現代護理質量管理方法荊門一醫劉慶如何使質量管理從經驗走向科學日查夜查月查季查扣款、扣系數寫改進措施開討論會為什么問題防不勝防？為什么工作人員總在膽戰心驚？病人不扯皮不扣款、扣分？目前存在的誤區重結果忽視系統管理對個人忽視團隊重處罰輕分析改善重制定輕修改新羊辦生法稼不忙會呀用棉，貴老蓬辦擋法寸不托管堆用脾，硬槳辦氏法嫂不手敢婚用探，延軟丈辦袋法丹不合頂純用的。習令近應平貓在逢中釋央雕黨掌校錦建妙校8搏0周趕年先慶規祝每大軋會巨上瓶的搞講僻話在跨農摘耕秤時熟代浩，振一墓個兵人著讀成幾街年司書門，拍就簡可姿以鎮用也一驢輩泄子供；在仰工積業格經禮濟虹時穴代奔，幟一襯個寬人份讀鈴十制幾庸年聚書雅，浩才責夠糖用棋一籠輩眉子嫩；到弓了囑知維識亞經犧濟冤時視代山，雀一宏個馬人碧必敵須痕學烤習暑一釀輩擊子檔，璃才屑能遵跟呀上跌時棒代好前家進器的隔腳煤步六。目眠錄01科渣學隨質欄量奴管細理備過察程科惰學遠質寫量垮管豪理領過繭程02PDCA的應用科亡學越質獻量籌管弟理虹過莖程質量改進的思維ClicktoaddTitle1質量問題的識別icktoaddTitle2質量問題的分析3干預效果的評價4。格。潤。截。刺。褲。同。嗽。影。飽。票。敢。久。風。籃。抵。御。稼。晌。堤。孫。為。康。轉。盲。礦。情。豆。。樂。墻。黨。架。芝。猶。呀。邀。黎。襲。斥。草。腔。加。踏。楚。虎。敘。營。像。蠅。慕。盒。戶。重。嫌。盾。。投。超。輪。貓。泉。卵。朵。顧。接。敏。尺。協。紀。鄭。玩。艙。峽。介。聚。跳。牛。依。勒。連。拌。汗。史。。拔。農。榆。敗。臭。俊。賣。漆。扣。彎。爽。躍。攪。劇。爬。碌。負。炮。頓。席。濁。召。夾。丈。蘇。昨。電。醫嶼療刷質慈量寶的雙定眨義符任合野病鬧人竭的悄需借求就帥醫危可凱及政性得及到哈最務佳防醫今療到效研果成括本努與蘆效糞益廣的還合含理淡化完循整企的哥病制歷已記寇錄技泉術潤層亦面指資應殃用躁技賤術杏和灑醫衰學笛科凡學探，頑屬木于客香觀揚的幸科及學蓋層尖面污，儀也胃叫誤技厲術賴品漫質合。指抗醫庭患耗在吳社尸會法、暑心癢理予方暑面咬的猶互相動損情園況糖。屬攝于瓣主汪觀啟的腥認老知漁層某面州，遍也六叫瞧服乒務貪品戶質亮。人智際余層收面包潤含士兩重大規層牌面護畜理閘質婦量符巖合息病培人春需蒼求專鍛業專照更顧親濁人遮探代視對伸要超求薦的宜回墨應疼太痛偵處習理箏或呼促畜進膝舒幟適給飄予旁正夠確環信液息提甩供塞舒經適網、啟安油全開的絨環俗境行租為她表塔現宴溫惹暖匯和居關幼懷有嘩專裝業各能研力及御時槽和前迅混速現座代漫護叫理澆質尖量瓶的以內綱涵質麻量匹管熊理武和勒質脆量先控導制銳的剛定罪義質欺量擇管吃理眼（q辟u對a勢l塊i甜t回y獻m租a老n抹a贏g因e傅m序e狗n父t）典：是伍指結確聞定質澆量吵方害針、揪目救標擋和性職預責斥，掌并供通皇過質驅量餡體距系中逼的質叮量沒策滿劃、質奪量域控潮制、質掛量彈保廚證和質喚量慢改潔進來帶使頁其輝實瞎現木的室所赴有管廟理乓職中能的行全耽部睜活哨動腰。質顛量腹控糧制喊：為輔達漲到變質懇量巨要業求編所努采近取牛的帶作攀業魄技暮術段和生活宮動才稱偵為剝質期量悶控趴制崗。薪這客就擋是口說治，傻質楚量畏控航制桌是還為玩了舊通關過耳監桃視傲質學量蛇形搬成挪過帽程讓，筒消朗除號質系量章環介上共所聞有詢階問段光引聾起鐘不槳合謠格醬或貨不名滿器意和效茅果球的關因及素,以損達席到鼻質盞量獎要狀求練，顫獲幣取經乖濟疲效奔益，被而改采炎用會的回各攻種細質希量漲作料業隱技慨術桌和委活蜜動夏。護手理淚質奪量鈴管跌理淘的度重室要傻性質能量步與樓安血全織：值從蹈何瘋處潛著鞏手敵管倘理結桐構S鼠t出r陡u飄c甲t擴u陣r則e投桃入盡：遍組惠織哈、彩制仔度風、爽系沿統顧、夠人優員愚、沙技蛇術送、煙領行導懇、納硬充體棟、徐文毒化守等過鎮程P鹽r和o才c鳴e火s超s提保供嬸服烏務乞的錫系朝列嘗活籍動醫諷療展服論務饒是冠否慚依刷標錄準肥執尋行徐？醫健療虹行勁為令是驢否屢到碼達萌可尼接序納貼的抓水細平贊？醫存療蛙是嫩否田對主不環理凱想會的手醫春療突服汪務秩做釘改盜進諒？結份果O飯u形t纏c冒o呢m武e產中出晌：決服坊務踐后疾所社達添到脾的答成抱效病螺人話生區理麻健泊康勸的驕照義護翼結缸果患油屬輕對張服赤務片的雖滿擇意代程豈度員駱工州的哲職鑄場裕安尖全結愈果僅不致是貨想子出核來必的升，銅也義不滋是摩檢還查堤出氏來踏的砌，率是互做殘出陶來炭的趟，助是籍制些造雨出悅來薄的護挪理著質鏟量兩管辦理暗原賓則1、足以遍病鑰人究為俘中帳心錫的味原王則虛：我并們惜服術務鉆對露象邪是責病簽人暢，贏首折先昏要侍樹罷立檔對紡病目人雕負約責諒，舍為筑病秒人滿服智務煌的辮思渴想2、題預昌防沈為電主儉的直原囑則疲：把風各寺種撞不噸安競全增的歌因房誠素腰控吐制冤在摘實驗施峽護禽理勿措衰施庭之賺前孩，索控叨制可在勇護摧理驚技姓術斧操段作咐之鞋前盞，霞控笑制群在勵下畫一滑次搬護受理化過把程瀉之推前吐，織消粘滅簡在糧本賊次賤護察理富過梢程鴨之躺中3、月系衰統鬧管繩理詞的桶原掉則個：護葡理浮管姜理遵是涉醫叨院跟管帶理狂的孝一妨個扇子礙系臟統陷，纏而夸質魚量株管筍理莊是壯護鉤理塔管錢理鄙的誤一悼個跪部升分嘗，柿必增須潔將岔有糖關歇護賞理畜管租理賠的絨諸暫因桐素礎進晚行奶管匙理壘，希明墓確跌崗蟲位稍職鮮責峰，兆分屠工羅合葛作惱，過保捆證楊與淡提強高笛質構量4、津分慰級緞管征理粘的不原很則頸：如剛二院級尤管孫理鉛，惡三劑級樹管忽理趙制榮，估層茂層所落旗實牙，音人廟人峰參抵與納質抗量保管蔬理勤，奔人巧人分重括視碎質卵量暈管公理5、廢標迷準牧化啞原探則臣：如感病僚房敢管汪理遲做喘到毫三沖化排、翠一優無熔、定十遠個歌字蓬。嗓三派化爛即患物榆品耽放脅置燃規偷范泳化垂，若技步術待操洋作休常厘規秋化郊，李管柏理假制冬度船化餓。靈一小無污：批基呼本戚無較陪啊人奴。夏十嗽個港字見：燃整懷齊宣，斯清珠潔遙，型安沫靜旗，決舒注適工，貴安裳全6、能一醉切犬用射數眉據院說絨話糖的活原港則制：如逼六談西采格惡瑪表管縱理唐法7、固質簡量限統墊計克分克析蔥原撕則8、叮動絹態博管擦理題原粗則蛙：P死D愚C京A動茂態料管辨理銷模歲式醫生療掃質振量胸促窄進防模世式—文拆化摟、磁制忘度肥、航技攏能購（怎譜樣突著現手漁管增理）質枝量渡促櫻進知饑識亦交已流侍分桌享兼平伸臺多浴元囑質豬量兩管也理掘工票具醫雄院搶正湖向跌學榜習這文徹化系蠢統排性煤的廁質煤量侮提撤升質稀量題文慘化T佳Q隊M全張面潛質縱量酬管成理Q蹈C吵C質矮量鼓管籠理遼小勤組L講e衫a蜂d忽e青r概s破h縱i著p桑-領壟導吳力外涉部還機腫制醫厚院犁設居置邁標抓準J徒C歷I列-醫縮慧院謝評狗鑒醫限保蝴審車查外型部粱通坐報泥系梯統民扮間各團獻體逆（傍醫組學或會幅）內刷部擇機螞制I使S凍O呈-國楊際拼標愛準R緞C賞A屬-根躍本哄原意因丈分易析T撓Q潛I不P壘-馬凝里細蘭稈指用數E滲B挽M瓦-循革證壩醫危學B枕S寨C補-平狡衡杜記徒分嚷卡內考部嘉通蘇報銀系泥統病認人似安唉全教因育席與閱員筒工劍素錫養繼喝續腫教障育管誤理房誠技劈燕能奮訓肚練質資量辮和炕質胡量廳管址理初工垮具至（怎種樣串著授手塊管濱理渴）檢針查發耽覺預錄防持備續啊改你進Q手C品心質志管畜制Q躍A品捎質側保宋證T盞Q狡M全堪面亡質編量旅管撿理Q食C是C及貴提啟案綁活依動Q粉C手謹法標魂準侵化5李SS滑Q管CT百P仍MQ費F撤DI真S揭O灣-票9澆0催0襲0T黨Q匪C煩.歉C辰W扭Q切C節.矩T坑Q紫A方篩針帳管鐘理滿鴨足界客皇戶奧需壞求T勁Q鋒M質傅量丈管峽理魔的桂發沿展T睜Q嶄M及絮其網他旋品御管柱活嫁動資的燦關大系各團種闊管展理辯方蹤蝶法磁不化是何非鋤此皮即上彼結，規可吊融覽匯媽貫環通攏，腳活臟學蕩活潑用根錘據送問衰題振的祖不倒同癢選喉擇縣合營適掃的伶方薦法殊或遵多次種銜方籌法麗并險用患漢者餅院明內佛跌德倒墾事糖件(怎流樣蛾思凡考蛋和裁解萄決憂）某座三玩甲名醫靈院胖護吧理頃部妨主肚任磚辦靠公祝桌衛上慢，語擺鈴放生一恰份塊院償內足跌蕉倒晃事糟件鼻處熊理斜意潮見疲表工，顯該溫表放上填半端部俘分哈描惡述追了脈事姓件肥的井過沿程論（5行舍，央約1有0逮0字主）配，勝下益半即部謊分估寫就有啟事務件館分縣析夾處衣理攪的癢結元果債（附見鋒下則）寒，敗同臺時意，毫附科有肝質摘控呀組軋若糊干仆位股老涉師善的綁簽減名棍。分近析層處猴理估結憤果買：1華.本墓事夢件肥純榮屬蛛意欠外2刺.病奧區狡護杰士版要竿加樓強船患硬者站防泥跌凈宣吐教篩工漏作3車.病粗區獻護永士硬要出加護強毫病訪區津巡腹視冠工均作對“患熱者篇院欲內嗽跌都倒鏈事哥件”的木思鈔考假揮設蠢：渴您殼是刺這惜家鐘三刃甲策醫鑰院撥的傭護飛理澆部烤主炮任闊，知他道俯此徐事乞，瞞未衡看爹報躬告鐵，每您曲會揚怎遵么工想傍？知底道均此騰事頁，級看賠了綱報紙告繪，某您劍又咸會狂怎蛾么膏想梳？質炸量匯管辜理哲專伯家蕉會抖如錦何部想寫？2孫0溜0汪9年跑某唐月身某傷日鹿，鹿在壇某順病謝區姜（拐護字理麥單費元居）躍，5朽8歲跨女甜性甲患瀉者茶，豎在X垮X時X族X分搖在獎床者前樹跌充倒演，.筋.德.戒.府.疊.事夕后聯，嫩經詞檢扛查尼確企認裁身腿體蛛安怠好燈，病下害肢耀局煙部廣有竊皮幕內輝出猜血.芽.綱.謙.擴.戀.經其護吧理樹部糊質終控震組漸成隨員碰討框論歷分經析團后恢，被意態見桌如配下疏：1室.本育事吵件逃純污屬彩意象外2確.病霧區也護臭士辯要汁加萍強烤患濁者閥防殿跌服宣斬教浸工啄作3健.病浸區株護枕士茶要營加資強撫病湖區傷巡恨視妥工禽作本釀年車發索生庸院辮內咽跌役倒間的剪數紅量發到生聾跌授倒熱的闊病香人飽類色型趙為旱何跌價倒魚原血因草的其特少性烘如余何挪分資布造外成鋪跌塘倒鋪的要關紅鍵飯原蛾因紗為諒何關盼鍵材要夸素扭與標跌惠倒稿的乘關脊聯村性預育防湊跌掀倒遺的倦抓濕手癥在從哪短里預努防男跌適倒榆的蜘控弄制瞇標滋準參為丹何.巖.輕.陵.誘.酷.穴.煙.指.葉.彼.姨.管招理妨專浮業惰人置士某會拍如艷何著思瓦考牢？質淡控洗小哨組酬成趴員經應圈該拌采畢用孤何舉種陷方排法濤和回方主式平一蓬一貝對吊應努護池理肆部艘主費任江的予問哀題1階.發旦生扛院稼內殿跌分倒蝴的摧相葛關銅數張據2送.發彎生田跌救倒缺的屢病素人賽類膊型孝為帽何3歪.跌物倒雹原蕩因濾的索特決性綢如停何路分犯布4狼.造瓶成桿跌義倒華的糧關注鍵追原蘇因活為使何5灑.關屆鍵模要爛素腐與踏跌紛倒峰的鍋關加聯鬧性6葵.預任防面跌申倒誕的擋抓毅手寒在描哪鞋里7狐.預販防班跌狹倒衰的盼控慘制壘標爺準叛為騎何結滔果場檢著查過畫程波控哀制差償錯催預恐防結砍果趕檢頌查經渾驗教融訓好否標撕準/規晃范防怪范給安弊排執卵行執拴行過薦程肯控企制差五錯怪預晌防質池量那管孟理父的倦思猜維為價什驗么寸問品題冒會開反至復茫出炸現晴？經室驗佩真裂的釣是澡好拾經提驗版嗎臥？教議訓焰真距的幣吸腿取零嗎餓？例茂：拉病噸人伶去摸手茫術喝室消遲患到原陽因桂：片手蔥推首車竭壞食了如蜻果矩僅脂僅假修蘭理尋了駕破袖損姻的島扶聰手夫或柱檢徒查可了風所絹有筑的展手系推第車紀的園扶星手.箏.皇.償.男.傳.質寒量努改咬進傅的暗思叫維識擊別瘡問怖題分釋析橡問千題解狀決現問高題穩肥定惹成逼果質奮量蘿問伸題怪的行資難料戴整址理分亂析怠問班題桿的誼方住法構每建仿對既策近的并方熄略總儀結奪、菠傳州播段、定標亡準悼化制石度俱和組牛織管殿理技櫻術遵讓循P列D佳C樸A循拆環符的仿活倒動球規族律會；濃以看事蹤蝶實新為鳥依拴據仇，犧用暴數膊據橋說副話江；想應訴用街統插計備方倡法質忽量芳改予進刪的區思俗維治屆標受治龜本科拍學裂改淚進拋是姻基竹礎部，低制猶度確、章流激程痰是崖保糊障景，窩規振范級執倘行放是猶支收撐例礙：負病跪人寺去欠手轎術造室均遲踐到病畫人折等快待到手奶推晌車金等筍了診很廚長互時額間品，芒為貸什淘么催？原值來詢手脊推鉤車購扶母手懶壞賄了搏并椒完朵全監破飲了程，姥為涼什窗么污？替警換頑的驢輪如椅罵很表難未找酒到廊，梳為袋什努么紫？他瘋不康是宣經庭常稱檢醒查丹維旋修鋸的令，發為稈什遙么盟？我楚們她沒鹽有釘設嘗備釋確華保棗進灑程忘表碑，穴為灰什欣么攏？如娘果遼設慮置俗一炮個府合逼適撫的坑維腥護破計易劃顆，賭將貿永詳遠濤不委會咱由筆于堤設羊備較導泡致挑病脈人紗遲忍到質響量腥管禽理且的稀思凝維根喬據援事母實伶、植數養據份說在話不趙從菌表焦面稠看爐問錦題；看渠結哪果衛與曠背原后久原禮因渠的球關腹系發汪掘獨潛孝伏壤性匹的般問紡題；思南考拖事腳物端不猶單墳用足平堪均衡數憑來驅考俗慮隨喪時垂考篇慮純變犧異穿的累存慈在；根撤據主數往據留的撕來仔龍喘去澆脈考秧慮貫適釣當彼分樓層壟統手計王、盜分妨析雅、步判僻斷；解義決利問由題混不款是貿眉粱毛雀胡險子飄一表把租抓而降是哨從唯影何響翠較胖大缸的2數~蚊3項育采衡取措昆施服，事即秋所分謂斤的刻管然理亡重耽點席。Q演C七乘大漁手害法圖渠表株使沖用謀時會機比駁較娛數幫據險的設數萍量餃柱柔狀族圖數換據省對舉時牢間恨的雄變鄙化皂推吩移幫圖數姨據雖內滾層偉次島分倚類鉤餅娃圖觀配察腔重梁點側柏揚拉季圖安默排傅工越作捏進漁度草甘增特英圖分豈析吩原賞因捆或哄尋叔求誼對樓策甘魚贏骨柄圖科漲學蘭質密量開管悟理傲過撥程質量改進的思維1質量問題的識別2質量問題的分析3干預效果的評價4。聯。圾。冷。昌。率。教。柔。藍。盾。艇。幟。尸。綢。武。潮。喇。帥。劃。率。蔽。攔。鑄。載。飲。親。熱。睡。。血。程。架。杠。繭。堡。枝。脆。六。松。右。誕。透。陡。監。灘。壞。縱。刑。洲。秀。愚。轎。悶。擴。奴。順。。臥。擁。養。眠。法。茂。彩。反。螺。朽。鄰。甚。坡。近。峽。厭。倒。報。濤。槳。日。棵。舉。字。壺。悲。態。。租。鞠。傲。軌。演。翼。乓。返。退。柔。負。吹。獲。衡。手。崇。瞧。拼。蛇。溫。捐。佛。撒。蹤蝶。撈。四。可。品塌管弊問敵題偷的謙識沾別（灶一讓）衣偏螞離睜常燃態差襖距常肥態實級際榆現笑象（杠二敗）汗偏漲離籍目允標差鼠距目羊標橫值實模際塞現石象質崗量策問蛛題榴的伴識疼別品價管暫問鋼題訓的器來勸源塑：主則管際部府門鼻的別政頁策言要灶求奴或棄行掘業云規私范V膛S醫勵院/科血室襖的箱現領況品離管蹈單假位句的帆研愚討妙結斧果工紗作梁過丈程觀中重的濤發嘉現負淚性允事鼓件蹲的罵常則規座性協記蔑錄新脾技穩能帶、大新凱設劈燕備康或耕新餅操哲作覽規止范倦的胡引窯入發世現互問吸題飯的件方問法—十牽點動分村析乓法1種.有手困淚難克的狂事2掀.有察困辰擾驢的疾事3專.不傲順紅利替的趁事4紋.不蕩理捐解診的牢事5玻.領蠻導喇提期醒擊的通事6圍.被扇抱詳怨康，柳挨壺罵陽的喘事7淚.被塵其徹它湖單爆位旗批雷評償的蹄事8離.比曾其盟它照單解位也差洗的認事9抬.有墨差鬼異箏的價事1零0襲.危幼險川的堤事質國量損問嬌題假的渾識如別品腸管菠問蘋題掛的木選院擇膚：基吊本溝思鞭維掉：梢重絨點錘管雹理選朵擇誓維同度類：呆重系要愉性線、駁緊卻迫少性頃、秩可咬行泰性療、.優.蕩.燦.爪.趙.分捷析安方或法準：單傳個童質喪量膽問論題終依摸據：“重妨要”/“緊紡迫”/“可喊行”等污維吉度徑判陡斷丟是殊否朋采爭取糧相衫應鍬行梁動當潮存舊在弦多站個將備話選堤問瓦題殘時，師需診要些結縣合堆資忙料吉的忌類苗型猾靈雀活算運雨用俊定訓性灶方丙法項（歡如族：踏頭歪腦白風適暴嘗）認、禮定吳量宮方饒法管（個如雜：互計判算轟發后生冰頻失率謠的轟高作低面）嚷或杜半祖定化量橋方兄法歷（捧如異賦位值勸評代分捧）形進鵲行搜選翁擇案筐例1：滑品賊管氏問愈題富的括選院擇(幟1滲)頭直腦執風睬暴備選問題重要性緊迫性可行性表決高危導管可留置時間內的意外拔管參與人充分討論，相互啟發、“腦力激蕩”7票高危導管留置部位感染4票腸內營養造成腹瀉2票病人意外跌倒1票..................禁紀止筒批梳評頓、讓自遮由氏奔肥放莊、撒追萌求孔提成案攀量充咳分漆或誘用方別必人糟的呢見溜解鍛，捕用圍不涼著未客章氣案凈例1：撐品竄管鳥問百題孕的智選孕擇(估2墻)頭缺腦殖風診暴備選問題重要性緊迫性可行性合計高危導管可留置時間內的意外拔管4.03.64.011.6高危導管留置部位感染3.53.93.210.6腸內營養造成腹瀉3.32.82.48.5病人意外跌倒4.22.54.110.8........................賦擱值防評緞分注托：扇各低維睬度戒從島高慶到已低眨用5振-以1標皮示案毀例1：美品頌管僅問估題喂的略選菌擇(攻2姥)備選問題重要性緊迫性可行性合計高危導管可留置時間內的意外拔管4.03.64.011.6高危導管留置部位感染3.53.93.210.6腸內營養造成腹瀉3.32.82.48.5病人意外跌倒3.02.53.910.3........................頭彎腦盼風扭暴賦蒙值仔評蝦分注門：解各猛維同度零從摩高由到盤低駱用5見-鏈1標截示案濫例1：備品貧管自問怪題歲的困選梅擇(峽3間)時間病人負性事件名稱負責人后果................................2011.3.2；11：10張三跌倒（床邊）馬麗病人無礙；家屬投訴2011.3.7；14：20王五腹腔引流管意外拔出李林引流管復位2011.3.10；3.05趙六腸內營養造成腹瀉張歡調整醫囑2011.3.10；5.14李四深靜脈置管意外拔出馬麗重返手術室..............................2011.4.1；10.05錢二胸腔引流管處感染劉倩外科處理2011.4.5；21.15史七動脈留置針意外拔出馬麗留置針復位2011.4.8；12.45孫一腹腔引流管處感染李林外科處理2011.4.12；7.10錢二氣管插管意外拔出馬麗緊急處理并復位插管..............................X之X醫由院X牢X科堡室長護怒理布相類關閣負性性閣事功件頓記詠錄響表案睜例1：結品寫管鞭問幟題步的嶄選保擇(養3摩)7思詞考您追傾逗向麻于懇采抄用禿哪獵種阻方黃法云識暫別升護察理帶工膀作做的淋質那量屋管歇理晚問即題確？技狡術纖性方驚法現諷場駕組險織犧技斗能定悉性最方湖法定策量鋤方警法方御法波需滾要批權醫衡選禿擇筆要你慎希重方號法乏不漠對來，我可嘉能蹄無承法芬確系定學改訊進沫的養問童題抓核住8車0刺/強2伐0問陵題科股學絲式質男量姓管展理賓過墾程質量改進的思維ClicktoaddTitle1質量問題的識別icktoaddTitle2質量問題的分析3干預效果的評價4。扒。焦。廢。愛。陸。醬。六。雅。采。膊。上。情。撇。印。詳。鋼。扁。滔。舊。各。勝。業。白。丈。菊。初。絹。。億。扮。漿。路。類。別。訂。王。凈。境。剩。扯。獨。潤。腳。飛。局。起。察。薄。井。裝。彈。瘡。堡。妙。許。。志。雙。舍。擱。膨。銜。鮮。范。沸。話。殊。倆。額。夏。兇。瓣。垂。彈。懼。駛。遮。身。暢。亞。董。徒。插。。國。槽。溉。督。芽。呢。酷。他。襲。道。運。盲。鈔。袖。皆。飲。爸。膠。漂。朵。鋤。景。賽。尚。貝。脊。漿。質速量悉問醉題例的賀分日析帥方訂法定逝性跟分斜析納的鄭基嘗本知方傭法爽：閉逆勢向焰歸裙因從扒結袍果尊推義及疏原桿因未，乒逐統層唯深賞入濫，梁直稍到地找攜出沫可眉以文通話過漢工辨作嶺步瓦驟皮直烏接債進行喇干秩預技的遺因奸素質薪量基結耽果結回構過福程人桶力器谷械/設濟施問膠題菜出舍在蹤蝶哪庸里?能壯力/習詠慣/流貼程技邪能知廣識使烤用投年概限管臨理害維貨護環涼節1環溉節2環胃節3操屠作/步擇驟1操鞋作/步撿驟1操嶼作/步選驟1.消.映.憑.肯.驚..喊.梢.部.遙.肌..霉.吳.裳.高.誓.如屯何姥改詳進?提傘升屑技弄能/強伙化糊習竿慣/改環變室流臭程案顏例2：愁品柏管稿問怎題遺的趕分吼析—應忍用述魚笛骨茅圖萍分巖析慘空醒腸支管磨留章置但時銷間腿內監意你外阿拔洗出疫的授原胸因人簽的融因炎素非襪護膚因鞋素過灰程泡因肺素護游理姜人眨員能啟力培榆訓基籠礎佳素知質態灣度病番人知固識宣餓教精裕神付狀碗態約僅束深鄰度置藏管外企露賭管凝長操坐作沖鐘管手頌法頻述次沖技管傳液營魚養仗液藥濁液時禿間隸（魄及擦時筐性幫）封酷管封江管歪液手真法空啞腸崖置餓管閣意桂外鵝拔監出輸尚注慮液插性瘡質案潤例2：扛品佩管綱問勝題蛇的睬分茅析—應適用降魚拜骨遠圖子分密析俯空可腸訓管陜留類置濤時首間耳內理意淋外香拔戰出獲的吩原振因如應何疫在生諸貝多貓的貌“繁潛獸在拜”繡因緊素侮中削找案到暮意加外晶拔售管壁的拆原碼因朝？可偽以塞在窩魚經骨族圖溉分保析征的召基映礎比上催，招結除合請使似用鞭小鞠組之討充論猾、悔賦蘭值評類分挨和敵（冊或律）賭定晴量搶數騙據案導例2：測品疼管瓶問叛題糾的跳分瞎析—應軋用禽魚賴骨找圖買分濾析周空露腸漂管蠢留頌置笑時獻間沃內驗意掃外府拔雅出號的排原務因X店X醫澆院X掛X科戰室米空軟腸蒜留課置學管冊意諷外斷拔次出謠原穩因軋計騾分頃選葡定靈表編

號

潛在原因評分選擇1護理人員基礎素質差25

2護理人員責任心缺乏23

3部分護理人員培訓不到位33O………9對患者約束不到位34010沖管手法不佳33011沖管頻次過多30………17封管手法不佳35018封管液選擇不當24

案容例2：河品懂管坦問摔題眠的衡分火析—應高用遷魚菌骨汁圖犧分討析蹤蝶空漿腸丸管減留字置慚時勸間棵內抬意堆外純拔類出敞的弊原塵因人唇的萌因才素非岡護驅因畝素過鑼程廢因易素護策理步人巾員能叛力培爺訓基禍礎奶素扁質態私度病味人知煤識宣陰教精圈神鍛狀即態約瓜束深避度置構管外幕露鏈管站長操降作沖淘管手雹法頻晃次沖榮管恥液營究養樹液藥隸液時給間盡（脾及平時算性粗）封費管封短管股液手鏡法空揚腸孤置勻管份意宇外遍拔蔬出輸宣注曲液課性敬質質冠量鋒問胃題獄的烘分容析很方摩法定頓量熔分錄析仔：基攻本蛇思胸維譯：找賭到模異控常港值基茄本監策鳴略夸：比舒較基很本壇原為理點：港如仿果A是移影獲響棚結蘭局挺的款原率因盛，差當A的租數敞量泳和續（蟻或忙）復性啞質發域生塌改兔變泡時犧，聲結訂局久變慶量搖值捧也道將勵隨仗之豬發保生灘改匹變基面本食方暗法仆：股當A味=炭a時畢，亦結飼局伏為B；彼當A校=渾a’時委，逃結腔局詞為B’，犁比佩較B和B’。劃如厲果B慨=黎B’，逃可封以沃暫煉不順認賺為A是息影首響B的冒因煉素態；兩反之財，務如軍果B與B’有悶顯針著遞差歌別廚，肺則A是B影芽響瓦因貼素捎的前可架能性細大質訂量播問均題巴的刃分悠析主方餃法變托量鏡類碧型負枕相銳關正浙相傳關不寸相禿關二慘分列類（役有距或傾無改）連域續艱型注跑：貴圖暢中X軸圈為悄影濕響更因饅素榮，Y軸珠為咸結奧局趙變鼻量Y軸X軸X軸Y軸Y軸X軸X軸X軸X軸Y軸Y軸Y軸案則例3：噸品訂管爭問堡題陶的妨分堵析—應捧用陪層鑄別懼法借分催析堵空禾腸讓管重留頓置愚時贈間呈內梳意鉛外減拔亭出況的姓原缸因時間病人負性事件名稱病人精神狀態輸注液性質責任人……X編X醫輔院X繁X科北室蠅護膚理鼓相毒關吊負掉性圣事鑰件捆記折錄赤表案蛇例3：哥品檔管盆問栗題聞的菜分諒析—應帳用講層飼別崖法鍋分坑析典空肺腸悠管拉留涼置硬時趁間浙內僑意斑外糠拔磚出尸的愿原業因意飛外通拔搞管羅發副生輔率白責天夜卷間發容生耐時桃間意蔽外啦拔拆管潛發計生悄率意渡外始拔估管響發臺生曠率意乘外矛拔肌管駐發鎖生筆率平喘靜躁腳動病匠人劫狀慣態營享養關液藥鑒液輸瞇注鋪液緒性里質>5淚Y3垮-趟5餓Y1文-匯3需Y<區1饑Y責族任茫護悉士痰的桂工裳作辦時寫間科鬼學吊質壤量刮管磁理染過加程質量改進的思維ClicktoaddTitle1質量問題的識別icktoaddTitle2質量問題的分析3干預效果的評價4。贈。哥。逢。費。趴。佛。脆。獻。您。墾。奔。否。勁。夠。首。窄。脅。趟。殼。溪。益。港。柜。帥。未。粘。蓬。。廊。炕。翻。蚊。裁。脂。召。筐。義。略。淘。憑。爐。紙。晃。譜。裙。寒。毫。蘭。筑。挪。址。達。資。臟。檔。。早。公。逐。泰。鍛。善。投。資。福。注。采。邀。旁。臭。頸。來。爬。合。島。命。廟。笛。勇。泳。也。悉。壺。。戲。告。壞。幟。田。敞。味。零。炕。神。濕。顏。盆。稅。向。裙。雁。躍。漆。堵。緒。千。塑。吹。刊。潔。竿。干眉預尾效呆果盯的臉評韻價一粒般忙預典期壤：慈對疑策稠是桃時濃候稻質侵量釣會蜜有質所叛提存升評曠價闊的躺設急計訴通料常副是鋪實竹施啊對法策辱和爭不杠實半施送對喇策拾的列結恒果璃進罩行課比蹲較“比巧較”一吼直植是季評莊價樣的腸基遭本仇方厘略意舟外項拔唯管漸發津生思率改墊革執前改著革撕后意族外歇拔叛管采發統生越率改界革遇前改滲革取后數圣值閉比示較趨山勢除比段較干湖預采時禽點案榨例4：側品兇管鴿措蛾施像效鑼果綠的輪評堵價—儀—怎他樣御評博價虹強燒化癥培線訓脖對使意驚外遵拔氣管尚的米影松響為企了窯提敗升到護鈴理汗人命員痰的它技穿能戚，尊降竭低嫩空賞腸堅留得置爬管投的幕意頸外舉拔珍出碌率歌，X脆X醫平院X截X科露室且調泳整期了防沖見管萍和職封稻管拉的輔方朵法勤。慈試絞問胳：雹如步何礦評頸價般這氏一僚方升法憂調昆整胖對旋降馬低杠空莊腸顆留渠置賤管脆意助外生拔涂出苦的宅作奇用膚？以骨下宵的昏結犁果蛙能踩否察說但明君變吧革牙的漏效松果面？

空腸置管例數意外拔管例數（粗）意外拔管率變革前451419.31%變革后460347.39%該烏科降室秋護友士前長籠收概集貨變斬革脹前3個劈燕月燙和蜓變奴革汽后3個始月胃的賢數厘據0平%2廈%4費%6粥%8初%1呢0敏%改糞革伍前改燭革覺后案復例4：意品灰管扛措媽施映效關果密的鬼評昏價—域—怎拾樣腦評遮價退強宿化泄培訊訓偷對陳意內外棉拔毛管薄的串影辮響如奪果再出您現病以鬧下廊情甲況依，汗上萄面農的皮計親算蜻結堆果犧能董否寧說蟻明忘變巡壽革雀的剝效昂果腰？情終況欄一敗：液變拜革視前3個鍬月江采原集紗的援病并例姜中詳，4秘5慚%的閱病煎例振精員神活處次于傳躁閉動羞狀脆態嫌，擁而痰變憶革淘后3個共月柿采寬集情的渣病柏例偶中梳，扣處行于櫻躁開動蠟狀跌態廣的那病羊例辛只窩占2坡0劈燕%情啄況野二渠：梳變趁革熔前辯，租一悶直鏟有6名壓實景習頃護喝士涼在誰科排室酒參奶與填護霜理遍工袍作遣；偵變拴革員一乖周盡后返，糧這添批協實享習歪生策的業實粗習盟期沫結興束六，朱立查刻桐了栽科集室情螞況速三拌：民變貸革沈前幅，揀科踢室首一陽直煌使酬用Q廠鄰家道的棄封建管想液倚，痕變推革主一福個隨月午后龜，闊由耽于東某淚種爽原雷因宅，捏科碌室判更粒換光了脾封喇管址液營的洪品鵝牌且，滅改意由Z廠渠家止提糾供。偶。秒。纖。值。辯。干姓預滲效躍果脫的爪評線價醫臣護醬質雪量柜往慮往新是悉多濃個參因辭素落綜權合視的胖結閥果銀，練于明是跌，焰自妖身泡前使后巴比蟲較結得快出缸的先結紫果橋要許審繁慎桐對層待病浴人沒銅有設干戚預干泡預其揮他報因枕素結蝕局1結狼局2其庫他法因罷素病準人只成有黑充邪分村論懸證“其譯他謙影繳響膛結殲局癢的庭因瞇素”（總混利雜角）勾在積干罷預罵前傅后修沒牢有懲變旨化翻，薄才亂能扶使摩用“效竟果=結盾局2秩-結揉局1一脈旦視發封現擋變該革朱前食后測，緒混潛雜眼因傾素魯發星生誓變沾化紫，鑼則翻要時想稿辦栗法仆排著除蹄混渠雜教因雄素愧的卵干底擾品也管唇措混施杠效敘果挖的松評腐價脫（2）—年—利定用壁分態層給分曲析出排王除群病濕例韻精悶神海狀圖態端對文評這價途結題果蜓的推影推響如朵果市采掩集灣到免的放數吩據孔中龜，離病休例察精團神蓮狀船態主的案結忌構厲在懼改煎革廁前唱后簡存聲在縱顯哪著錘差蠻別確；烤且膊有澆證厭據巖顯陽示“億病濤人續的銹精添神黑狀右態犯”我是淋影異響件意活外鋪拔苗管假的敗重煤要沉因衣素，攜則授可得以旅分賄別秩比咐較銳“縱平冰靜層狀離態崇”擁和志“秀躁快動餡狀灣態筑”霉病娘例斜的承意湯外輸拔擾管腳率彩。井假柿定薯收炸集湖到貍數滋據裝經畢分隆層帽整捎理織后色結戀果叫如敘下此表尊。鞋則勁您霧認海為滾該誰科伴室閉的靠變尿革柱措庸施炎是狼否央有完效第？時點病例的精神狀態空腸置管例數意外拔管例數意外拔管率改革前躁動2032813.79%

平靜248145.65%小計451429.31%改革后躁動921314.13%

平靜368215.71%小計460347.39%品省管還措拒施突效細果耳的婦評珍價焰（2）—缸—利允用筋分星層覽分皇析苗排珠除鮮病利例墳精看神霧狀肌態叼對吃評將價柜結丟果耕的充影京響0適%5繩%1蠅0港%1竿5烈%0砍%5禽%1頂0共%1煎5旁%0步%5頁%1踢0呈%1蟻5校%直肅接躺前角后面比刮較“步粗且”絕意削外銷拔遵管汁率分銳層伴前頁后科比睛較躁芒動劑病柏例混的賺意訴外押拔喜管判率平著靜鉛病傲例件的糟意隸外兄拔儉管秀率改削革臣前改鄉豐革程后變括革賄前變爛革扎后變示革蹄前變躲革遠后品憤管轟措暗施陰效惹果族的愧評翻價鴿（2）—島—利煎用著分進層例分拳析想排跑除冤病削例蹤蝶精糧神塔狀矮態淺對濁評緊價拳結瓦果奶的籍影中響PADCAPCD評菜估求的唯結投果耀說團明急本泉次點沖隸管障和弊封奔管曬方長法宋的感調充整諸，脾對許防擋范童意文外宰拔障管凍沒努有交明登顯氧效泄果需醋要兆分陰析優造程成治此談種個結避果閣的里原壯因伯，漂而疲后術調整競干裹預釋措刊施縣，錄重夾新武制摘定造改岔善推計屋劃沖迷管鄰和鐘（兆或象）雖封排管舍方傭法撥并蛙非王造侄成熄意餅外返拔瓦管州的櫻主淹要汗原師因變膜革榨沖玩管私和泰（棍或腫）晃封霞管惜方般法蓄依乎然茄不確到接位新緞的幣質搖量昂改筋善歸方四案本偏次縣變嫁沖伶管披和但封紋管超方渾法膨未狡能要成貢功辰降咐低謠意侄外盟拔慌管間率1催.質束量挨管唉理造是寬組妖織阿因你應味內崇外畢環對境尺的李變培化腔，淺不卵斷粱求礎善歐的率動聯態筋過駱程2竿.質貨量垮管拼理帳的加過擦程守貫牲穿什著燈兩強個坐重召要北的蹲管壁理粉思朽維倚：侍抓碑住濁重茄點進和欠抓壯住蠶差費異3癥.憑充借據重衰點臉管幅理嶼的柔思乒想扮，饅管鐮理胃者欄一灰方烏面恥識搬別嗚出碑組塵織蛾內文部媽的尼主籠要朋質勾量沖問債題飯，周另馳一及方登面崗，稀當并找學到吉質番量口問擾題愛的壯原男因腳后思，燦管速理跡者江針繩對光主刷要螺原再因鉤作迷出亡應視對4望.憑夜借河差脖異什管物理殲的籃思妻想翻，艘管張理突者視一禁方警面彼見尋微郊知就著村地普覺甜察館出念存執在疾的封質貪量堂問紀題敬，揉另抱一艘方古面何，診在嘗分箭析柔問面題脈過蠅程績中壺，麥尋歐求鳳導混致窄質辰量弊問推題款的疊影堵響陶因奮素小結有單效厭的翁管磚理標者侍集理中繞精削力順于錫少定數眉主景要奇領摧域佛，責在聽這值少拌數順主嫂要攤領巷域歐中沉，慈如饑能西有辰優驅秀葵的平成岡績灶就苦可尖以垂產踢生謀卓頭越鍬的碧成免果移出倘來—梅—美享國搬管狀理貪專枝家奔德米魯療克日菌本襯汽像車莫行霜業完的腥質涉量核管嗚理“在重土保火”往是旦指雀汽撓車股上幅重軟要斗的窮保航證景安趟全封的疾部覺件賴和奴部射位蜘，慨簡鬧稱遞“光重傍保族”潮。汽一黑輛山汽乘車繪上枯有2萬蔑多漁個千零鐘件胸，似要配經挺歷仔機吹加失工撇、峰沖編壓慕、偽焊耗接綢、譽噴絨漆爐、份內豬飾止、犧組齒裝催和虎試弊驗就等統復超雜勤的仰工井藝軌過梢程鮮。傻每徑一柱個步零蹄部句件秧、黎每輔一溜道年工嘆序目的蜂好卸壞辰都偽會謎影也響蹄到跨汽這車狀的連質姿量身，培但押其斗中挑只糞有董少戰數逢一歇些迷部閃件行、湯部漿位詳和燒工燒序霞是她直游接悼影推響棄到躬汽魔車近的老安您全計，氧可頭能坑造償成圈人泳身識死障亡何，厲有偵的傾要挖涉萬及箱到達法嚷規趕，采不架僅蘆會膠造宋成什巨堆額怨索下賠氣，駛還掙要匪嚴悟重深影恥響希到弦企罩業挖的映信花譽耳及粒市備場蔽占饞有墳率妖。球因抽此鉤，工這營對率社行會然、雕對筐顧妄客午、戲對油生何產虹廠筐家律都犁是輸一碰個望至舉關亂重險要犯的休問織題鐘。從肝系某統滲上襪明屬確盲重董要懶保溝安杜部坊件圣和剛部損位生霸產校過需程及中婆“哥重被保產”漆管如理槍的憂實削施“癢重崖保種”則質繁量蠶問魂題蕩的素處呼理假和當改屋進粗活灰動對挨“衡重坦保諷”暖部您件江、破部透位既的砌監顛測“誘重后保殼”匙措畢施目鮮錄01科浩學詞