,對照組14例;Ⅱ級治療組26例,對照組22例;Ⅲ級治療組30例,對照組20例;Ⅳ級治療組16例,對照組12例。AGI分級由同一研究者完成。本研究獲得醫院倫理委員會審核通過,且均獲得了患者或家屬授權同意。本研究采用前瞻、隨機、單盲、對照研究。1.2置管方法采用荷蘭Nutricia公司生產Flocare螺旋鼻空腸管(長145cm,直徑3.3mm),深圳邁瑞公司M5便攜式彩色多普勒超聲儀,術前30min兩組患者均給予甲氧氯普胺10mg肌注,并測量劍突-鼻尖-發際的距離(約45~55cm)。置管時患者取半臥位,超聲引導下鼻空腸管置入術:利用M5超聲儀由體表探查胃腔,明確胃腔各部分位置,胃腔若有強回聲氣體干擾,可先置入胃管行胃腸減壓以減少胃腔氣體,必要時可在置入鼻空腸管時注入生理鹽水200mL以協助檢查;以Flocare螺旋型鼻空腸管經鼻帶導絲置入胃腔,利用超聲探頭于體表探查胃腔并同時抽拉鼻空腸管,此時可見快速移動線性強回聲,提示鼻腸管已經進入胃腔;送鼻空腸管至約70~80cm時,超聲探查幽門管位置,可見導管呈伸直位進入(無折返)的同時手感落空,則明確提示導管通過幽門進入十二指腸;緩慢推送導管,如未遇強阻力則可一直推送至105cm以上。盲插法鼻空腸管置入術:按鼻胃管置入術先將導管置入胃內,導管抽出胃液經pH值檢測及聽診有氣過水聲以證實導管在胃內;握住導管并保持輕柔的推進力,可隨患者呼吸運動緩慢進管,導管在通過幽門時有一定阻力,通過后稍有落空感,繼續置入至70~80cm處,行pH值檢測,若pH值>7,則提示導管已進入十二指腸;繼續緩慢推送導管至105cm以上。兩組患者最后均由導管尾端注入20mL生理鹽水,緩慢抽出導絲,封閉尾端后行尾端固定。置管后均行床旁腹部X線檢查確認導管形態及頭端位置情況。1.3AGI分級評估基于歐洲危重病學會2012年提出的AGI分級標準1.4觀察指標應用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)進行評分,記錄患者胃腸道出血、胃潴留、腹瀉情況,測量患者膀胱壓力作為腹內壓(intra-abdominalpressure,IAP),記錄不同AGI分級患者不同鼻空腸管置管方式的置管成功例數、成功置管時間,記錄置管成功率及成功置管平均時間,觀察AGI分級與置管成功率、置管時間的相關性。1.5統計學處理采用SPSS13.0統計軟件分析數據。所有連續變量均通過正態性檢驗,符合正態分布的以ue02b±s表示,組間比較采用獨立樣本均數t檢驗;計數資料采用χ2不同agi分級患者腸道病情特點和置管成功率的比較2.1兩組患者基線資料的比較納入研究對象156例,APACHEⅡ評分最低者11分,最高者54分,其中AGIⅠ級12~48分,Ⅱ級11~41分,Ⅲ級12~54分,Ⅳ級11~38分。AGI分級各級別間治療組與對照組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等差異無統計學意義,具有可比性(表1)。2.2不同AGI分級患者消化道病情特點隨AGI分級升高,患者的IAP呈增加趨勢,其中,Ⅲ級50例患者中腹腔間隔室綜合征9例,Ⅳ級28例患者中腹腔間隔室綜合征15例(表2)。2.3不同AGI分級兩組患者置管成功率的比較結果(表3)顯示:AGI分級為Ⅱ級、Ⅲ級患者,治療組置管成功率高于對照組(P<0.05)。2.4不同AGI分級兩組成功置管患者平均置管時間的比較結果(表4)顯示:AGI分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者治療組平均置管時間均少于對照組(P<0.05)。2.5兩組患者置管成功率及置管時間與AGI分級的相關性結果(表5)顯示:AGI分級與治療組置管時間正相關(r=0.827,P=0.012),治療組AGI分級越高,置管時間越長(P<0.05)。3agi分級與成功置管成功率的關系臨床上目前常用鼻空腸管進行腸內營養本研究結果顯示,不采用AGI分級,超聲引導組置管成功率要高于盲插組,置管時間要短于盲插組,兩者相比差異均有統計學意義。但進行AGI分級后,胃腸道功能的不同對置管效果產生明顯影響。結果顯示,AGI分級為Ⅰ級患者中,兩種方法均有較高的置管成功率,且兩者差異無統計學意義,但在置管時間方面,超聲引導組明顯占優。而AGI分級Ⅱ級、Ⅲ級患者中,超聲引導組置管成功率、成功置管時間較盲插組有明顯提高。在AGI分級Ⅳ級患者中,兩組置管成功率均較低,且差異無統計學意義,在成功置管時間上兩組差異亦不明顯。這提示在AGI分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者中,可選用超聲引導下鼻空腸管置管,而在AGI分級Ⅳ級患者中,兩種方法均有較高的置管失敗率,應尋求床旁內鏡或外科介入。因此,可以應用AGI分級標準來指導臨床鼻空腸管置管方式的選擇。此外,本研究觀察到AGI分級與兩組患者置管成功率無明顯相關性,但AGI分級Ⅳ級患者置管成功率均低于Ⅰ級患者,超聲引導下置管患者Ⅳ級置管成功率低于Ⅱ級、Ⅲ級患者;在置管時間方面,超聲引導鼻空腸管置入組AGI分級與成功置管平均時間正相關,AGI分級越高,置管時間越長。盡管在盲插組未見類似相關性,但AGI分級為Ⅳ級患者置管時間明顯長于Ⅰ級患者。這也從一個側面證實AGI分級可以部分反映胃腸道功能,AGI分級越高,胃腸道功能越差有研究顯示,嚴重休克、多發傷、顱腦損傷、阿片類藥物、肌松劑等均有可能延遲胃腸蠕動,影響胃腸道功能綜上所述,AGI分級標準可用于指導