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文檔簡介

個人工傷鑒定申請書尊敬的工傷認定委員會：我是申請人，姓名為XXX。本人于XXXX年XX月XX日在公司從事荊棘叢生的野外勘測工作時不慎滑倒，造成左腿骨折，經醫院治療手術后于XXXX年XX月XX日出院。根據《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規定，我向工傷認定委員會申請工傷鑒定，以下是我的申請理由和證明材料：申請理由工傷發生時，本人正在公司正常的工作崗位上，工作場所和時間均為公司安排，并且符合工作時間和工作地點的要求。工傷是因為工作原因導致的，從事野外勘測工作需要穿越荊棘密布的山區地形，無法避免潛在的危險，而公司未能提供足夠的安全保障措施，以避免工傷的發生。工傷發生后，本人及時進行了就醫治療，并且按照公司和醫院要求進行了相關的事宜、手續和記錄。證明材料工傷事故證明書：詳細說明了工傷發生的時間、地點和原因，以及本人相關傷情的檢查、診斷和醫療記錄。（見附件A）醫院病歷資料：詳細記錄了本人在XX醫院治療過程中的醫療記錄和費用統計等信息。（見附件B）相關工作級別說明：說明了本人當時的職位層級和工資水平等信息。（見附件C）其他證據材料：包括了本人的身份證、工作合同、社保證明等相關證明材料。（見附件D）以上材料均真實可信，請工傷認定委員會審核鑒定。申請人簽名：XXX申請日期：XXXX年XX月XX日附件附件A：工傷事故證明書事故發生時間：XXXX年XX月XX日下午XX時事故發生地點：公司野外勘測作業區，XX山XX溝受傷人姓名：XXX受傷人單位：XXX公司受傷人工作崗位：野外勘測工程師傷情診斷：左股骨干骨折治療過程：XXX醫院進行了手術治療，目前正在恢復期中。保險公司鑒定：本案符合《中華人民共和國工傷保險條例》有關規定，應予認定為工傷事故。附件B：醫院病歷資料病歷號：XXXXX就診醫生：XXX就診科室：骨科入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日出院診斷：左股骨干骨折治療方案：手術治療住院總費用：XXXX元附件C：工作級別說明職位名稱：野外勘測工程師職位級別：中級基本工資：XXX元/月附件D：其他證據材料身份證

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