老年性瓣膜病介紹01發(fā)病率病理治療病因常見瓣膜病目錄03050204基本信息老年性瓣膜病主要是指老年退行性心臟瓣膜病，或稱老年鈣化性心臟瓣膜病。隨著年齡增長，心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化、鈣化等，從而導(dǎo)致瓣膜或支架的功能異常。本病是老年人常見心臟瓣膜病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。發(fā)病率發(fā)病率近年，隨著心血管疾病檢測手段的不斷進(jìn)步，尤其是多普勒超聲心動圖的問世，為探測心臟瓣口面積、瓣膜反流、瓣膜兩側(cè)壓差、瓣膜狀況等提供了可靠的診斷學(xué)基礎(chǔ)。另一方面，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，風(fēng)濕性心臟病已得到有效控制，加之人們平均壽命的延長，使得老年性瓣膜病發(fā)病率逐年增多。Pomerance等報告尸檢162例死于心力衰竭的患者鈣化性瓣膜病占45%，僅次于冠心病。Wong等報告78例65～102歲的患者中，瓣膜退行性變占74%，90歲以上者幾乎占100%。臨床資料顯示，國外鈣化性主動脈瓣狹窄檢出率為29%，國內(nèi)為19%；鈣化性二尖瓣病國外發(fā)病率為55%，國內(nèi)為6%。發(fā)病率國內(nèi)低于國外，推測可能與種族差異、生活習(xí)慣、診斷水平和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。病因病因瓣膜鈣化的確切病因尚未完全闡明。但臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，瓣膜鈣化多見于60～65歲以上的老年人，其發(fā)病率隨年齡增長而增高，結(jié)合瓣膜退行性變的特點(diǎn)，認(rèn)為老年性鈣化性瓣膜病的病因，可能與老年人全身代謝紊亂，特別是鈣磷代謝紊亂有關(guān)。業(yè)已證明，衰老的過程常伴有細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加，鈣跨膜分布梯度降低，鈣從骨骼向軟組織轉(zhuǎn)移，因而骨鈣與血鈣梯度和細(xì)胞外鈣與細(xì)胞內(nèi)鈣梯度降低，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加而產(chǎn)生功能障礙。這種鈣轉(zhuǎn)移可能與老年人維生素D缺乏有關(guān)。另外，從病理形態(tài)上分析，發(fā)現(xiàn)鈣化的瓣膜首先在膠原纖維中有細(xì)胞外中性脂肪浸潤，隨后鈣鹽沉積。故有作者認(rèn)為，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的易患因素也是導(dǎo)致瓣膜鈣化的易患因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于心瓣膜及其支架長期經(jīng)受血流不斷沖擊、磨損及機(jī)械應(yīng)力作用，可能是其致病基礎(chǔ)，特別是在主動脈壓力增高者。還有學(xué)者認(rèn)為，遺傳也可能與瓣膜鈣化有關(guān)。病理病理病理研究顯示，在老年人的心臟中常有鈣鹽沉著，好發(fā)部位主要是在主動脈瓣、二尖瓣環(huán)以及心外膜的冠狀動脈，被稱為老年性心臟鈣化綜合征。主動脈瓣鈣化比二尖瓣環(huán)鈣化發(fā)生時間要早。老年性主動脈瓣鈣化系從主動脈面基底部開始沿纖維板擴(kuò)展，瓣葉邊緣極少累及，無交界融合和瓣葉邊緣變形，瓣葉活動通常不受限，這一點(diǎn)可與風(fēng)濕性病變及炎性改變鑒別。主動脈瓣鈣化約3/4合并二尖瓣鈣化，二尖瓣鈣化主要位于瓣環(huán)，瓣葉極少累及，多見于后葉心室面瓣膜下區(qū)和心室壁之間，主要損害瓣膜纖維組織和基底部。國內(nèi)張玉珍等根據(jù)尸檢資料將主動脈瓣鈣化分為Ⅲ級：Ⅰ級，瓣膜輕度增厚、變硬，基底部少許鈣鹽沉積，瓣環(huán)局灶性鈣化；Ⅱ級，瓣膜增厚變硬，基底部大量鈣鹽沉積，瓣環(huán)鈣化呈多灶性；Ⅲ級，瓣膜明顯增厚變硬，瓣葉變形，瓣環(huán)鈣化灶融合成C型或累及周圍心肌組織。常見瓣膜病常見瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄發(fā)病率隨年齡增長而增高。據(jù)Iceland尸檢資料，在原正常主動脈瓣基礎(chǔ)上發(fā)生主動脈瓣狹窄者，在45歲以下組無一例發(fā)生，45～64歲組為0.4%～0.5%，65～74歲組為2%～3%，75歲以上組為6%～7%，一般男多于女，但80歲以后，女性多于男性。Aronow報告一組長期前瞻性研究781例的老年人，平均年齡82±8(62～100)歲，主動脈瓣狹窄發(fā)病率為18%，其中重度2%，中度6%，輕度10%。主動脈瓣狹窄導(dǎo)致左室壓力負(fù)荷過重而發(fā)生左室代償性肥厚。而左室的收縮及舒張末期容量通常仍在正常范圍內(nèi)，除非在晚期發(fā)生左心衰竭時才有增加，這種左室功能保護(hù)機(jī)制決定了鈣化性主動脈瓣狹窄的自然病程，使其無癥狀期可達(dá)數(shù)十年之久，當(dāng)狹窄到相當(dāng)嚴(yán)重時可出現(xiàn)癥狀。早期(心功能代償期)主要癥狀是心絞痛和暈厥，晚期出現(xiàn)呼吸困難等充血性心力衰竭表現(xiàn)。在嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄患者中，心絞痛發(fā)生率為19%～77%，暈厥發(fā)生率為19%～47%，充血性心力衰竭為67%～74%。猝死多見于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄伴左心功能不全者。主動脈瓣狹窄的體征早期常不明顯，中晚期后可在主動脈瓣區(qū)聽到噴射性收縮期雜音，或伴有震顫，雜音可向頸部傳導(dǎo)、主動脈區(qū)第二音減弱或消失。輔助檢查：心電圖早期無改變，中晚期可有P-R延長、左室肥厚、ST-T改變、束支或房室傳導(dǎo)阻滯。胸部X線檢查可見升主動脈擴(kuò)張、左室肥厚或主動脈鈣化影。B超可見到主動脈瓣增厚，瓣葉活動度減低，開口減少。多普勒可測出血流速度增快，跨瓣壓差增大，瓣口面積減少。在非創(chuàng)傷性檢查問世以前，早期診斷很困難，中晚期由于癥狀已明顯，故根據(jù)病史、體征及輔助檢查，診斷并不困難。治療治療主動脈瓣置換術(shù)主動脈瓣置換術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療主動脈瓣狹窄，是一種安全有效的治療方法。據(jù)國外統(tǒng)計資料，65歲以上老年人手術(shù)存活率可達(dá)85%～95%，5年存活率達(dá)60%。若合并冠心病應(yīng)在主動脈瓣置換術(shù)時同時進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)。Blakemen等對100例75歲以上主動脈瓣狹窄病人進(jìn)行了研究，單純施行主動脈瓣置換術(shù)44例，同時進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)56例，術(shù)后平均隨訪23個月，存活率71%。主動脈瓣置換術(shù)是治療老年性主動脈瓣病唯一選擇，并已成為安全有效的方法。主動脈瓣置換術(shù)可明顯改善長期生存率和生活質(zhì)量。高齡不應(yīng)成為這種手術(shù)的禁忌證。手術(shù)的適應(yīng)證是：①已出現(xiàn)心絞痛、暈厥及心力衰竭者；②跨瓣壓差大于6.67kPa者。經(jīng)皮穿刺球囊瓣膜成形術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)是一種治療瓣膜狹窄的新技術(shù)，Cribier等報告應(yīng)用該法治療92例嚴(yán)重鈣化的主動脈瓣狹窄患者，平均主動脈跨瓣壓差從9.98±3.46kPa降至3.99±1.73kPa，平均主動脈瓣口面積增加1倍，臨床癥狀明顯改善。66例術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級