醫藥衛生體制改革

“箭在弦上〞?中國醫療衛生開展?綠皮書主編哈爾濱醫科大學衛生管理學院教授杜樂勛溫家寶總理醫改指示溫總理提出醫改五原那么；溫總理承諾醫改要做好四件事務實態度把握民生；溫家寶：國務院抓緊制定深化醫改方案溫總理提出醫改五原那么近日，溫總理提出“醫改五原那么〞：一是充分發揮醫院公共資源作用，不要閑置；二是充分發揮醫護人員的積極性和創造精神；三是醫院要改善管理，提高效勞水平；四是要充分運用市場機制，提高醫藥使用效率；五是科學管理制度和監督機制。溫總理承諾醫改要做好四件事

務實態度把握民生國務院總理溫家寶5日在十屆全國人大五次會議上作政府工作報告時說，要加快衛生事業改革和開展，著眼于建設覆蓋城鄉居民的根本衛生保健制度，今年重點抓好四件事。這四件事是：一是積極推行新型農村合作醫療制度。試點范圍擴大到全國80%以上的縣(市、區)，有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財政安排補助資金101億元，比去年增加58億元。二是加快建設以社區為根底的新型城市衛生效勞體系。優化城市醫療衛生資源配置，重點開展社區衛生效勞，落實經費保障措施，方便群眾防病治病。中央財政對中西部地區給予適當支持。存在問題:社區衛生站遇“冷〞:居民不信任醫療資源不均衡；解決方法:衛生部:今后大醫院醫生可到社區衛生機構兼職；溫總理承諾醫改要做好四件事

務實態度把握民生三是啟動以大病統籌為主的城鎮居民根本醫療保險試點，政府對困難群眾給予必要的資助。四是做好重大傳染病防治工作。今年擴大國家免疫規劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效預防的傳染病納入國家免疫規劃。在免費救治艾滋病、血吸蟲病等傳染病患者的根底上，擴大免費救治病種。為此，中央財政增加支出28億元。溫家寶說，要大力扶持中醫藥和民族醫藥開展，充分發揮祖國傳統醫藥在防病治病中的重要作用。具體措施:財政部:我國將研究實施免費防治重大傳染病政策

溫家寶：國家正組織研究醫改方案任務艱巨復雜溫家寶總理到北京市社區考察城鎮居民根本醫療保險工作。國務院總理溫家寶指出，國家正在組織研究醫療衛生體制改革方案，這是一項十分艱巨復雜的任務。溫家寶今天在中共中央政治局委員、北京市委書記劉淇等陪同下，來到北京西城區德勝街道社會保障事務所、居民小區和社區衛生效勞中心，圍繞城鎮居民根本醫療保險、社區醫療衛生體系建設等問題進行調查研究。溫家寶充分肯定了北京市醫療保障工作取得的成績。他說，國家正在組織研究醫療衛生體制改革方案，這是一項十分艱巨復雜的任務。建設社區醫療衛生效勞體系和建立城鎮居民醫療保險制度是整個醫療改革的重要組成局部，從方案設計、制度建立、體系建設都要遵循公益性的原那么。各地要區分不同情況，因地制宜，水平可以不同，但重在制度建設和廣泛覆蓋。要廣泛向群眾宣傳解釋，調動大家的積極性。社區醫療體系建設要和整個醫療衛生體制改革相銜接，統籌考慮醫療體制、醫保體制、醫藥購銷體制的改革。

中國醫改未來15年前瞻：

實行政府市場共建改革

中共十六屆六中全會，審議通過了關于構建社會主義和諧社會假設干重大問題的決定。在關于醫療衛生局部，這份決定詳細描繪了未來中國醫改的路線圖：一、構建農村三級衛生效勞網絡和社區衛生效勞；二、合理調整醫療資源均衡；三、屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開；四、整頓藥品生產和流通秩序；五、引導社會資金依法創辦醫療衛生機構；六、大力扶持中醫藥和民族醫藥開展。六中全會的決定要求“堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的根本衛生保健制度，為群眾提供平安、有效、方便、價廉的公共衛生和根本醫療效勞。〞

中國醫改未來15年前瞻：

實行政府市場共建改革

六中全會決定還要求，加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，開展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。十六屆六中全會的決定要求健全醫療衛生效勞體系，重點加強農村三級衛生效勞網絡和以社區衛生效勞為根底的新型城市衛生效勞體系建設，落實經費保障措施。

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實行政府市場共建改革

為加強基層醫療條件，十六屆六中全會的決定要求，實施區域衛生開展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層效勞制度，加強農村醫療衛生人才培養。

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實行政府市場共建改革

十六屆六中全會的決定明確提出，要推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。在強調將營利性與非營利性分開的思路同時，決定還要求，強化公立醫院公共效勞職能，加強醫德醫風建設，標準收支管理，糾正片面創收傾向。對于群眾反映強烈的藥品價格問題，決定要求治理國家根本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾根本用藥。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。“營利性醫院是對非營利性醫院的補充，這兩塊都得要。政府管根本保障，市場管超值效勞，社會管廣濟善助，簡稱‘共建型’醫療衛生體制改革思路。〞新醫改方案引發三大爭議衛生部部長高強在全國衛生工作會議上的報告首度向公眾描繪了一幅醫改的草圖,即4項根本制度——根本衛生保健制度、醫療保障體系、國家根本藥物制度和公立醫院管理制度,是改革設想的四大支柱。優先解決全民根本醫療其中,對其核心"建設覆蓋城鄉居民的根本衛生保健制度"有了細致的展現,即在根本醫療領域和公共衛生保健領域,政府既提供資金,也提供醫療效勞,并主導藥品來源。盡管在公共衛生領域,政府主導改革各方已達成共識,但就衛生部以上醫改思路的核心,爭論在各部委間繼續升溫。爭論集中在建立根本衛生保健制度需要多少財政投入?投給醫療效勞的供給方還是需求方?根本醫療如何界定等三大方面。免費全民醫保需多少錢?首先,衛生部方案中,政府免費提供全民根本醫療保障所需的投入存在質疑。根據衛生部醫改課題組的初步測算,要到達免費提供全民根本醫療保障的目標,大約需要國家財政投入2600億元。但在實踐中,財政部有關人士表示,這方面的投入可能是個無底洞。對此,衛生部新聞發言人回應說:"我們認為這個制度的實施應該說現在是恰逢其時。"他的理由是,目前我國經濟開展水平為設立這樣的制度提供了經濟保障;而且近幾年來衛生部在農村和社區衛生效勞體系的建設,也為這個制度的實施提供了技術和物質上的保證。在衛生部工作會議上,衛生部部長高強也稱,衛生部對此進行了測算,結果"并不是天文數字",它應該在可承受的范圍之內。誰來界定根本醫療?如何界定“根本醫療〞(簡單稱“小病治療〞),是爭論的第二個焦點。衛生部方案的核心在于,免費向全體國民提供最根本醫療藥品和治療,主張列出一個根本醫療效勞、根本藥品、根本疾病的清單,列入清單的屬于免費范圍。我們過去強調的初級衛生保健六位一體的功能,已經包括了常見病和多發病的社區防治,現在突然又來了'根本醫療'這么一個詞,專業人員都搞不懂到底是什么意思。誰來界定根本醫療?"介入疾病的早期診斷納入了公共衛生的范圍。"新聞會上,毛群安對政府為何免費治療"小病"如是解釋,并進一步分析,有些疾病,早期診斷、早期治療可能費用很低,不然小病逐漸成為大病,整體醫療費用會更高。"從這個意義上講,我們認為根本醫療作為一種重要的制度納入到制度設計中來。"毛群安表示,盡管在醫學上,何謂根本醫療還沒有定論,但從政策操作層面上而言,社區衛生機構和農村鄉鎮衛生所能夠提供的醫療效勞可以定性為根本醫療。因為,按照醫療機構能夠提供效勞的水平進行劃分,這樣便于操作,也便于公眾理解。

誰來界定根本醫療?對此,勞動保障部持異議,"這會帶來很多漏洞",會出現"按照機構性質劃分,一方面拿了政府給的錢,另一方面還是在走過去的那條路——賣藥創收"。更為關鍵的是,誰有權力來界定根本醫療。"不能是一個部門說了算。"上述勞動保障部相關人士表示,因為,"小病和大病由誰來決定是很重要的事情,如果你用制度化的形式確定下來就更危險了,會導致制度把人夾在中間,比方,社區醫療機構和大醫院可能出現互相推諉病人。"誰來界定根本醫療?勞動保障部有關專家還進一步對此提出了質疑:從醫學科學來看,病人是一個整體,什么疾病是根本,什么疾病不是根本很難界定。同時還存在一個由誰來建立和管理根本醫療的問題。而一旦把這個權利交給供方,在按效勞數量獲得效勞補償的條件下,問診者有病沒病,供方都會為其提供"根本醫療",過度效勞的現象不可防止。如果按人頭付費,那么供方會控制供給而導致效勞缺乏。此外,在公權不斷擴大,監管又缺乏的情況下,容易導致腐敗。因此,資源浪費或者供給缺乏是補供方思路難以躲避的制度缺陷,它的實施是以資源配置效率損失為代價的。補需方還是補供方?政府對社區醫療的投入到底是投在供方還是需方?即由誰來干?成為爭論的第三個焦點。各種信息透露,衛生部醫改方案的主導思想是,政府免費提供根本醫療效勞,即補供方。補供方的優勢在于,可以公平地分配效勞,效勞一旦免費或廉價,那么可保障可及性,讓更多人受益。另外補供方還有著便于組織的制度優勢,在中國這樣的高度集中管理的國家尤其有利。補需方還是補供方?據透露,去年底,衛生部政策法規司司長劉新明,向多部委組成的醫改協調小組提出了一份社區醫院規劃的醫改方案。在這份操作方案中,政府將對醫院建設、醫療設備、醫護人員待遇等方面全額撥款,為此,政府的總投入估算為兩千多億元。對此,"質量問題是補供方政策選擇的嚴重困擾。"勞動保障部相關人士稱,并分析,在效勞機構、人員利益受到保證的前提下,改善質量的動力下降;在壟斷經營狀態下,質量更是沒有保證。補需方還是補供方?同時,直接補供方還有一個問題是,減、免費效勞的福利剛性,使得財政投入不斷擴大,執行過程中往往出現財力缺乏導致公共效勞提供缺乏。在中國目前的情況下,直接扶持供方,就會形成政府跟公眾直接博弈的格局,政府承諾過少,不會解決實質問題,承諾過多,不能兌現。勞動保障部的專家認為,從效率上看,只有補需方,也就是通過購置醫療效勞才能實現資源效率最大化,即政府不必直接投入醫療機構,而是通過第三方購置效勞,無論醫療機構是大是小,或公或私。

立場公正超脫是成功醫改前提

上個周末，原中國科學院副院長陳竺出任衛生部部長，原衛生部長高強那么改任副部長。這個人事變動，社會上很關注：一是陳竺為無黨派人士，其非中共背景在致公黨中央副主席萬鋼擔任科技部長之后，再次引起注意；二是因為高強的改任，確實有些突然。陳竺是典型的學者出身，有著醫學世家的背景。作為資深的醫學專家，他在中科院副院長等任上經歷了行政性職位的鍛煉。對于他的履新，輿論沒有表現出意外或者疑心的情緒。這說明，公眾對國務院的這個任命，是給予了充分信任的，同時，對于新部長主持之下的衛生部將來的工作開展，也有更深的期待。

立場公正超脫是成功醫改前提

不難看到，陳竺在此時就任衛生部長，頗有些要去“啃〞硬骨頭的味道。在當下的中國社會，“看病難、看病貴〞依舊是一個沉重的民生命題。而為從體制層面有效解決民眾就醫難題的醫改方案，又屢屢陷入模式之爭中，難以推進。顯然，陳竺此時履新，既要為從一個醫務專家向衛生系統的政策決策者轉型而努力，更要直接面對錯綜復雜的醫改難題和醫療公平難題。這些挑戰，有著相當的難度。

立場公正超脫是成功醫改前提

一個完整的、立足于長遠利益和民眾利益的科學的醫改方案難以推出，不僅難在方案設計等技術層面問題，也表達為多個部門利益和多種既得利益糾葛于其中。國家發改委、衛生部、財政部、勞動和社會保障部、民政部等多個相關部門，以及醫院、藥企和患者，在醫改這個共同的命題上，有著各自不同的利益訴求。這些利益訴求，甚至一度在公共政策的激辯中，部門利益被顯現化——從一個善意的角度理解，這種利益的顯現化表達出公共政策制定有了更多博弈過程，但不能不指出的是，具體部門間的博弈，其實多從部門利益和既得利益出發，而缺少了對長遠利益和公共立場的更多考量。

立場公正超脫是成功醫改前提

因此，盡管醫療改革主基調已然確定，但具體的目標和方向，卻不停地游移和徘徊，長期不能達成共識。圍繞著醫療體制改革，有如此諸多版本的方案和模式之爭，也從一個側面反映出分歧之大和利益博弈的劇烈。很遺憾，部門利益的糾葛影響了改革進程。基于對這一現實的清醒判斷，有學者提出建立一個超然于各部委之上的行政機構，來主導醫療體制改革。但這個建議遭遇了許多質疑。質疑者的理由不無道理，其中一個理由是：增加更為高層次的組織機構，難道該機構就缺少了對自身利益的追求嗎？

立場公正超脫是成功醫改前提

后來的結果，是成立了一個由多個部委組成的深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組。按照既定的部署，這個協調小組組織了對一些重大問題的深入調研，并將在調研根底上擬定下一步改革方案。國家發改委主任馬凱和時任衛生部長高強出任協調小組雙組長。有了協調機制，當然比只是紛爭要強。但坦率而言，部門之間的利益矛盾并沒有因為這個協調機制的設立而有了根本性的解決。

立場公正超脫是成功醫改前提

醫改的主導者現在更多強調要確立“中國模式〞。在今年年初的全國衛生工作會議上，原衛生部長高強曾拋出一份被稱為醞釀中的新醫改方案草本的報告。根據這個報告，政府正著力建設包括根本衛生保健制度、醫療保障體系、國家根本藥物制度和公立醫院管理制度等四項根本制度。從制度框架來看，衛生部門著力推進的工作，是系統而完整的。但同時，我們也應該清醒認識到，許多沉疴非要下猛藥不可。比方，備受詬病的醫療資源分配問題，既因歷史上政策的路徑導致，也不能否認少數特權者對公共資源的過多侵占使然。

立場公正超脫是成功醫改前提

到目前為止，有關醫改的系統性方案仍然還在探索的路途中。陳竺此時入主衛生部，在必然要面對艱巨挑戰的同時，也不妨將挑戰視為機遇。民眾久被看病難題所困擾，事實上對未來的醫療體制改革是懷有深切期待的。因此，盡管醫改方案非衛生部一個部門所能決定，但陳竺部長作為一個優秀的學者，一個高素質的國家公務人員，當以履新衛生部長為契機，以超然于部門利益的態度，以國家和社會公眾利益為依歸，推動醫改的進程，從而建立符合中國國情，兼顧公正與效率的醫療制度。中國醫改方案及其利弊分析一、關于衛生部的優先保預防和小病、投資供方的衛生部門主導模式;二、關于發改委財政部社保部門的政府為需方購置效勞的政府主導和市場機制結合模式;三、各部委改革方案的分歧和共識四、歸納和概括一、關于衛生部的優先保預防和小病、投資供方的衛生部門主導模式該方案是以建立根本衛生保健制度、醫療保障體系、國家根本藥物制度和公立醫院管理制度為四大改革設想；而其核心那么是：建立覆蓋城鄉居民的根本衛生保健制度；一、關于衛生部的優先保預防和小病、投資供方的衛生部門主導模式根本作法是：預防保健和小病治療〔即根本衛生保健〕均由政府舉辦的醫療衛生機構〔如農村衛生機構和城市社區衛生機構等〕分別免費和按本錢收費提供效勞，醫療衛生機構所需經費〔包括業務經費、人員工資等〕全由政府提供；一般大病靠社會醫療保險〔含農村合作醫療〕和醫療救助，費用由政府、用人單位及個人承擔；而重大疾病求助于商業醫療保險，保費完全由個人和用人單位承擔。一、關于衛生部的優先保預防和小病、投資供方的衛生部門主導模式也就是說，政府的投資重點是預防保健和小病治療，除了其資金根本完全由政府提供，資金也由政府有關部門分配給由政府舉辦的醫療衛生機構〔即醫療衛生供給方，簡稱“供方〞〕，根本藥物也由政府有關部門組織生產和配送〔具體作法請見媒體對2007年全國衛生工作會議報道〕。該方案的優點：一是由于政府重點投資預防保健和小病治療，一方面有利于增強民眾對疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早診斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長。這樣，不僅能緩解大醫院的就醫壓力，減少患者的痛苦，還能降低國民健康本錢，減輕政府、單位和個人的經濟負擔。二是如果根本醫療衛生效勞〔即疾病預防和小病治療〕，由政府投資供方，并由政府主導，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優勢，實現根本醫療衛生資源分配的公平性和可及性。該方案的缺陷：一是由于政府優先保預防保健和小病治療，而一般大病靠社會醫療保險，重大疾病求助商業醫療保險，可是，盡管近年來中國財力有所增強，但財政投入醫改的資金不可能是無限的，如果政府將投資重點放在預防保健和小病治療，就會削弱政府對社會醫療保險的投資力度，那么就會有大量患非小病的普通百姓〔尤其是貧困百姓〕，因個人和所在單位經濟條件所限，買不起社會醫療保險或保障水平不高而病無所醫。該方案的缺陷：同時，還會將大量一般大病患者由社會醫療保險推向商業醫療保險，同樣因買不起商業醫療保險而病無所醫。眾所周知，讓百姓因貧致貧，因病返貧，甚至傾家蕩產和家破人亡，給家庭和社會帶來巨大風險的并不是小病，而是大病。該方案的缺陷：二是如果政府將大量的資金投向供方〔即完全由政府包辦的醫療衛生機構〕，由于資源的高度壟斷和方案體制下根本無法克服的“大鍋飯〞機制，必然會嚴重影響醫療效勞質量；同時效率低下和資源浪費必然導致醫療衛生資源供不應求，到時看病就得排長隊，有權、有關系的可以無病開藥、小病大治〔即指過度動用醫療資源〕，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像方案體制下的公費醫療那樣費用增長過快，導致政府不堪重負而難以為繼，最終“人人享有衛生保健〞又會成為一張無法兌現的“空頭支票〞。二、關于財政部社保部的政府為需方購置效勞的政府主導和市場機制結合模式該方案是由政府對公共衛生承擔全部責任；由公共支出〔政府財政和社會保險〕為疾病風險承擔主要責任，個人承擔局部責任的二層架構的制度設計。其核心是：建立城鄉一體化的全民醫療保險制度。其根本作法是：政府投資除用于公共衛生效勞外，主要用于幫助城鄉居民建立包括大病和小病在內的醫療保險制度；政府的投資重點是為城鄉居民尤其是貧困居民建立大病醫療保險；政府將資金〔包括醫療保險和大局部公共衛生費用〕投向需方〔即城鄉居民〕，由居民在一定范圍內的相應醫療衛生定點機構中〔包括公立和民營、大醫院和社區衛生機構等〕自主選擇公共衛生和醫療保險效勞。通過市場機制的作用，讓各類醫療衛生機構開展競爭〔具體作法請見媒體相關報道，互聯網上有大量轉載〕。該方案的優點：一是因大病與小病相比，大病除了給家庭帶來的風險更大，而且給社會帶來的風險也更大。除了政治風險外，還有宏觀經濟風險。居民為了應對大病醫療風險而儲蓄，這對啟動國內消費產生嚴重影響。如果優先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會所帶來的巨大風險。二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉居民建立全民醫保制度和公共衛生效勞制度，并將政府的投資向貧困地區和貧困人群傾斜，那么就會大幅度增強貧困地區和貧困人群的對醫療衛生效勞的購置能力，醫療衛生資源自然就會向貧困地區和貧困人群中流動，即使通過市場機制，同樣可以實現醫療衛生效勞的公平性、公益性和可及性。該方案的缺陷：一是因政府投入醫療衛生的資金有限，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預防保健和小病治療的投資，那么就會影響醫療衛生機構對做好預防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療，可能將小病拖大。這樣，不僅增加政府、單位和個人的醫療費用負擔，而且讓患者受到更多的病痛折磨。該方案的缺陷：二是由于醫療行業與其它普通行業不同，具有供〔醫〕、需〔患〕信息高度不對稱的特殊性，如果繼續采用簡單的市場化運作方式，醫療機構為了追求經濟效益，不僅會向患者提供過度效勞，而且會通過醫患合謀違規套取醫保基金獲利。事實上，多年來醫療保險中的濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失現象有禁不止，甚至日益嚴重，而政府相關部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會醫療保險的投資力度，卻不能有效地遏制醫保費用的浪費和流失，其結果：要么讓醫療保險水平和質量大打折扣，要么讓政府或企業不堪重負而最終使醫療保險難以為繼。該方案的缺陷：三是根據有關媒體報道，經勞保部測算，用于全民公共衛生和醫療保險的資金，只需財政投資2600多億元〔非常巧合的是，衛生部測算結果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小〕，并讓具有一定經濟能力的10億人平均出資280元既可。而這一測算結果是依據衛生部公布的2004年我國衛生總費用7590億元這一數據。可是近年來，因百姓看病負擔過重，衛生部還公布過另外一個數據：有48.9％的人有病不就醫，有29.6％的人應住院而不住院。該方案的缺陷：如果實行全民醫保，讓國民“人人享有衛生保健〞的權利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國的門診費用要上升一倍左右，住院費用要上升60％左右，2004年的衛生總費用至少要突破一萬億元。這樣，財政需要的投資遠不止2600多億元，國民個人出資也遠不止人均280元了。該方案的缺陷：這里并不是說中國現有財力不能實現全民醫保，但實現全民醫保，必須是建立在最有效的控制資源浪費和流失，大幅度降低全國衛生總費用增長速度的根底之上。而如果國家仍然繼續延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統的醫療保險運作方法，全國衛生總費用增長勢頭得不到有效控制，財政是無力為全民醫保買單的。改革醫療價格體制實行各種形式的預付制，比方單病種付費制，可以解決此問題該方案的缺陷：三是如果根本醫療〔即小病〕和非根本醫療〔即大病〕分別由不同的醫療機構提供效勞，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管，那么，何謂根本醫療？何謂非根本醫療？又由誰來界定？尤其是醫療機構為了減輕各自的費用壓力，必然會出現推諉病人，尤其是危重病人的現象。經濟學認為，根本醫療是必需品，界定必需品的經濟學方法是醫療消費品收入彈性小于一；醫療消費品需求彈性小于一。如果某種醫療品的消費增長落后于收入增長，就是醫療必需品；如果某種醫療品的消費增長速度慢于該消費品價格的下降速度，免費供給也不增加消費，就是必需醫療品。采取這個方法目的是防止消費者在免費時發生道德危害浪費醫療資源。但凡免費或低收費就會增加需求的醫療品個人必須承擔共付責任。該方案的缺陷：四是中國醫療衛生資源總體過剩，一方面有大量資源閑置，而另一方面資源供不應求。多年來，政府一直試圖通過行政干預方式，讓醫療衛生資源和病人資源合理、有效流動,而結果：農村缺醫少藥和城市看病排長隊的看病難問題始終沒有解決。如果機制和體制問題沒有解決，僅靠政府簡單增加對醫療機構的投入，不僅百姓看病難問題得不到解決，醫療衛生資源閑置狀況還會進一步加劇，將會有更多的醫療機構面臨困境。其實，該方案主張政府對醫療機構增加投入以醫療機構體制機制改革和提高效率為前題。各部委改革方案的分歧和共識醫療衛生開展綠皮書課題組綜觀各方觀點加以歸納，發現各部委改革方案有分歧但是也有共識。通過討論可以增加共識消除分歧，媒體各界要努力幫助各部門求同存異達成大家都可以接受的一致意見。我們心平氣和地思考各部委改革意見和方案的差異在很大程度上是其職能定位、改革目標和利益驅動的差異。各部委改革方案的分歧和共識第一條是衛生部門的方案和思路。衛生部門的職能定位是區域規劃，行業監管，公共衛生效勞和根本醫療效勞的提供。其利益驅動是公共衛生效勞和根本醫療效勞的提供機構的投入充足補償合理。其改革目標是確保公共衛生效勞和根本醫療效勞提供機構的投入充足的前提下保障醫療質量減輕病人負擔。其操作方案是政府加大對公共衛生效勞和根本醫療效勞提供機構的投入，這些機構免費或低收費提供效勞。其制約因素有四個：病人需求，支付能力，政府投入力度和機構運行機制。政府主導對機構的投入和調節機構運行機制，市場支配病人需求，支付能力。這個方案的焦點，難點和閃光點是機構運行機制的設計和調節。各部委改革方案的分歧和共識第二條是社會醫療保險部門的方案和思路。社會醫療保險部門的職能定位是對職工醫療風險提供保障，而不是對非風險提供福利，是醫療保險而不是健康管理。從今年開始，其職能拓寬，效勞對象拓寬為全體城市居民。包括職工和一般城市居民。其利益驅動是在確保投保人根本醫療風險得到合理控制的情況下醫療費用的支付合理收支平衡。其改革目標是在擴大保險覆蓋面增加籌資額的同時，改善費用支付方式，在保證一定醫療質量的前提下合理使用醫療費用。其操作方案是政府主導下通過轉移支付擴大保險覆蓋面增加籌資額，在支付方式上用各種形式的預付制取代落后的工程后付制。其制約因素有四個：根本醫療風險，覆蓋面和籌資來源，支付方式，政府投入力度和保險理財機制。這個方案的焦點，難點和閃光點是在政府主導下通過財政轉移支付實現全民多層次根本醫療風險的保障。各部委改革方案的分歧和共識第三條是財政部門的方案和思路。財政部門的職能是為衛生有關各部門的公共事務籌措和支付公共費用；為居民根本醫療效勞和根本醫療保險兜底。國家應該在政府政策的主導下多渠道多形式籌措居民根本醫療效勞和根本醫療保險的費用資金。只有在遇到困難不能籌措到所需資金時由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驅動是多采取雪中送炭方法少采取錦上添花的方法提高政府衛生投入的分配效率增加有限政府投入的滿意度和公平性。各部委改革方案的分歧和共識其改革目標是改變政府撥款養機構養人的傳統預算投入方法為政府轉移支付購置效勞養事業的現代預算方法。其操作方案是政府主導下設計公共衛生效勞工程替全國人民購置效勞；設計根本醫療效勞工程為弱勢人口購置效勞；設計城市居民根本醫療保險工程為城市居民購置保險；設計合作醫療保險工程為農村居民購置合作醫療保險；設計醫療救助工程為城鄉低保人口購置災難性疾病的救治效勞。這個方案的焦點，難點和閃光點是探索創新政府直接向弱勢人口轉移支付的投入方向和探索創新政府替弱勢人口購置效勞和購置保險的投入機制。綠皮書課題組建議醫療衛生開展綠皮書課題組在分析評價上述三大方案和思路的根底上提出我們的思路和建議。我們認為，衛生部門的職能和任務是提供醫療衛生效勞，而所提供的效勞由誰支付費用和如何支付費用是財政部門和社會醫療保險部門的職能和任務。如果財政能夠如英國那樣實現國家衛生效勞，我們認為衛生部門會舉雙手贊成；如果社會醫療保險部門能夠如德國那樣實現全民醫療保險，我們認為衛生部門也會舉雙手贊成。中國的現實是你們都做不到。你們做不到國家衛生效勞和全民醫療保險沒有人責怪你們，衛生部門是否可以只提供你們付費的醫療衛生效勞？我們認為，中國現在的事實是衛生部門必須提供所有的醫療衛生效勞，你們購置的醫療衛生效勞衛生部門要提供，你們不購置的醫療衛生效勞衛生部門也要提供。提供的質量差要挨罵挨打；提供的費用貴也要挨罵挨打。綠皮書課題組建議所以，衛生部門改革方案的問題就是你們購置哪些醫療衛生效勞？怎么付費結算的問題？財政說，他們購置公共衛生效勞和根本醫療效勞。公共衛生效勞免費提供，財政對提供公共衛生效勞的機構實行工程管理：非典工程、愛之病工程、結核病工程、禽流感工程等等。什么是根本醫療效勞？公說公有理、婆說婆有理。衛生部門其實不必費心思考，讓財政和保險兩家吵去。保險說，我們管大病統籌，大病就是根本醫療保險；小病就是根本醫療效勞，由個人帳戶支付。財政說，政府投入不能無底洞，衛生部門可以問，你這個底在哪里？我們認為，這個底就是根本醫療效勞的覆蓋面、覆蓋內容和個人負擔比例。綠皮書課題組建議我們給財政出主意如下：財政不能錦上添花而應該雪中送炭，所以，財政購置根本醫療效勞的覆蓋面不包括參加根本醫療保險的職工。保險已經給他們建立個人帳戶可以為根本醫療效勞埋單。財政如果替他們埋單豈不是錦上添花？推而廣之，那些雖然沒有參加保險但是收入很高的階層比方城市白領和農村富裕戶也不應該列入財政購置根本醫療效勞的覆蓋面。參加合作醫療和城市居民根本醫療保險的人員如果也有個人帳戶，那么，個人帳戶也要支付一定比例。根本醫療效勞的覆蓋內容就是不包括在醫療保險大病統籌范圍之內的社區醫療效勞、衛生院醫療效勞和惠民醫院醫療效勞。綠皮書課題組建議政府根本醫療效勞定點機構的選擇。政府對根本醫療效勞定點機構的選擇不以公立私立劃分，而以體制機制效率質量和態度劃分，通過競爭選擇。只有一局部原公立醫院能夠成為根本醫療效勞定點機構；民營醫療機構也可以通過競爭成為根本醫療效勞定點機構。綠皮書課題組建議如果衛生部門管辦別離了，公立醫院改制改造了，地方政府可以委托衛生部門協助推薦定點機構。如果衛生部門管辦不別離，公立醫院沒有改制改造，地方政府委托衛生部門協助推薦定點機構將進一步加強公立醫療機構壟斷阻礙公立醫療機構提高效率。綠皮書課題組建議如果地方政府委托地方財政負責根本醫療效勞定點機構的選擇，在與定點機構協商達成定點機構根本醫療效勞管理制度的情況下，可以考慮實行根本醫療衛生效勞定額總量預付制，定額總量預算逐年滾動。節余經費留下年度使用；超支由下年度經費彌補。醫療費和人員經費專款專用。醫療費節余不得用于支付人員經費。醫療費超支不得擠占人員經費。地方政府財政經費仍然投入供方定點醫療機構，購置根本醫療效勞。只是政府投入機制和投入方向有所創新。綠皮書課題組建議于是，根本醫療效勞定點機構設三個窗口。付費效勞窗口：局部工程付費效勞窗口和免費效勞窗口。不包括在財政購置根本醫療效勞覆蓋面的就醫人員到付費效勞窗口掛號；低保人口和臨時不能付費需要緊急救治的人員到免費效勞窗口掛號。根本醫療效勞定點機構張貼該機構免費提供的根本醫療效勞目錄、根本藥物目錄、根本檢查治療目錄。如果需要目錄以外的其他工程可以費用自理，也可以提出免費申請，經過審查條件適合可以排隊等候。不得走后門夾心。歸納和概括今年是老朽我本命年，欣遇各路醫改方案亮相，大飽眼福。從三月份開始，?公私合伙?、?經濟網絡?、?西湖論壇?、?丁香花園?高層論壇各路公務高官，專家教授紛紛登臺亮相。使老朽受益非淺。今日靜下心來，仔細推敲，原來如此。八路方案、十路方案，其實只有三路。衛生一路、社保一路，財政一路。

歸納和概括衛生醫改路，權且稱為政府主導路。堅決反對市場化。政府主導根本公共衛生效勞提供、根本醫療效勞提供、根本藥物提供。政府加大對政府主導的根本公共衛生效勞提供方、根本醫療效勞提供方、根本藥物提供方的財政投入。經費實行收支兩條線管理，收大于支結余上繳“財政小金庫〞，收小于支超支局部“財政小金庫〞兜底。這是一條輕車熟路。現在問誰是政府主導的提供方？就