第13頁共13頁醫院感染管理科?工作制度電子版?1.在院長及?醫院感染管理委?員會的領導下，?開展醫院感染管?理的各項工作。?2.負責擬定?醫院感染管理工?作計劃，提交醫?院感染管理委員?會審定后，__?__實施；負責?擬定科室醫院感?染管理工作制度?，并督促執行。?3.每季度對?重點部門進行環?境衛生學監測，?每半年對全院紫?外線燈強度進行?一次監測。4?.每月對全院醫?院感染管理進行?一次綜合質量考?核，其結果與科?室績效考核掛鉤?。5.經常深?入科室了解情況?，協調科室間醫?院感染各項工作?，發現問題及時?解決。6.發?生醫院感染暴發?流行時，及時向?院長、業務副院?長以及相關衛生?行政部門請示報?告；并____?人員進行現場采?樣和流調，分析?原因，迅速采取?切實可行的控制?措施。7.對?購入消毒藥械、?一次性使用醫療?衛生用品嚴把準?入關，不合格產?品嚴禁進入醫院?。對其儲存、使?用及使用后的處?理進行監督。?8.對重點科室?、重點部位定期?進行監測，并將?醫院感染監測信?息反饋到科室，?對臨床抗菌藥物?的應用、消毒隔?離等方面提出指?導性意見。9?.認真落實醫院?感染的教育培訓?計劃，不斷強化?醫務人員的無菌?觀念，提高無菌?技術操作水平；?加強醫院感染診?斷的培訓，提高?感染病例的鑒別?和上報率。1?0.做好醫療廢?物管理工作，定?期對全院各科室?醫療廢物分類、?收集、運送、暫?存情況進行監督?、檢查、指導。?11.加強傳?染病管理，預防?和控制其在醫院?內的傳播。醫?院感染管理科制?度（感染科）?一、二、三?、四、五、?六、七、?八、九、十?、醫院感染管理?委員會會議制度?醫院感染管理委?員會工作制度醫?院感染____?機構醫院感染管?理科工作制度醫?院感染管理制度?醫院感染管理培?訓制度手衛生制?度外科洗手的?細菌學定期監測?制度與程序醫務?人員職業安全與?標準預防制度傳?染病醫源性感染?管理制度十一?、隔離預防制度?十二、消毒滅?菌制度十三、?消毒滅菌效果與?環境衛生學監測?制度十四、消?毒與隔離多部門?與科室協作管理?機制十五、醫?院感染的預防與?控制規章制度和?工作規范十六?、醫院感染管理?監測報告制度十?七、醫院感染?管理暴發報告與?控制制度十八?、下呼吸道感染?的預防控制制度?與措施十九、?手術部位感染的?預防控制制度與?措施二十、導?尿管相關尿路感?染的預防控制制?度與措施二十?一、二十二、?二十三、二十?四、二十五?、二十六、二?十七、二十?八、二十九、?三十一、三十?二、三十三?、三十四、三?十五、三十?六、三十七、?三十八、三十?九、血管導管?相關血流感染的?預防控制制度與?措施皮膚軟__?__感染的預防?控制制度與措施?醫院感染較高?風險的科室與感?染控制情況風險?評估及針對性的?控制措施門診、?綜合科感染管理?制度病房醫院感?染管理制度治?療室、換藥室醫?院感染管理制度?口腔科感染管理?制度靜脈配置中?心感染管理制度?重癥監護科（i?cu）感染管理?制度血液透析室?感染管理制度內?鏡中心感染管理?制度消毒供應中?心感染管理制度?檢驗科感染管理?制度輸血科感染?管理制度病理科?感染管理制度核?醫學科感染管理?制度醫院感染?管理科工作制度?電子版（二）?一、根據醫院感?染管理委員會安?排和部署，依據?.國家和省、市?衛生行政部門有?關醫院感染管理?的法律、法規、?標準____擬?定全院醫院感染?控制規劃、工作?計劃，制定醫院?預防和控制感染?的規章制度，經?批準后，具體_?___實施、監?督和評價。二?、按照《醫院感?染監測規范》實?施醫院感染病例?監測，開展前瞻?性全院綜合監測?、目標性監測及?漏報率、現患率?調查。掌握我院?醫院感染發病率?、好發部位、多?發科室、高危因?素、病原體特點?及耐藥性等，為?本院醫院感染控?制提供科學依據?。醫院感染發病?率控制在___?_％以下，醫院?感染漏報率__?__％以內，無?菌手術切口部位?感染率≤___?_％。三、開?展消毒滅菌效果?監測及環境衛生?學監測，滅菌合?格率必須達到_?___％，不合?格物品不得進入?臨床使用。四?、負責全院各級?各類人員預防、?控制醫院感染知?識與技能的培訓?、考核。對新上?崗人員、進修生?、____進行?醫院感染知識培?訓時間不得少于?____學時，?考核合格后方能?上崗。醫院感染?管理專職人員每?年參加預防、控?制醫院感染相關?知識的繼續教育?和學術交流活動?不少于____?學時，不斷提高?自身業務素質和?管理水平。五?、經常深入科室?，對手衛生、無?菌操作技術、消?毒隔離、醫務人?員職業衛生安全?防護、傳染病醫?院感染控制、醫?療廢物管理等預?防和控制醫院感?染規章制度落實?情況以及科室醫?院感染管理工作?情況進行檢查和?指導，發現問題?提出意見并督促?科室整改，整改?完成后進行效果?評價。六、每?月對全院醫院感?染管理進行綜合?質量考核，考核?結果與科室績效?獎勵掛鉤。七?、發生醫院感染?暴發流行時，及?時____現場?調查、采樣檢測?，分析原因，采?取有效控制措施?，并做好信息上?報、經驗總結等?工作。八、對?消毒藥械和一次?性使用醫療器械?、器具的相關證?明進行審核，嚴?把準入關，不合?格產品嚴禁進入?醫院。對其儲存?、使用及使用后?的處理進行監督?。九、監督、?指導醫療廢物、?污水處理工作。?十、參與抗菌?藥物管理工作，?定期向臨床公布?細菌分布及耐藥?趨勢，為合理使?用抗菌藥物提供?指導。十一?、每月對醫院感?染管理情況進行?匯總分析，向主?管院長匯報并以?醫療質量與安全?分析會及醫院感?染管理信息平臺?的形式向各科室?反饋，持續改進?質量，有效預防?和控制感染，降?低醫院感染發生?率。科室醫院?感染管理小組?（兼職醫院感染?管理質量控制人?員）工作制度?一、臨床科室應?建立醫院感染管?理小組，由科主?任、護士長及本?科兼職監控醫師?、護士組成，醫?技、醫輔科室需?配備兼職醫院感?染管理質量控制?員，在科主任領?導下開展工作，?人員變動及時向?醫院感染管理科?匯報、備案。?二、具體負責本?科室醫院感染管?理各項工作的_?___實施、監?督指導、檢查評?價、分析總結、?上報反饋。三?、督促科室對醫?院感染病例及感?染環節的監測，?發現感染病例及?時填寫《醫院感?染病例報告表》?上報醫院感染管?理科并登記在《?科室醫院感染病?例登記本》上；?發現有醫院感染?流行趨勢時，及?時報告醫院感染?管理科，并積極?協助調查。督促?本科室人員執行?無菌操作技術、?消毒隔離制度、?手衛生規范、多?重耐藥菌醫院感?染控制等規章制?度。督促本科醫?師提高選用抗菌?藥物前相關標本?的送檢率，合理?使用抗菌藥物。?做好對衛生員、?配膳員、陪住、?探視者的衛生學?管理。四、每?月對科室醫院感?染預防與控制工?作及制度落實情?況進行監督檢查?，召開專題會議?分析、總結科室?醫院感染預防與?控制現狀，對存?在問題有改進措?施。五、至少?每季度____?本科室人員進行?預防、控制醫院?感染知識的培訓?。六、督促做?好醫院感染管理?各種文書的登記?及檔案管理工作?。醫院感染知?識培訓制度根?據《醫院感染管?理辦法》第四章?要求，為加強我?院醫院感管理工?作，有效預防和?控制醫院感染，?制定醫院感染知?識培訓制度。?醫院感染管理科?負責____、?實施醫院感染防?控知識培訓。?制定針對各級各?類人員的培訓計?劃、培訓大綱和?培訓內容。參?訓人員。各級管?理人員、醫務人?員、工勤人員。?培訓內容包括?。管理知識和專?業技術知識。?各類人員必須掌?握管理知識，包?括：職業道德規?范、-醫院感染?管理相關的法律?法規、醫院感染?管理相關規章制?度、工作規范和?標準等。根據專?業特點掌握專業?技術知識：1?.各級管理人員?應了解醫院感染?管理工作及理論?的進展和本院、?本管轄領域醫院?感染管理的要點?及相關管理知識?。2.醫務人?員應掌握與本職?工作相關的醫院?感染預防與控制?方面的知識。醫?師重點掌握無菌?技術操作規程、?醫院感染診斷標?準、抗感染藥物?合理應用、消毒?藥械正確使用、?醫院感染流行病?學、醫院感染的?預防與控制方法?、職業衛生安全?防護等知識。護?士重點掌握醫院?感染與護理管理?、職業衛生安全?防護、醫院感染?的隔離技術、消?毒與滅菌技術、?各種消毒、滅菌?劑的正確使用、?醫院環境微生物?學監測標準、空?氣、物體表面、?手的采樣方法、?標本的采集（留?取、運送）等。?3.工勤人員?應掌握預防、控?制醫院感染的基?礎衛生學、消毒?隔離基礎知識、?相關消毒藥械的?正確使用等基本?知識。醫院必?須對新上崗人員?、進修生、__?__進行醫院感?染知識的崗前培?訓，時間不得少?于____學時?，考核合格后方?可上崗。醫務?人員應參加預防?、控制醫院感染?相關知識的繼續?教育課程和學術?交流活動，醫院?感染管理專職人?員每年不少于_?___學時，其?它管理與醫務人?員每年不少于_?___學時。?采用宣傳欄、科?普書和入院須知?等形式對病人、?陪住、探視家屬?進行消毒隔離基?礎知識培訓。?醫院感染督導工?作制度一、監?督和指導職能是?醫院感染管理科?及醫院感染管理?專（兼）職人員?的重要職責之一?。二、監督、?指導的重點1?、有關預防和控?制醫院感染管理?規章制度的落實?情況；2、醫?院感染及其相關?危險因素控制措?施實施：3、?醫院的清潔、消?毒滅菌與隔離、?無菌操作技術、?醫療廢物管理等?工作；4、傳?染病的醫院感染?控制工作；5?、醫務人員有關?預防醫院感染的?職業衛生安全防?護工作；6、?醫院感染暴發事?件控制措施實施?；7、手衛生?規范執行；8?、多重耐藥菌醫?院感染控制；?9、抗菌藥物臨?床應用。三、?采用培訓、現場?檢查指導、反饋?等形式進行指導?督查；院科兩級?共同負責，各科?室醫院感染管理?小組負責該科室?的督導工作，醫?院感染管理科負?責對全院醫院感?染預防控制工作?的督導。四、?通過檢查督促提?高制度執行的依?從性，指導教育?提高知曉率和正?確率。五、發?現問題及時整改?，不斷推動醫院?感染預防和控制?水平的提高。?醫院感染病例監?測及報告制度?一、醫院感染管?理科以醫院住院?患者為監測對象?，開展醫院感染?病例監測，以掌?握本耽醫院感染?發病率、多發部?位、多發科室、?高危因素、病原?體特點及耐藥性?等，為醫院感染?控制提供科學依?據。二、醫院?感染管理科采取?前瞻性監測方法?進行全面綜合性?監測：到檢驗科?查閱檢驗報告結?果，獲取感染信?息，深入臨床科?室開展前瞻性感?染病例調查，并?填寫調查登記表?。三、開展目?標性監測。監測?目標應根據本院?的特點、醫院感?染的重點和難點?決定。如icu?醫院感染監測，?對重點部位醫院?感染（呼吸機相?關性肺炎、留臵?導尿管所致尿路?感染、血管內導?管所致血行感染?、手術部位感染?等）進行監測。?四、執行職務?的醫護人員是醫?院感染病例責任?報告人。醫護人?員在診治病人過?程中，發現病人?有疑似醫院感染?情況應及時送檢?病原學，嚴格按?照《醫院感染診?斷標準》對醫院?感染病例做出準?確判斷，并及時?填寫“醫院感染?病例報告表”，?____小時內?上報醫院感染管?理科。病人出院?后認真填寫病案?首頁的醫院感染?診斷及科室《醫?院感染病例監測?登記本》。五?、科室發生醫院?感染流行或暴發?，應立即向科室?負責人及醫院感?染管理科報告，?及時留取標本，?并協助醫院感染?管理科進行現場?采樣、調查、分?析原因，迅速采?取有效的控制措?施，杜絕感染蔓?延。醫院明確發?生醫院感染暴發?時，立即通過“?醫院感染暴發信?息報告系統”工?作平臺進行報送?。六、醫院感?染管理科開展醫?院感染的漏報調?查。每月對全院?上月出院病歷的?醫院感染情況進?行復查，發現有?醫院感染病例漏?報的科室，通知?經管醫生進行補?報，對漏報率超?過____％的?科室進行扣分處?罰，力爭漏報率?低于____％?。七、由醫院?感染管理科__?__，每年至少?力爭進行一次醫?院感染（現患率?）周期性監測。?八、每月對監?測資料進行匯總?、分析，向主管?醫療副院長匯報?并在醫療質量與?安全分析會上進?行反饋，采取有?效措施，減少各?種醫院感染的危?險因素，降低醫?院感染發生率，?將醫院感染發生?率控制在___?_％以內。醫?院感染管理科制?度（感染科）?一、二、三?、四、五、?六、七、?八、九、十?、醫院感染管理?委員會會議制度?醫院感染管理委?員會工作制度醫?院感染____?機構醫院感染管?理科工作制度醫?院感染管理制度?醫院感染管理培?訓制度手衛生制?度外科洗手的?細菌學定期監測?制度與程序醫務?人員職業安全與?標準預防制度傳?染病醫源性感染?管理制度十一?、隔離預防制度?十二、消毒滅?菌制度十三、?消毒滅菌效果與?環境衛生學監測?制度十四、消?毒與隔離多部門?與科室協作管理?機制十五、醫?院感染的預防與?控制規章制度和?工作規范十六?、醫院感染管理?監測報告制度十?七、醫院感染?管理暴發報告與?控制制度十八?、下呼吸道感染?的預防控制制度?與措施十九、?手術部位感染的?預防控制制度與?措施二十、導?尿管相關尿路感?染的預防控制制?度與措施二十?一、二十二、?二十三、二十?四、二十五?、二十六、二?十七、二十?八、二