第五章顳下頜關(guān)節(jié)

temporomandibularjointTMJ了解顳頜關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、頜關(guān)節(jié)或顱下頜關(guān)節(jié)全身最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一解剖形態(tài)上，由盤-顳關(guān)節(jié)和盤-頜關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)生理功能上，通過轉(zhuǎn)動和滑動，參與咀嚼、吞咽活動和言語、表情等功能靈活與穩(wěn)定高度協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)第一節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成五部分

關(guān)節(jié)頭：下頜骨髁突

關(guān)節(jié)窩：顳骨關(guān)節(jié)面（顳骨關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)）

關(guān)節(jié)盤：位于上述二者之間

關(guān)節(jié)囊：包繞關(guān)節(jié)周圍

關(guān)節(jié)韌帶：每側(cè)三條獨特性：功能上是雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)高度靈活、轉(zhuǎn)動與滑動相結(jié)合關(guān)節(jié)面被覆纖維軟骨，不是透明軟骨：能屈性、順應(yīng)性更大，有利于協(xié)調(diào)髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩之間的相互關(guān)系，促進關(guān)節(jié)穩(wěn)定。TMD顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病原因：牙合因素精神因素免疫因素關(guān)節(jié)負(fù)荷因素解剖因素其他因素

臨床表現(xiàn)：頜面部疼痛關(guān)節(jié)雜音下頜運動異常頭痛、耳癥、神經(jīng)衰弱、記憶力減退、反射性痛等。一、顳下頜關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)（一）顳下頜關(guān)節(jié)窩位置：顳骨鱗部下表面（并非巖部的下表面）形態(tài)：三角形底在前為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)嵴內(nèi)后邊為鼓麟裂及巖麟裂外邊為顴弓的后續(xù)部分內(nèi)邊比外邊低，二者交于一點，為三角形的頂點，有的此處為一骨狀突起，呈錐形，稱關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)。毗鄰：內(nèi)蝶骨嵴外一窄而低的嵴頂與顱中窩之間僅有薄骨板相隔后鼓麟裂巖麟裂關(guān)節(jié)窩頂與顱中窩僅有薄層骨板相隔骨折或破壞髁突內(nèi)側(cè)移位（二）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面：斜度較小后斜面：構(gòu)成關(guān)節(jié)窩的前壁，向前下傾斜，與牙合平面的夾角稱為結(jié)節(jié)后斜面斜度與髁突的運動、牙合關(guān)系、牙尖斜度有關(guān)☆關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面為功能面，是關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)。出生時，是平的，隨著牙的萌出和咀嚼功能的發(fā)展，高度增加混合牙列時期，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低，開口時牙合間距離很小約在12歲發(fā)育完成二、髁突(condylarprocess)

上面觀：前斜面較小，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面構(gòu)成一對關(guān)節(jié)的功能區(qū)，關(guān)節(jié)疾病易發(fā)，為功能面，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。內(nèi)外側(cè)各有一個突起，內(nèi)外極前面觀：內(nèi)側(cè)斜面：與側(cè)方運動的非工作側(cè)有關(guān)外側(cè)斜面：與側(cè)方運動的工作側(cè)有關(guān)，承受壓力，與運動方向相同。工作側(cè)為轉(zhuǎn)動，非工作側(cè)為滑動。髁突頸部—下頜骨骨折的好發(fā)部位，是對顱中窩損傷的一種緩沖。關(guān)節(jié)翼肌窩—頸上方有一小凹陷，為翼外肌下頭附著處。兩側(cè)髁突延長線交角斜型：145—160（78.3%）中間型：>160（13%）橫型：不相交（8.7%）三、關(guān)節(jié)盤(articulardisk)（一）關(guān)節(jié)盤的形態(tài)結(jié)構(gòu)位置：關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與髁狀突之間形態(tài)：橢圓形，內(nèi)外徑長，前凹后凸。中部薄，周緣厚分區(qū)：前伸部，前帶、中間帶、后帶、雙板區(qū)a.前帶：前后向排列的膠原纖維和彈力纖維構(gòu)成，有小動脈、毛細(xì)血管和神經(jīng)。

b.前伸部兩個附著，翼外肌上頭肌腱關(guān)節(jié)囊融合在一起顳前附著：起自關(guān)節(jié)盤上方前緣，止于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前斜面。下頜前附著：起自關(guān)節(jié)盤下方前緣，止于髁突前斜面的前端。兩者之間為翼外肌上頭肌腱c.中間帶：最薄，位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面與髁突前斜面之間，無血管神經(jīng)。關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂好發(fā)部位。d.后帶：最厚，3mm，位于關(guān)節(jié)窩頂與髁突橫嵴之間，表面有滑膜覆蓋。e.雙板區(qū)：分為上、下兩板。上板：顳后附著--膠原纖維和粗大的彈力纖維構(gòu)成，附著于鼓麟裂和巖麟裂。閉口運動，協(xié)助關(guān)節(jié)盤復(fù)位并維持關(guān)節(jié)盤的平衡。下板：下頜后附著—膠原纖維構(gòu)成，具有韌性，附著在髁突后斜面的后端，限制其過度運動。兩層間充滿富于神經(jīng)、血管的疏松結(jié)締組織，是關(guān)節(jié)盤最好發(fā)的穿孔、破裂部位。厚度前后徑纖維滑膜血管、N纖維排列前帶較厚窄膠原，彈性有小血管，N前后方向中間帶最厚窄膠原，彈性有無前后方向后帶最厚最寬膠原，彈性有無前后+三維雙板區(qū)————膠原，彈性有豐富——關(guān)節(jié)盤（二）關(guān)節(jié)盤的附著1、顳前附著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面之前緣2、下頜前附著髁突前斜面的前緣3、顳后附著鼓麟裂和巖麟裂4、下頜后附著髁突后斜面的下緣等8處關(guān)節(jié)盤連接復(fù)雜，全身關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)中較為少見內(nèi)外側(cè)韌帶盤-髁突復(fù)合體兩者協(xié)調(diào)運動（三）關(guān)節(jié)盤在牙尖交錯位的對位關(guān)系

正常情況下：牙尖交錯位時，關(guān)節(jié)盤的中間帶與髁突前斜面及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面相對，髁突位于下頜窩的正中。關(guān)節(jié)盤的后帶位于關(guān)節(jié)窩頂與髁突橫嵴的上方或稍后方。

異常：如關(guān)節(jié)盤前移位，關(guān)節(jié)盤的后帶后緣移至髁突橫嵴的前方，開口初閉口末彈響。（四）關(guān)節(jié)盤的功能使上下關(guān)節(jié)面吻合改變顳下頜關(guān)節(jié)運動的軸向吸收拉力和壓力保持關(guān)節(jié)盤與髁突平衡營養(yǎng)、潤滑和感覺功能四、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)囊：袖套狀上前方附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面的前緣，上后方附著于鼓麟裂及巖麟裂，內(nèi)外側(cè)附著于關(guān)節(jié)窩的邊緣。松而薄，是人體中唯一沒有外力便可以脫位，而脫位時關(guān)節(jié)囊并不撕裂。后壁與鼓板之間，含有腮腺及結(jié)締組織---髁突還可后退關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)盤將其分成上下兩腔上腔：大松弛利于滑動滑動關(guān)節(jié)（盤-顳關(guān)節(jié)）下腔：小緊縮只能轉(zhuǎn)動鉸鏈關(guān)節(jié)（盤-頜關(guān)節(jié)）顳下頜關(guān)節(jié)（矢狀切面）五、顳下頜關(guān)節(jié)囊外韌帶

每側(cè)三條：顳下頜韌帶，莖突下頜韌帶，蝶下頜韌帶。功能：懸吊下頜，從內(nèi)、外、前、后、上、下、左、右等幾個相對部位，維護下頜的各種運動在生理范圍內(nèi)，保持穩(wěn)定和平衡。

※顳下頜關(guān)節(jié)只在外側(cè)有副韌帶。

a.顳下頜韌帶（外側(cè)韌帶）——左右各一對，分淺層和深層。淺層起于顴弓，深層起于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。功能：防止髁突向外側(cè)脫位，微開口時能懸吊下頜，大開口時松弛；下頜側(cè)移及韌帶位的形成。▲后邊緣位：當(dāng)下頜肌肉放松時，下頜可再少許后退直到韌帶被拉緊為止，這時下頜髁突的位置稱后邊緣位，又稱韌帶位。b.蝶下頜韌帶（內(nèi)側(cè)韌帶）：位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，起于蝶骨角棘，止于下頜小舌。▲毗鄰關(guān)系內(nèi)側(cè)：自上向下為翼外肌、耳顳N、上頜A、下牙槽N血管、腮腺深葉。內(nèi)側(cè)下方：翼內(nèi)肌功能：大開口時懸吊下頜c.莖突下頜韌帶（后韌帶）位于關(guān)節(jié)囊的后方，起于莖突，止于下頜角和下頜支的后緣功能：下頜極度前伸，固定下頜角，以防止下頜過度向前移位第四節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的毗鄰及其臨床意義毗鄰：上：顱中窩及其上的腦膜中動脈前、后支和大腦顳葉外：皮膚和淺筋膜前：翼外肌上頭附著后：腮腺、顳淺血管和耳顳神經(jīng)內(nèi)：蝶棘、蝶下頜韌帶、腭帆張肌、耳顳神經(jīng)、鼓索、棘孔和穿行其內(nèi)的腦膜中動脈髁突頸深部：上頜動、靜脈橫行下頜支上部深面：下牙槽動、靜脈及下牙槽神經(jīng)和翼叢極為復(fù)雜三種基本形式：開閉頜運動、前后運動、側(cè)方運動運動通過顳下頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動和滑動來完成

第五節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的運動一、兩側(cè)髁突同時轉(zhuǎn)動（一）兩側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩同時轉(zhuǎn)動（開閉運動）

a.開頜運動：開口型呈“↓”

小開頜運動：下頜下降約2㎝，髁突僅作轉(zhuǎn)動，運動軸心在髁突，活動于下腔，關(guān)節(jié)盤基本不動。

b.閉頜運動：大致循開頜運動軌跡作相反方向運動。

（二）兩側(cè)髁突在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方或前下方轉(zhuǎn)動a.開頜運動

最大開頜運動：髁突停止在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)處僅作轉(zhuǎn)動而不再向前滑動，發(fā)生在下腔，運動軸心為髁突。

b.閉頜運動：大致循開頜運動軌跡作相反方向運動。開閉口時顳下頜關(guān)節(jié)的運動二、兩側(cè)髁突同時轉(zhuǎn)動和滑動（一）兩側(cè)髁突在大開口運動時沿冠狀軸同時轉(zhuǎn)動和滑動大開口運動，開口度2㎝以上，關(guān)節(jié)的上、下腔均有運動關(guān)節(jié)上腔：髁突偕同關(guān)節(jié)盤協(xié)調(diào)地沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前下方滑動，軸心在下頜孔附近關(guān)節(jié)下腔：髁突轉(zhuǎn)動，軸心為髁突的橫軸（二）兩側(cè)髁突在下頜前后運動時同時轉(zhuǎn)動和滑動

前后運動前伸雙側(cè)翼外肌下頭收縮對稱性運動，髁突及關(guān)節(jié)盤沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前下方滑動。主要是發(fā)生在關(guān)節(jié)上腔的滑動運動，亦配合有關(guān)節(jié)下腔髁突的轉(zhuǎn)動，原因牙尖交錯位時，下頜前伸必須先作小開口運動。后退：雙側(cè)顳肌后份同時收縮三、一側(cè)髁突轉(zhuǎn)動另一側(cè)髁突滑動側(cè)方運動1.下頜側(cè)方運動：非工作側(cè)髁突向前下內(nèi)滑動工作側(cè)髁突向上向外轉(zhuǎn)動動力來源：如下頜向左運動，主要是右側(cè)翼外肌下頭收縮；協(xié)同肌：右側(cè)翼內(nèi)肌和左側(cè)咬肌回位：右側(cè)顳肌后份纖維收縮2.當(dāng)后牙咬碎大塊食物的過程中，工作側(cè)髁突為自上向下滑動，非工作側(cè)髁突沿矢狀軸轉(zhuǎn)動

整理一下思緒開閉頜運動：下頜對稱性運動小開口：雙側(cè)翼外肌下頭收縮，髁突完成轉(zhuǎn)動，開口度2㎝大開口：雙側(cè)翼外肌下頭繼續(xù)收縮，開口度4㎝最大開口：雙側(cè)翼外肌下頭、二腹肌前腹強烈收縮，開口度4.5㎝循原軌跡閉口第六節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的解剖生理特點多運動軸心關(guān)節(jié)，必須雙側(cè)聯(lián)動功能上轉(zhuǎn)動與滑動相結(jié)合結(jié)構(gòu)上由盤-顳關(guān)節(jié)和盤-頜關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)受力強的區(qū)域均覆以纖維軟骨組成，比透明軟骨好，耐壓、耐磨和耐擠搓顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉、牙合功能構(gòu)成一個功能整體

1992年王慧蕓教授以圖的形式概括了咬合、顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨肌與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系┌─→CNS←─┐│││肌肉│││

牙合←──→TMJ頭小、窩大，韌帶及關(guān)節(jié)囊松，運動靈活，但易脫位關(guān)節(jié)運動不完全取決于關(guān)節(jié)的形態(tài)和肌肉收縮，關(guān)節(jié)盤也起著重要的作用人體關(guān)節(jié)中唯一與顱底有密切關(guān)系者綜上