住院病歷書寫定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄2住院病歷書寫病歷的重要性：1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì) 量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容3住院病歷書寫病歷書寫的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改4住院病歷書寫病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）5住院病歷書寫住院病歷（大病歷）一般項(xiàng)目姓名 性別 出生地年齡 民族 單位家庭地址婚否 職業(yè) 入院時(shí)間病史采集時(shí)間 病史陳述者發(fā)病節(jié)氣 可靠程度6住院病歷書寫病史主訴現(xiàn)病史既往史過敏史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史7住院病歷書寫體格檢查T P R BP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部頭顱眼耳鼻口腔頸部8住院病歷書寫胸部胸廓肺臟視觸叩聽心臟視觸叩聽血管橈動(dòng)脈周圍血管征體格檢查9住院病歷書寫腹部視觸叩聽肛門、直腸外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射專科檢查體格檢查10住院病歷書寫實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要初步診斷：中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷：1. 2.記錄者簽名11住院病歷書寫入院錄內(nèi)容同住院病歷不逐項(xiàng)列標(biāo)題、分段書寫12住院病歷書寫主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振13住院病歷書寫主訴要求：1．主訴要簡明扼要，＜20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞14住院病歷書寫特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年15住院病歷書寫現(xiàn)病史病史中的主體部分是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過16住院病歷書寫現(xiàn)病史1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素17住院病歷書寫現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛—考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛—闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解18住院病歷書寫現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞） 如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困

難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有

自發(fā)性氣胸的可能②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，

要考慮心梗的可能19住院病歷書寫現(xiàn)病史6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述21住院病歷書寫既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等22住院病歷書寫系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)23住院病歷書寫個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育家族史：1、家庭中有無遺傳性疾病：血友病（女性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等2、直系親屬死亡的原因24住院病歷書寫摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要內(nèi)容：患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）25住院病歷書寫診斷步驟與臨床思維方法26住院病歷書寫診斷步驟 1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 全面性 系統(tǒng)性27住院病歷書寫診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查歸納臨床特點(diǎn)化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 初步診斷已往的臨床經(jīng)驗(yàn)28住院病歷書寫診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療29住院病歷書寫臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病30住院病歷書寫臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程31住院病歷書寫臨床思維方法定義：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法32住院病歷書寫臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況提出1—2個(gè)特殊的假說檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施33住院病歷書寫臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡化思維程序原則34住院病歷書寫臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別

35住院病歷書寫臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲36住院病歷書寫