老年綜合評估

（，）老年醫療衛生現狀歲后因疾病致殘的數量每年增加倍，歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的倍；歲老年人中，％因慢性病影響了個人或家庭的生活質量；歲以上老年人傷殘率是全部人口傷殘率的倍，歲以上近半數老年人因慢性病導致一種以上的功能殘疾；約的老年人有種以上的慢性病，老年住院病人出院時出現一種以上的日常生活能力下降，老年病人出現藥物不良反應；居家老人和％的住院老年人有尿失禁，％居家老年人和％住護理院老年人有營養不良；老年病人占有的急診量，％的住院日和％長期照料床位。什么是老年病？老年綜合征？如何管理？簡單的說老年病是年老體衰、多病共存、有智能、感官和運動功能障礙、需要專人照料的一種狀況。老年綜合征是指多種疾病或原因造成的老年人的同一種臨床表現或者出現的問題。例如：跌倒－－由感官障礙，中樞神經疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環境因素等所致。對策及管理－－綜合評估、全面檢查，制定有效的干預措施。目的－－老年病治療的目的不是為了單純治愈疾病和延長壽命，而是為了保護器官功能，提高生存質量，使老年人增加生活的信心和尊嚴。最終效果－－提高老年人的生存質量，降低醫療成本，節約醫療、康復和護理費用。老年病的概念老年病是指老年期所患的疾病或多發的疾病。通常分三類：中青年可發病而老年人患病率明顯增高的慢性疾病。原因是老年期機體各組織的老年性變化及其修復能力減弱。如：高血壓、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腦卒中、、腫瘤等；老年人在器官老化基礎上發生，與退行性改變相關疾病，為老年人特有的。如：鈣化性心臟瓣膜病、老年期癡呆、骨質疏松及白內障等；衰老使機體功能減退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。老年病的特點、多數老年人患有慢性非傳染性疾病老年流行病學調查發現，老年人慢性病患病率為－，明顯高于中青年()。其中有運動功能障礙，生活不能自理。我國老年人常見的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、、白內障和前列腺增生等。、多因素致病老年人由于機體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老年人發病，多數情況下并不能明確病因，有時甚至難以分清是自然衰老還是獨立的疾病。、多數癥狀和體征不典型對疼痛的敏感性和反應性降低：如急性心梗、內臟穿孔患多種疾病，相互掩蓋：如老年肺炎無呼吸系統癥狀，僅表現食欲差、全身乏力、脫水或者意識障礙。發病多有精神神經癥狀：如心臟病發病首發癥狀為暈厥和嗜睡。起病隱匿，發病緩慢，迅速惡化：

老年病的特點、多病共存（多系統多器官、單系統單器官多種疾病）文獻報道，歲以上老年人平均患種疾病，最多達種。北京老年醫院收治的老年癡呆病人中，同時患種疾病為％，種或種以上占，種以上占％。、多臟器衰竭和多系統功能障礙老年人機體功能正常或相對正常，由于嚴重感染、創傷、急性藥物毒物中毒等所致；因各種慢性疾病引起的，在此基礎上易引起水電解質酸堿平衡紊亂、意識障礙。治療費用昂貴，治療效果不明顯，病死率高，為當前危重病醫學中最引人矚目的研究課題，其中年齡為極其重要的影響因素。年齡越大，影響越顯著。、多種老年綜合征的表現跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁癥和脆弱綜合征等。老年病的特點、多種老年問題的出現壓瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營養不良、肢體殘疾、舒緩治療與長期照料等。壓瘡多發生在歲以上老年人群中，養老院中高達;老年人便秘發病率高達以上；深靜脈血栓和肺栓塞普通人群中，每年發生率,歲以上為％；社區老人、住院老人、居長期養老機構老人存在營養失調或營養不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常見；不少老人需要進行舒緩治療和長期照料。老年病患者可能會同時出現以上多種老年問題，真正解決實屬不易。、多重用藥和藥物的不良反應老年人多重用藥不良反應為正常成年人的倍。一般堅持不超過種藥物原則，但實際工作中很難做到，有時可能同時使用十幾種藥物。

老年病的特點、多專業醫師參與診治王萍泰山醫學院臨床醫學系畢業。從事老年病臨床診療年。和老年病醫師嚴重短缺形成矛盾。所以目前需要多專業醫師共同參與治療。、多學科團隊參與康復與護理老年病康復與護理的核心方法是老年評估。老年評估是一種涉及多個方面和多種學科的診斷過程，通過評估確定老年人在臨床醫學、精神心理、社會行為、生活環境及其功能活動狀態等方面存在的問題，目的是為老年患者制定一個協調的、綜合的短期或長期的照料計劃。包括以下成員：老年病醫師或全科醫師、老年病護士、老年康復治療師（)、社會工作者、足病治療師、工娛治療師、營養師、臨床藥學、心理師等。老年綜合評估產生背景軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問題（抑郁、癡呆）社會問題（獨居、無社會支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評估方法（）

發現老年人所有潛在問題傳統醫學評估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會問題已滿足不了老年人評估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度采用多學科方法評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質量不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學科診斷和處理的整合過程定義不同于傳統醫學評估醫學方面老年綜合征、多重用藥

社會學智能量表非醫學方面社會服務康復醫學功能評估傳統醫學評估（專科)（老年病科）醫療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內容 疾病 醫療、功能、心理、社會評估手段 高新尖 適當（）評估重點 診療 功能、如何評估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評估的觀點關注老年綜合征量表評估病情進展和整體功能評估目標具體目標及時發現患者潛在的功能缺陷明確患者的醫療和護理需求制定可行的治療干預策略隨訪療效和調整治療計劃安排患者合理使用慢性長期的醫療和護理服務終極目標改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題評估意義最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處

診斷準確性↑病死率↓、生存率↑改善、認知功能↑醫療需求和費用↓住院↓、轉養老院↓、用藥↓居住適當性↑居家保健和社會服務利用↑評估對象適宜對象有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人＞歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆）從獲益最多或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人不適宜對象嚴重疾病（、疾病晚期、重度癡呆、依賴者）健康和少病老年人（重點疾病預防與健康促進）

無法從中獲益評估時機老年人情況發生變化健康狀況急驟惡化功能衰退居住環境改變哀傷或其他不尋常的應激事件住院老年人宜在出院前做

評估地點老年病房、養老院門診、日間病房社區或居家疾病急性程度中重中輕病人問題及需求的復雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳差佳可較佳適合評估對象有限制普通不限制評估人員全部團隊核心團隊核心成員評估范圍完整評估重點評估篩選問題并轉診花費較多中等較少醫院入院原因（急性病），出院時評價社會環境重要性增加養老院營養狀態、自理能力、移動平衡能力家庭環境因素、功能狀態、社交方面最佳場所養老院多學科小組有較充足的時間備有床位評估的側重點不同評估人員——多學科小組

()老年病醫師護師藥師康復師心理師營養師社會工作者制訂目標分享資源承擔責任多學科小組靈活性高效的多學科小組的標志互相尊重始終關注老年人的需求和愿望多學科小組制訂的治療計劃比單一專業人員更有效（>）

是照顧老年人的一條捷徑（一）醫療評估.疾病評估傳統醫學評估急慢性疾病定義老年人由多種疾病或多種原因導致相同臨床表現的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發病部位，也無法用一個傳統的病名概括，需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。股骨頸骨折、心絞痛、關節炎→無法行走不能行走（）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負→不愿出門老年人患病的信號需及時診療失能→↓老年醫學的核心內容.老年綜合征老年綜合征多學科團隊↓老年醫學三大核心→老年醫學的新技術（）↓老年綜合征→老年醫學的核心內容

老年綜合征多種病因一種表現

傳統綜合征一種病因多種表現

皮質醇↑譫妄老年綜合征與傳統綜合征區別癡呆失水嚴重疾病感覺損害藥物作用睡眠障礙增齡滿月臉水牛背向心肥胖近端肌無力皮膚變薄骨質疏松簡易老年醫學篩選評估表（，）.多重用藥多重用藥（）病人同時使用（）種以上的藥物病人使用比臨床需要更多的藥物，強調不必要不需要的藥物無指征用藥有指征但劑量不當無證據證明為有效藥物美國老年人用藥＞種門診種住院種，最多種養老院種↑→老年人發病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓消耗衛生資源→備受學者關注篩選問題→您每天用藥是否超過種？（您使用的藥物是否超過臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？②這些藥物是否安全（有無藥物不良反應）？有無藥物疾病相互作用？有無藥物藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？③劑量是否恰當？腎、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量④依從性如何？(二)功能評估老年人在軀體、心理和社會方面所表現出來的日常生活活動獨立執行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環境所綜合的結果認知身體心理環境社會經濟精神功能功能功能評估的重點內容①判斷老年人心身健康和是否需要各項服務的重要指標②傳統醫學評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會影響老年人的能力老年人一旦出現跌倒、不能購物、上下樓梯困難等患病表現老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現，不會主動陳述老年人伴有認識損害或照顧者的疏忽，無法陳述即使就診，專科醫師只關注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀失去早期診療機會.自理能力表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等項可用巴氏量表（）測定最早受損為沐浴，最后受損為進食表示老年人獨立在家生活所需具備的能力如煮飯、購物、洗衣、做家務、使用交通工具、處理財務、打電話、自行服藥等項可用量表測定依次為整理家務、旅行、購物、理財及準備事務表示老年人完成家庭、社區和社會角色以及參與運動、休閑、娛樂、職業的能力了解老年人每天活動安排Ⅰ級→無需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴程度Ⅱ級→在他人幫助下才能完成Ⅲ級→即使他人的幫助也無法完成功能評估缺陷補救最大限度維持老年人自理能力沐浴部分依賴家人幫助多項不能完成不能獨居（護工或養老院）為了使老年人功能發揮最佳狀態①醫治可治性問題②建立一個支持老年人自主功能最佳環境身體障礙→呼吸困難者不能上樓心理障礙→能活動的老年人為了規避風險（如跌倒）而局限他們的活動（如坐輪椅）要鼓勵老年人學會照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴性↑→殘存功能↓→“無辜受害者”③要樹立積極的信念——“只要配合治療，病情就會改善”

.移動平衡能力步態不穩定和跌倒在老年人中很常見每年居家老年人和養老院老年人發生跌倒，后果嚴重跌倒可導致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細評估能使接受干預的老年人獲益篩選問題您在近月中發生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動平衡能力的評估老年人慢性致殘第三大原因＞是老年人移動能力（計時）直立行走試驗（()）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（高）旁站起來走然后轉身走回坐在椅子上（共）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動情況行走時步態和穩定度

評價任何一環節有問題移動能力差＜秒自由活動＜秒獨立活動＜秒輕度依賴＞秒重度依賴＞秒步態與平衡量表計時平衡能力①試驗讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺區別小腦或本體感覺失調所致平衡障礙②走直線步態（）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無不穩現象③前伸功能試驗（）病人一側肩膀靠墻壁站直站穩，盡量將拳頭前伸，往前伸＞仍保持平衡平衡能力佳前庭平衡功能量表（步態與平衡量表）每項()分，損傷最大，()相當獨立性項目總分跌倒風險高跌倒可能步態測試平衡測試＜進一步檢查(三)心理評估.認知功能認知功能↓癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下

老年人致殘最重要的原因發病率高＞歲，歲漏診率，臨床未診斷，能檢出篩選量表

簡易智能量表（，）檢測定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力方法項倒念五個字成語或評分總分分文化水平（文盲＜分，小學＜分，中學＜分）認知能力↓特點敏感性（）高，操作容易應用最廣

癡呆簡易認知評價（，）方法①聽個不相關名詞；②畫鐘試驗(，）(分)讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標出，快速門診，文化水平影響小，單用效度低③復述個名詞(分)評分總分分，分（），分（）評價效度↑

簡易智能狀態評估問卷（，）比簡單、易記、方便、不需輔助器具個問題定向力、個人史、近記憶、計算力等答錯＞題認知損害分級臨床癡呆量表（，）檢測認知功能大領域（記憶、定向、判斷和解決問題、社區事務、家庭生活和愛好、個人照料）評價無可疑輕中重分型哈欽斯缺血量表（，）鑒別血管性癡呆評分每項分總分血管性癡呆混合項≤≥項＜＞譫妄多種原因引起的急性、暫時性腦功能障礙

軀體全身性疾病顱內疾病精神認知損害睡眠障礙醫源手術、藥物定向障礙、幻覺煩躁、言語散亂焦慮、妄想精神病院老年人綜合醫院老年人急癥手術老年人老年人老年人并發癥↑、死亡率↑（高達）護理負擔↑、住院時間↑、醫療費↑視為內科急癥及時識別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對因對癥治療才能緩解篩查譫妄評估量表（，）危害發生率高.情感狀態老年人抑郁癥常見社區老年人軀體疾病老年人篩選問題您是否經常覺得難過或憂郁？自評老年人抑郁量表（，）抑郁可能敏感性特異性≥分≥分≥分他評漢密頓抑郁量表（，）＜分正常分輕度抑郁分中度抑郁＞分重度抑郁（四）社會評估.社會功能社會支持系統正式居家服務、養老津貼半正式鄰里守望相助組織、老年大學、廟會組織非正式親屬、朋友、鄰居良好的社會支持系統能增強老年人的適應和應對能力照顧者負擔內容能力、工作量、被接受程度篩選問題在照顧這位老年人時，您最擔心的是什么事？必要時可用照顧者負荷量表.居住環境功能是老年人自身能力和外在環境共同決定的↓老年病醫師必須重視老年人所處環境虛弱和有活動障礙的老年人→→家庭環境安全量表增加門寬度、設置坡度→輪椅出行環境改造移除可能導致老年人跌倒的物品（如地毯）安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性障礙老年人→

醫療護理送餐服務需要何種生活服務整理家務提供所需幫助，維持獨立生活能力代購物品代繳稅款

環境安全性資源可利用性.社會評估有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響經常參加廟會活動者死亡率較低住院中有牧師的關懷可提高治療的信心

預立意愿對老年人醫療服務有重要影響事先討論老年人對醫療需求的總目標和選擇，并定代理人死亡態度→臨終時是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸機）、費用及意義尊重患者的知情權和自主權目的幫助患者減輕痛苦，有尊嚴的離開合理利用醫療資源老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用以下方法：

少而精的多學科團隊使用設計良好的問卷，在評估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機的評估表格個案管理與評價過程整合（一）尋找合適的患者在老年人中篩選出能從中獲益者作為調查對象

年齡（＞歲）多種慢性病老年綜合征多藥合用反復住院心理問題（抑郁、癡呆）社會問題（獨居、無社會支持、受虐）

通常根據多學科小組制定調查問卷專業人員進行調查將獲得的資料問題表（可隨病情和診斷隨時修改）問題表要超越傳統疾病的診斷格式①短期或長期醫療診斷和問題急性疾病慢性疾病的急性發作亞急性、慢性疾病老年綜合征②影響的癥狀及其危險因子（即使不是疾病診斷）③社會狀態、過去史④需要積極干預或對將來處理有影響的因素（如獨居）（二）收集資料主要對象具有復雜問題或可能有功能退化的高危老年人會診目的①明確目前的健康問題重點針對影響預后的因素可治性問題、功能狀態老年人最佳處理尋找可治性問題并加以干預再多的康復、環境改善、同情心都無法彌補一個遺漏的診斷②擬定一個合理可行綜合的防治方案藥物、飲食、運動、康復、心理、環境、社會等

避免不同專業的治療重復和沖突優先安排主要措施（短期內明顯見效的治療方法）老年人實施了防治計劃切實、可行③明確治療目標④判斷預后（三）多學科小組討論（四）防治計劃實施根據擬定的防治計劃各專業人員進行相關治療醫務人員耐心指導獲取療效的關鍵患者積極參與家屬支持與監督（五）追蹤隨訪程度根據老年人問題治療方式隨訪時間與細節預期恢復情況無法達到預期目標分析原因、調整目標恢復情況超過預期目標調高目標或提前結束評估要點①評估對象必需是虛弱老年人②根據每位老年人具體情況制定切實可行的防治計劃③醫務人員和家屬共同監督防治計劃的實施老年房顫心房顫動(房顫)是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。房顫在心電圖上主要表現為波消失，代之以不規則的心房顫動波(波)；間期絕對不規則。臨床特點為心悸、脈律絕對不整齊。年齡是導致房顫發生的獨立危險因素，歲及以上人群的房顫特稱老年房顫。老年房顫研究顯示，世界范圍內房顫患者人數達萬；其中歲以上人群可高達％以上。中國房顫及其相關卒中負擔增加顯著，近年房顫患病率增加倍，房顫卒中增加倍。與較年輕的人群(～歲)相比，～歲的人群房顫患病率增加了倍，歲以上的高齡老年房顫患病率增加了倍。瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫的比例分別為．％、．％和．％。高齡是導致中國人群房顫的獨立風險因子，其中老年人占住院房顫患者半數以上。老年房顫老年房顫患者多存在血栓或出血傾向疾病，使之成為血栓及出血的高危人群。歲的高齡老年患者，約％合并血栓傾向疾病，％合并出血傾向疾病，．％同時合并血栓及出血傾向疾病。老年房顫患者的血栓事件表現為“復雜血栓”，即多系統、多部位的血栓事件，可能同時存在或反復發生靜脈系統血栓及動脈系統血栓，患者發生下肢深靜脈血栓、心房血栓與冠狀動脈血栓等。老年房顫缺血性腦卒中是房顫引發的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘的主要原因。老年房顫腦卒中患者病死率高達％；老年房顫栓塞發生率更高，～歲房顫患者卒中發生率高達．％；平均年齡歲的房顫患者缺血性腦卒中發生率為．％，住院房顫患者腦卒中發生率．％，歲以上高達．％。老年房顫的評估所有患者均應進行腦卒中風險評估房顫導致腦卒中的風險評估方法：一評分為分者年卒中發生率為％，分為。％，分為．％，分為．％。評分較評分能更準確地識別低危患者，使那些真正需要抗凝的患者進行抗凝治療。由于評分增加了年齡項的權重，增加了老年人常見的外周動脈病，更有利于老年患者的分層。≥分為卒中高危者。老年房顫的評估房顫患者出血風險評分方法包括、、—、’和等。所有患者抗栓治療前均應進行出血風險評估：推薦—評分法；≥分為出血高危患者。老年房顫患者的綜合評估老年患者的綜合評估是指導治療和預后判斷的重要指標，主要包括失能評估(量表)、衰弱篩查(量表)、步態異常與跌倒風險評估(表)、認知功能評估(—量表)、腎功能(、公式)、營養狀態、共病及多重用藥評估。老年房顫患者的綜合評估．失能評估：見表。．衰弱篩查：衰弱與老年患者的預后密切相關，如住院時間延長、再入院率和死亡率升高、抗凝治療的風險增加。量表簡便易行適合在臨床應用，見表。

．步態異常與跌倒風險評估：跌倒增加抗凝治療的出血風險。采用起立行走試驗()表進行評估，見表。有跌倒風險者應進行用藥篩查、視力檢查、神經系統檢查、足部檢查、步態和平衡功能檢查、臥立位血壓測量。老年房顫患者的綜合評估．認知功能評估：老年房顫患者進行認知功能評估十分重要，關系到提供病史的可靠性、對醫囑的理解力、對療效觀察的可能性和治療的依從性，尤其是抗栓治療。．其他方面的評估：腎功能、多重用藥、營養狀態、情緒障礙、生活環境等的評估。老年房顫患者的綜合評估老年患者使用腎小球濾過率()進行腎功能評價，公式可較為準確地估測腎功能。老年患者共病情況明顯，多重用藥比率較高，進行抗凝治療前應進行藥物核查，了解有無不合理用藥、篩查是否應用與抗凝藥物有相互作用的藥物，需要監測體重，詢問患者是否個月內體重下降％以上或個月內下降％以上，進一步可應用簡易營養風險篩查量表。病例特點患者崔某某，男性，歲，因“頭暈月，加重天”于年月日入院。

既往有型糖尿病病史年，目前皮下注射優泌林胰島素，血糖控制可。冠心病、房顫病史余年，未正規治療，高血壓病史年，血壓控制不佳。腦梗死病史年，遺留“左側肢體活動欠靈活，言語欠流利”。年前摔倒致左側股骨骨折，已愈。

病例特點入院查體：：℃，：。神志清，口唇無紫紺。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。次分，心律絕對不齊，心率大于脈率，第一心音強弱不等。腹平軟，無壓痛及反跳痛。左側肢體肌力級，肌張力偏低。右側肢體肌力、肌張力正常。雙下肢無浮腫。病例特點輔助檢查：血常規：×，中性粒細胞﹪。：，：，β：，尿蛋白（）。空腹血糖：；糖化血紅蛋白：。心肌酶、肌鈣蛋白未見異常。：。二聚體：