2022中國結(jié)直腸腫瘤綜合預防共識意見（全文）結(jié)直腸癌確診時多已屬中晚期，療效不佳，早期發(fā)現(xiàn)和及早預防至關(guān)重要。與其他腫瘤一樣，結(jié)直腸癌也有三級預防：一級預防是病因預防，主要針對腺瘤或炎癥的治療，阻斷其發(fā)展為癌；二級預防是早診斷、早治療，即早期發(fā)現(xiàn)并干預處理，以免進入進展期（中晚期）；三級預防則屬于廣義的預防范疇，主要是對于進展期的結(jié)直腸癌，通過外科手術(shù)并在術(shù)后進行輔助化學治療、放射治療或靶向治療和免疫治療等預防腫瘤再發(fā)或轉(zhuǎn)移。本共識意見參考了近期國內(nèi)外相關(guān)共識指南，綜合了近5年國際和國內(nèi)相關(guān)研究的新進展。本共識意見研討會系中華醫(yī)學會消化病學分會及其消化系統(tǒng)腫瘤協(xié)作組主辦，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科暨上海市消化疾病研究所承辦。該共識意見包含60項陳述條款，陳述的循證醫(yī)學等級、表決等級標準和依據(jù)均符合研究對象、干預措施、對照、結(jié)局（PICO）原則和推薦等級的評價、制定與評估（GRADE）系統(tǒng)等國際有關(guān)規(guī)定。本文僅對60項陳述條款及其證據(jù)等級、推薦等級和陳述同意率等進行報道。一、篩查高危人群【陳述1】散發(fā)性結(jié)直腸癌高危人群應綜合年齡、性別、體重指數(shù)、結(jié)直腸癌家族史、吸煙和飲酒史等因素，并結(jié)合糞便隱血試驗判定。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：96.3%【陳述2】遺傳性結(jié)直腸癌高危人群包括林奇綜合征(Lynchsyndrome，LS)、腺瘤性息肉綜合征［包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)、MUTYH-相關(guān)性息肉病(MUTYH-associatedpolyposis,MAP)］、波伊茨-耶格綜合征(Peutz-Jegherssyndrome，PJS)、幼年性息肉綜合征和鋸齒狀息肉病綜合征等。證據(jù)等級：111；推薦等級：A;陳述同意率：95.0%【陳述3】結(jié)直腸癌篩查工具包括糞便潛血(FIT)試驗、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸影像技術(shù)和糞便DNA檢測等。證據(jù)等級：111；推薦等級：A;陳述同意率：92.6%【陳述4】結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的重要手段。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：96.3%【陳述5］FIT適用于結(jié)直腸癌篩查，其靈敏度較高。證據(jù)等級：nb;推薦等級：A;陳述同意率：90.1%【陳述6】乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸影像技術(shù)、糞便DNA突變和糞便DNA甲基化檢測是結(jié)直腸癌篩查的有效補充手段。證據(jù)等級：111；推薦等級：B;陳述同意率：88.9%二、結(jié)直腸癌的一級預防1.散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的一級預防【陳述7】調(diào)整飲食習慣和生活方式是預防結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)，包括高膳食纖維飲食、減少紅肉（牛肉、羊肉、豬肉等哺乳動物的肌肉組織）和加工肉類制品（腌制、熏烤、煎炸等肉類食品）的攝入以及合理的體育鍛煉，避免肥胖、長期吸煙和長期大量飲酒。證據(jù)等級：n；推薦等級：B;陳述同意率：91.3%【陳述8】阿司匹林、環(huán)氧合酶2抑制劑等非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID）可減少結(jié)直腸腺瘤（CRA）的初次發(fā)生（na）,但存在潛在不良反應（I）。證據(jù)等級：na;推薦等級：B;陳述同意率：87.7%【陳述9】葉酸干預可預防散發(fā)性CRA的初次發(fā)生。證據(jù)等級：Ha;推薦等級：B;陳述同意率：83.9%【陳述10】補充維生素D在一定程度上可能減少CRA的發(fā)生。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B;陳述同意率：81.5%【陳述11】通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)預防CRA或結(jié)直腸癌具有一定前景。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：84.0%2.散發(fā)性CRA的二級預防【陳述12】內(nèi)鏡下摘除CRA可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，但需關(guān)注摘除后CRA的再發(fā)率。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：98.8%【陳述13】改善生活習慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可能降低腺瘤摘除術(shù)后再發(fā)率。證據(jù)等級：Hb;推薦等級：B;陳述同意率：90.2%【陳述14】低劑量阿司匹林可用于年齡＜70歲且預期生存期》10年、有心血管疾病風險且無消化道出血高危因素者CRA的再發(fā)預防；環(huán)氧合酶2抑制劑等其他NSAIDs具有減少腺瘤再發(fā)的作用，但需要平衡獲益-風險比。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：81.5%【陳述15】鈣劑和維生素D單獨或聯(lián)合應用對CRA的再發(fā)可能具有一定的預防作用。證據(jù)等級：1；推薦等級：B;陳述同意率：81.5%【陳述16】小檗堿（黃連素）有可能在一定程度上減少CRA的再發(fā)。證據(jù)等級：Ha;推薦等級：B;陳述同意率：83.9%【陳述17】葉酸對腺瘤再發(fā)的預防作用尚未定論。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：91.4%【陳述18】需更多研究證實二甲雙胍可能具有預防腺瘤再發(fā)的作用。證據(jù)等級：Hb;推薦等級：C;陳述同意率：82.7%三、結(jié)直腸癌的二級預防【陳述19】結(jié)腸鏡和病理檢查是診斷結(jié)直腸癌的金標準，放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡的應用有助于提高早期結(jié)直腸癌的診斷準確率。證據(jù)等級：1；推薦等級：A;陳述同意率：97.5%【陳述20】超聲內(nèi)鏡聯(lián)合放大色素內(nèi)鏡有助于評估早期結(jié)直腸癌的浸潤深度，以及是否可行內(nèi)鏡下切除。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：95.1%【陳述21】共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicropy,CLE)對早期結(jié)直腸癌有一定的診斷價值。證據(jù)等級：Hc;推薦等級：B;陳述同意率：81.5%【陳述22】需規(guī)范化處理早期結(jié)直腸上皮性腫瘤的內(nèi)鏡切除標本。證據(jù)等級：111；推薦等級：B;陳述同意率：91.4%【陳述23】位于直腸或乙狀結(jié)腸、病變長徑＜5mm并經(jīng)病理證實的增生性息肉可以隨訪觀察，腺瘤和其余鋸齒狀病變推薦內(nèi)鏡下切除。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：86.4%【陳述24】基于病變的大小和位置判斷可以整塊切除的早期結(jié)直腸癌(Tis/Tla),推薦行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是最適合整塊切除的方法。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：84.0%【陳述25】CRA內(nèi)鏡下治療后的隨訪應采取風險分層，低危CRA患者應在內(nèi)鏡下治療后3年內(nèi)行結(jié)腸鏡復查，高危CRA患者的復查時間應適當縮短。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B;陳述同意率：93.8%【陳述26】應根據(jù)結(jié)直腸早癌患者的治療方式、基于病理的治愈性評估、危險因素和基礎(chǔ)疾病制定內(nèi)鏡下治療后的隨訪方案，結(jié)直腸早癌內(nèi)鏡下治療后密切隨訪時間＞3年，條件允許者應長期隨訪。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B;陳述同意率：91.3%【陳述27】當病理報告出現(xiàn)以下任一情況時，建議追加外科腸切除術(shù)并清掃淋巴結(jié)：①黏膜下浸潤深度為0刖（Tib期）；②脈管浸潤陽性;③低分化腺癌、印戒細胞癌或黏液腺癌；④腫瘤出芽分級為BD2或BD3級；⑤基底切緣（垂直切緣）陽性。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B;陳述同意率：91.3%【陳述28】血清腫瘤標志物如癌胚抗原和糖類抗原19-9對結(jié)直腸癌具有一定的監(jiān)測價值，血清腫瘤標志物水平持續(xù)升高時，推薦進一步行結(jié)腸鏡檢查。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B；陳述同意率：86.4%四、結(jié)直腸癌的三級預防【陳述29】對于結(jié)直腸癌的三級預防，宜采用多學科協(xié)作（multi-disciplinaryteamMDT）團隊治療模式。證據(jù)等級：1推薦等級：A陳述同意率：95.1%【陳述30】結(jié)直腸癌患者術(shù)后3~6個月行輔助化療能提高無病生存率和總生存率。證據(jù)等級：1；推薦等級：A；陳述同意率：84.0%【陳述31】術(shù)前新輔助放射治療和化學治療(以下簡稱放化療)可提高局部進展期直腸癌患者的局部控制率，是目前治療局部進展期直腸癌的標準治療模式，建議局部進展期直腸癌患者術(shù)前常規(guī)評估新輔助放化療的可行性和必要性。證據(jù)等級：Ha;推薦等級：B;陳述同意率：85.2%【陳述32】直腸MRI是評估局部進展期直腸癌新輔助放化療前后分期和療效的準確性較好且最常應用的影像學檢查技術(shù)。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：B;陳述同意率：93.8%【陳述33】結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶可采用姑息減癥放療，如選擇三維適形或調(diào)強放射治療(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)、立體定向放射治療(stereotacticradiotherapy,SRT)等，而對于腦轉(zhuǎn)移，可行病灶的立體定向放射外科治療(stereotacticradiosurgery，SRS)或全腦放療。證據(jù)等級：Ha;推薦等級：B;陳述同意率：87.6%【陳述34】目前靶向治療適用于晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的全身系統(tǒng)治療。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：95.1%【陳述35】應在靶向治療開始前進行腫瘤相關(guān)基因檢測，根據(jù)實體瘤的療效評價標準(responseevaluationcriteriainsolidtumorRECIST)1.1評估疾病進展后，檢測耐藥相關(guān)基因。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：96.3%【陳述36】不同靶向藥物聯(lián)合治療對于晚期結(jié)直腸癌的有效性仍待驗證。應重視靶向藥物的不良反應。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：90.2%【陳述37】免疫檢查點抑制劑(immunecheckpointinhibitorICI)可作為DNA錯配修復缺陷(mismatchrepairdeficiency,dMMR)/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatelliteinstability-higMSI-H)型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的標準一線治療。同時，應重視治療相關(guān)不良反應和藥物毒性管理。證據(jù)等級：1;推薦等級：A;陳述同意率：88.9%【陳述38】dMMR/MSI-H型非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(I期~III期)可能從包含ICI的術(shù)前新輔助化療方案中獲益。證據(jù)等級：I;推薦等級：B;陳述同意率：82.8%【陳述39】除藥物臨床研究外，不推薦pMMR或微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellitestablMSS)型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者單獨使用ICI治療。證據(jù)等級：Ha;推薦等級：B;陳述同意率：87.7%【陳述40】嵌合抗原受體T細胞(chimericantigenreceptorT-cel,lCAR-T)和腫瘤疫苗等免疫治療方法在結(jié)直腸癌治療中具有一定前景，但仍有待進一步臨床研究驗證。證據(jù)等級：111；推薦等級：B;陳述同意率：86.4%【陳述41】非特異性主動免疫治療有助于增強機體免疫功能，激活抗腫瘤免疫反應，聯(lián)合化療可能有助于提高療效。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：82.7%五、遺傳性結(jié)直腸癌的預防【陳述42】首次診斷為結(jié)直腸癌的患者，應檢測錯配修復蛋白或MSS情況，以明確是否存在dMMR，并由此指導測序分析基因胚系突變情況。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：88.9%【陳述43】LS患者及其家系成員應定期接受結(jié)腸鏡隨訪和息肉切除術(shù)以降低結(jié)直腸癌發(fā)生風險，同時進行腸外腫瘤監(jiān)測。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：97.5%【陳述44】首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的LS患者應制定個體化手術(shù)方案。證據(jù)等級：Hb；推薦等級：A;陳述同意率：95.1%【陳述45】建議對以下可疑為腺瘤性息肉綜合征(包括FAP、MAP)的患者行基因檢測，主要是結(jié)腸腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoli,APC)基因和MutYDNA糖基化酶(MutYDNAglycosylase,MUTYH)基因：①結(jié)直腸腺瘤性息肉數(shù)目＞10個，且有結(jié)直腸癌個人史或家族史；②有腺瘤性息肉綜合征家族史；③有CRA史且伴發(fā)FAP腸外表現(xiàn)。證據(jù)等級：111；推薦等級：C；陳述同意率：96.3%【陳述46】臨床診斷為CFAP的患者，建議根據(jù)結(jié)腸表型從10~15歲開始，每1~3年行1次結(jié)腸鏡檢查，AFAP患者從18~20歲開始，每2年行1次結(jié)腸鏡檢查。證據(jù)等級：111；推薦等級：B；陳述同意率：96.3%【陳述47】臨床診斷為CFAP和AFAP的患者，建議從25~30歲開始監(jiān)測相關(guān)結(jié)直腸外腫瘤。證據(jù)等級：111推薦等級：C陳述同意率：95.0%【陳述48】根據(jù)FAP患者的年齡、息肉負荷和一般情況綜合考慮行結(jié)直腸切除術(shù)的時間。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：91.4%【陳述49】有研究表明FAP化學預防有效，但仍需更多證據(jù)支持。證據(jù)等級：1；推薦等級：C;陳述同意率：88.9%【陳述50】在診斷PJS的同時，需分析其罹患惡性腫瘤的風險并制定監(jiān)測策略。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：95.1%【陳述51】推薦選擇性息肉切除術(shù)預防PJS息肉癌變和相關(guān)并發(fā)癥。小腸息肉最大徑＞1.5cm或小腸息肉最大徑＜1.5cm且有癥狀者，建議行息肉切除術(shù)預防腸套疊。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：88.8%【陳述52】建議幼年性息肉綜合征患者及其家系成員接受結(jié)直腸監(jiān)測和基因胚系突變檢測。證據(jù)等級：111；推薦等級：C;陳述同意率：91.4%【陳述53】建議鋸齒狀息肉病綜合征患者及其家系成員定期進行結(jié)腸鏡監(jiān)測，并及時切除息肉。證據(jù)等級：111；推薦等級：B;陳述同意率：97.5%六、IBD癌變的預防【陳述54】炎癥性腸病(IBD)是結(jié)直腸癌的癌前疾病。UC發(fā)生癌變的高危因素包括病程＞10年、全結(jié)腸病變、年輕起病。反復炎癥是癌變發(fā)生的