2005意外險和健康險核賠指引總公司意外險和健康險部2005年3月賠付情況優良——意外險滿期賠付率為17.47％，健康險滿期賠付率為52.03％，完成理賠52194筆已決案件。處理超權限案件224件。建立IT運營平臺——EPCIS意外險理賠系統上線與不斷完善業務制度日趨完善——制定了預估作業、通融案件、預賠案件的規那么，標準超權限、重大案件呈報等制度專業隊伍不斷壯大——截至2004年年底，系統共有中級兩核人員23名，中級核賠人員16名，初級兩核人員155名，其中初級核賠人已經超過120人，兩核人員專業技能及效勞水平得到進一步提升2004年理賠管理工作總結回憶?加強理賠根底建設目錄?標準核賠作業流程?完善IT系統平臺?具體險種核賠策略總體目標加強產險理賠根底建設

考核機制三級機構隊伍建設加強三級機構的根底建設是達成2005年業務指標、利潤指標的關鍵。合理配置三級機構的理賠人力，完善考核管理機制，培養理賠技能根底措施一實施三級機構理賠模式管理鋪設三級機構業務管理體系，實施柜面理賠效勞合理配置理賠人力，建立三級機構理賠網絡制定業務指導、培訓方案，建立完善的考核體制三級機構一、鋪設三級機構業務管理體系，實施柜面理賠效勞〔1〕三級機構業務管理體系：如以下圖所示：財產險部車險部機構總經理室意健險部三級機構業管部契約崗契約崗保全崗保全崗理賠崗理賠崗初核崗初核崗

三級機構業務管理體系建設是2005年意健險業管的重中之重。〔2〕建議實施意健險理賠架構體制改革，機構試行客戶效勞中心柜臺理賠效勞

客戶效勞中心財產險核賠部車險核賠部客戶效勞部增加意健險局部理賠職能

方案意健險理賠的受理、咨詢立案、給付等職能通過卓越工程項目改革調整到機構的客戶效勞中心，，目的整合客服資源實現資源共享融入產險統一的客戶效勞體系，〔3〕制定業務指導、培訓方案，建立完善的考核體制

三級機構培訓計劃總部方案：1、東、南、西、北片區2、網絡培訓方案機構制定詳細的培訓方案提高三級機構人員理賠技能根底措施二加強核賠隊伍的建設合理配置理賠人力，強化二級機構指導能力建立KPI考核指標，形成高效合理的監控機制隊伍建設一、合理配置理賠人力，強化二級機構指導力量根本原那么1、核保、核賠絕不能同一人兼崗2、設立意健險部的二級機構必須設立專職核賠崗。未設立的二級機構必須有兼職的核賠崗。3、總部只負責對所有二級機構核賠人和所有中級核賠人進行評聘。二級機構負責對其所有三級機構初級核賠人進行評聘。評聘一律以通過總公司核賠人初中級評聘考試為標準。4、如果需要跨越初級〔中級〕晉升，必須參加總部的初中級評聘考試，如果是在初級〔中級〕級別內晉升，那么根據上年的考核結果確定在初級〔中級〕內晉升級別。5、總部授權權限作為實務操作的唯一標準，評聘權限作為機構發放專業津貼的標準。〔單位：萬元〕2005年意外險業務核賠級別以及核賠權限列表2004年意外險業務核賠人員核賠級別以及核賠權限列表〔單位：萬元〕二、建立KPI考核指標，形成高效合理的監控機制按照2005年業管轉型策略，建立過程監控機制為重要舉措。核賠人KPI指標以及主要考核指標具體如下：立案時效簡易案件3日、常規調查案件12日，常規非調查案件7日，調查案件5日滿期賠付率〔已決賠款+未決賠款〕/經過保費拒賠率責任免除件/立案案件數調查率調查案件件數/立案案件數抽樣過失率抽樣理賠完成件數/所有案件數回退率簽批退回件數/立案案件數不予結案案件數/立案案件數屢次預估次數/立案案件數報案率五日內的報案率=出險后五日內報案的案件/報案案件數2004年產險各機構調查時效、理賠時效列表備注：大紅色字體是危險指標，紫紅色字體為異常指標，綠色為健康指標??加強理賠根底建設目錄標準核賠作業流程?完善IT系統平臺?具體險種核賠策略細化調查管理，強化查勘費管理細化重大案件標準，標準處理流程建立轉帳支付系統，提高支付時效執行標準化作業規范核賠作業流程核賠作業規那么規范核賠作業流程1、流程更新：增加預估、申訴重審、訴訟流程2、細化規那么：細化報案、調查、重大案件處理、支付方式修訂設定調查率指標8%理賠調查的根本手段分類案件的調查方向理賠調查管理理賠查勘費管理規范核賠作業流程：(一)理賠調查2004年產險機構理賠調查率列表備注：綠色為健康指標，紅色為異常指標2004年產險機構理賠案件拒賠率列表2004年產險機構理賠案件查勘費列表備注：大紅色字體是危險指標，紫紅色字體為異常指標，綠色為健康指標理賠查勘費管理1、嚴格執行“專款專用，實報實銷〞的根本原那么。2、2005年件均查勘費的根本健康指標設定為不得超過100元/件。〔件均查勘費=查勘費金額/實際調查件數〕3、查勘費列入“賠付支出---查勘費〞會計科目4、多個案件查勘費累計錄入單次金額不得超過800元。5、嚴肅處理將查勘費挪為他用的機構和相關責任人。理賠調查：〔一〕理賠查勘費管理理賠調查：〔二〕理賠調查根本手段現場查勘要素：及時報案、尸檢、血液濃度測試、筆錄、照相、制圖、二人以上參與、邀請見證人

現場實驗要素：條件與原發時一致、屢次重復做、、筆錄、照相、制圖、錄象、邀請專家

走訪調查要素：投保單位、事故處理單位〔公安局、派出所、交警部門、醫院〕、同事、鄰居、證人理賠調查基本手段委托檢驗、簽定要素：針對專業性的問題提請法定資格的鑒定部門檢查、鑒定，出具專業性的報告。理賠調查：〔三〕理賠分類案件的調查方向意外死亡、殘疾案件調查要點

重大疾病、疾病死亡、殘疾案件調查要點

意外醫療、疾病醫療案件調查要點

分類案件的調查方向重大案件理賠管理1、重大案件的呈報時效：4小時或24小時2、共同災難案件：啟動緊急快速理賠通道、全天候的專人跟蹤、機構應高度重視及時上報。3、高額案件：及時報案、及時調查，盡快決定。4、媒體關注案件：主動溝通、擺明事實、分清是非、減少影響為原那么。5、非理性糾纏案件：以預防為主、耐心勸導、曉以利害、不卑不亢為原那么。規范核賠作業流程：(二)重大案件理賠管理備注：重大案件呈報以E辦公的方式上報總部莫冉處理，重大案件呈報表作為附件理賠付款體系1、理賠付款體系主要指以銀行轉帳為主，現金支付為輔的理賠付款體系2、加強業務部門與財務部門的溝通，建立完善的理賠給付制度。

規范核賠作業流程：(三)理賠付款體系

意健險理賠給付單證材料列表??加強理賠根底建設目錄?標準核賠作業流程完善IT系統平臺?具體險種核賠策略理賠IT平臺建設1、預估流程新增：執行預估作業規那么未決案件、已決案件2、95512報案系統：意外險和健康險業務理賠接報案工作在全國范圍內統一由95512坐席人員完成提出對契約出單的要求，提高記名型的保單數量3、其他方案：建立業務系統報表制度、密碼管理制度、預賠、重大案件自動呈報等完善IT系統平臺??加強理賠根底建設目錄?標準核賠作業流程?完善IT系統平臺具體險種核賠策略非健康險核賠策略健康險核賠策略險種核賠策略具體險種核賠策略非健康險核賠策略1、超權限