心肺復蘇后昏迷患者預后評估1編輯ppt內容提要一、心肺復蘇后的轉歸預后二、昏迷患者神經學結果預測2編輯ppt心肺復蘇后的轉歸類型1.清醒。2.死亡。3.大約10％開始昏迷的患者，半年內神經系統預后好。對于昏迷患者的預后判斷有重要的臨床和經濟學意義！

3編輯ppt美國神經學會(AAN)2006年7月發布了心肺復蘇后昏迷幸存者預后判斷指南。2015年中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組從臨床征象、神經電生理、神經生化和神經影像4個方面對心肺復蘇后昏迷進行評估，達成了專家共識。心肺復蘇后的不良預后可定義為:

死亡

1月后無意識

6個月后意識無恢復或嚴重殘疾。不良預后4編輯ppt復蘇參考標準

分類指標第一類積極復蘇第二類爭取復蘇第三類不予復蘇心臟停搏時間(分)<4－66－30>30基礎生命維持時間(分)<2020－50>50自主呼吸出現時間(分)<2020－60>60腦干功能出現時間(分)腦干反射大多出現，明確持久<30－40(分)腦干反射部分出現，反復、不穩定40－120無腦電圖表現Ⅰ－Ⅱ級Ⅲ－Ⅳ級Ⅴ級5編輯pptYoung腦電圖表現分級標準EEG級別

EEG表現和亞級

I級 α波／θ波>50％的記錄(非θ昏迷)A 有反應性B 沒有反應性

Ⅱ級 三相波昏迷

Ⅲ級 爆發-抑制A 有癲癇樣活動B 沒有癲痢樣活動

Ⅳ級 δ昏迷／θ昏迷／紡錘波昏迷。(沒有反應性)V級 癲癇樣活動。(非爆發一抑制模式)A 廣泛性B 局灶性或多發性

Ⅵ級 抑制A <20μV，>10μVB <10μVYouIIgGB，MclachlaIlRS，h柚JH．AIlel∞tr0∞cephalo卿lIiccla鯧i一行cati∞for舢．C蛐JNeumlsci，1997。24：320-325．6編輯ppt評估的手段臨床征象神經電生理神經影像神經生化標志物GCSGCS-PEEGCTMRI腦代謝O2\CO2\PH\腦溫腦干脊髓反射與運動BAEPMRADSA神經內分泌神經功能缺損SEPTCDrCBF神經生化生活質量HRV腦灌注腦彌散ICP有創/無創內容提要一、心肺復蘇后的轉歸預后二、昏迷患者神經學結果預測8編輯ppt昏迷患者神經學結果預測1、神經學評估2、癲癇發作或癲癇持續狀態3、EEG4、誘發電位5、神經影像學檢查6、血及腦脊液生物標志物停搏前病因開始CPR時間長短,非低溫治療患者評估9編輯ppt1、神經學評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失（FPR0%，95%CI0%~8%）、GCS運動評分≤2分（FPR0%，95%CI0%~6%），或復蘇后24h肌陣攣癲癇持續狀態，預示預后差(A級推薦，Ⅰ級證據)；24小時后沒有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%~35%）或48小時后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%~22%）可作為預測不良結局的指標(B級推薦，Ⅰ級證據)。具有疑問的評估結果必須多次反復進行評估（A級推薦，專家意見）。10編輯ppt2.癲癇發作或癲癇持續狀態

肌陣攣癲癇持續狀態定義:昏迷病人自發性、重復性、持續性、廣泛多部位的肌陣攣。心肺復蘇后24h出現肌陣攣癲癇持續狀態的病人預后差（FPR0%，95%CI0%~3%）(Ⅰ級證據)ROSC后經過亞低溫治療的患者癲癇持續狀態對于預測不良結局有幫助。11編輯ppt

3、EEG心肺復蘇后72h內，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發抑制模式可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，I級證據）。心肺復蘇后24h，腦電圖顯示α昏迷模式；心肺復蘇后72h，持續癇樣放電;心肺復蘇后1?7d，腦電圖無反應性或BSR增高可作為預測患者不良預后的指標（B級推薦，II級證據）。心肺復蘇后24?48h，腦電圖顯示全面性癇樣放電或全面性周期性復合波可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅲ級證據）。腦電圖結果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結果（A級推薦，專家意見）。12編輯ppt4、誘發電位異常的誘發電位和不良結局相關。心肺復蘇且未經過亞低溫治療者，24～72h后，短潛伏期體感誘發電位(SLSEP)雙側N20皮質反應雙向缺乏能預測不良結局(A級推薦,Ⅰ級證據)，但雙側N20存在并不意味預后良好。心肺復蘇后7d，雙側N60（或N70）存在或MMN(失匹配負波)存在可作為預測患者意識轉清的指標（B級推薦，Ⅱ級證據）。如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預測的精確性如何還未進行足夠的研究。13編輯ppt5、神經影像大多數的神經影像研究都是對大腦進行磁共振成像（MRI）及計算機斷層攝影術（CT）檢查。MRI檢查發現廣泛的皮質及皮質下損害都和不良神經學預后相關。心肺復蘇后2~5d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC值降低（<650×10-6mm2/S）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅱ級證據）。14編輯pptCT成像有各種CT參數都和不良結局相關:比如大腦灰質白質霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結構的定性描述。非增強CT掃描也能提供關于結構損傷、中風，或顱內出血的信息，這些疾病都可能引發心臟驟停。心肺復蘇后72h頭顱CT顯示腦水腫，即基底節層面灰/白質密度（CT值）比（GM/WM）下降（<1.22）可作為預測患者預后不良的指標（B級推薦，Ⅰ級證據）。15編輯pptPET/CT其他較少運用及研究的神經影像學手段包括單光子發射計算機斷層掃描儀皮層不正常的示蹤攝取與不良結局相關。TanakaH,MasugataH,FukunagaR,MandaiK,SueyoshiK,AbeH.Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia.Resuscitation.1992;24:273–281.16編輯ppt6、TCD監測腦血流IidaK,SatohH,AritaK,NakaharaT,KurisuK,OhtaniM.Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation.CritCareMed.1997;25:971–976.PI=搏動指數17編輯ppt6、血及腦脊液生物標志物生物標志物是由瀕死神經或大腦神經膠質細胞：神經元特異烯醇化酶[NSE]，星形膠質源性蛋白[S-100B]，神經膠質原纖維酸蛋白[GFAP]，CK-BB釋放，并要在血或CSF中能檢測得到的，才能作為神經學結局的標志物。生物標志物最主要的優點是其水平不會受到鎮靜或神經肌肉阻滯劑的干擾，并通常能在心臟驟停后數天內應用。18編輯ppt神經元特異烯醇化酶[NSE]是最有希望的腦損傷血漿生物標志物，據報道對于心臟驟停后在24及72小時此檢測可以預測不良結局。血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日檢查中1～3次血清NSE水平>33μg/L,可準確預示不良預后(證據水平B)心肺復蘇后血清NSE濃度增高（24h>33μg/L、48h>65μg/L、72h>80μg/L），可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據）。19編輯ppt神經元特異烯醇化酶[NSE]NSE>30μg/LNSE>80ng/mL(敏感性100％特異性65％)－AC.Almarazetal:TheNeurologist2009;15:44–4820編輯ppt研究1．一般資料55例因非神經系統疾病致心肺驟停，經心肺復蘇后恢復自主循環(ROSC)仍處昏迷狀態，但接受ICU系統治療后腦復蘇預后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡15～85歲，平均(53.9±20.9)邵朝朝，尤榮開．神經元特異性烯醇化酶對心肺復蘇后腦復蘇預后的評估作用．浙江醫學，2007,29（6）：552-553

21編輯ppt結果22編輯ppt血清星形膠質源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B濃度增高（72h>0.7μg/L）可作為預測患者不良預后的指標（A級推薦，I級證據）。23編輯ppt血清神經膠質原纖維酸蛋白(GFAP)檢測ROSC后12h,24h非低溫治療者和48h低溫治療者。GFAP>0.1ng/dL,6個月神經功能預后差

-KanekoT,KasaokaSetal:Resuscitation.2009Jul;80(7):790-4.jp24編輯ppt其他生化標記物對預后的價值

肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有不確切數據支持在評價預后價值(證據水平U)CPK-BB>10U/L25編輯ppt低溫治療患者評估（1）SLSEP雙側N20消失，神經生物化學標志物的NSE（24h≥52.4μg/L）或S-100B（24h≥0.18~0.21μg/L）濃度升高（A級推薦，Ⅰ級證據），QEEG的BIS值為0(B級推薦，Ⅱ級證據）在低溫（32~34℃）過程中仍可作為預測不良預后的指標。（2）臨床征象（瞳孔對光反射、角膜反射、肌陣攣癲癇持續狀態）、腦電圖（全面抑制模式、爆發抑制模式、持續癇樣放電、無反應性）和神經生物化學標志物（NSE在48h≥81.8μg/L或72h