關(guān)于手術(shù)疼痛藥物治療新理念第1頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后疼痛的普遍性

外科手術(shù)引起的組織損傷性疼痛占臨床各類急性疼痛的44%，是外科病人最常見的癥狀，也是臨床最緊迫和最需要得到治療的一類疼痛。第2頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

目前仍有高達(dá)70%的手術(shù)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效不滿意，相當(dāng)一部分患者因不能耐受副作用而拒絕和中斷鎮(zhèn)痛治療。由于術(shù)后鎮(zhèn)痛的不完善，有25%～55%的術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。第3頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問(wèn)題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問(wèn)題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問(wèn)題第4頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義疼痛

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

—世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)術(shù)后疼痛

是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。第5頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包括PGE2、5-HT3等）刺激傷害感受器痛覺(jué)信息向大腦傳遞（阿片受體參與）第6頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三脈搏血壓體溫呼吸?疼痛:

第五生命體征11.AmericanPainSocietyWebsite.第7頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

中國(guó)人長(zhǎng)久以來(lái)以“忍耐”為美德，加之社會(huì)教育、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，常忽視對(duì)疼痛的治療，而且對(duì)止痛藥的應(yīng)用也存有戒心.

第8頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

生活水平改善，追求更高的生活質(zhì)量，止痛需求日益增高，應(yīng)改變傳統(tǒng)的、消極的疼痛治療。第10頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三理念一2000年JCI疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過(guò)失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4第11頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三JCI建議：疼痛管理機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定醫(yī)院設(shè)立一個(gè)跨學(xué)科疼痛委員會(huì)，包含臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護(hù)理人員多方面獲得領(lǐng)導(dǎo)層的支持，保證提供資源明確并實(shí)施實(shí)際工作標(biāo)準(zhǔn)明確疼痛管理的責(zé)任持續(xù)教育及致力于改善疼痛管理質(zhì)量第12頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三理念二圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

第13頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三理念三超前鎮(zhèn)痛：在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法。第14頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三超前鎮(zhèn)痛的分類狹義：切皮前給藥。廣義：發(fā)生中樞敏化之前給鎮(zhèn)痛措施，而不限于給藥時(shí)間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至整個(gè)圍術(shù)期。第15頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三超前鎮(zhèn)痛的意義提高痛閾保持手術(shù)后的無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài)減少疼痛出現(xiàn)后的“止痛”藥量

第16頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三理念四痛覺(jué)敏化

是指組織或神經(jīng)損傷后,正常情況一定閾下痛刺激強(qiáng)度在損傷部位或損傷以外部位引起更強(qiáng)的痛。

在病理性疼痛的形成過(guò)程中起重要作用。

包括外周敏化和中樞敏化。第17頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三外周敏化是初級(jí)傳入纖維的變化引起的。導(dǎo)致初級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏，表現(xiàn)為對(duì)來(lái)自損傷區(qū)域的刺激產(chǎn)生夸大的疼痛反應(yīng)。外周傷害性感受器很容易對(duì)溫度刺激產(chǎn)生敏化，對(duì)機(jī)械性刺激的敏化卻很難證實(shí)。神經(jīng)生長(zhǎng)因子、補(bǔ)體系統(tǒng)、乳酸等參與外周敏化。不扮演主要角色。第18頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三中樞敏化是指外周傷害性刺激的傳入能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳遞神經(jīng)元的反應(yīng)。中樞敏化導(dǎo)致次級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏，表現(xiàn)為損傷區(qū)域外的刺激也能產(chǎn)生明顯的疼痛反應(yīng)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、興奮性氨基酸（主要是谷氨酸）及其受體等參與中樞敏化。第19頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制痛覺(jué)敏化，才能根本鎮(zhèn)痛！抑制痛覺(jué)敏化可以從根本上解除疼痛第20頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響痛覺(jué)敏化的藥物影響藥物1.阿片類藥物↑

2.NSAIDs↓3.NMDA受體拮抗劑↓

4.α2受體激動(dòng)劑↓第21頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三電生理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)組織損傷能導(dǎo)致脊髓中樞敏化。興奮性氨基酸及其受體系統(tǒng)在脊髓中樞痛覺(jué)敏化中有重要作用。第22頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

興奮性氨基酸受體NMDA受體非NMDA受體AMPA受體KA受體第23頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三氯胺酮為NMDA受體拮抗劑可使機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)閾值恢復(fù)至術(shù)前水平NMDA受體拮抗劑對(duì)痛覺(jué)敏化的影響第24頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三Joly等證實(shí)，在手術(shù)中輸注相對(duì)大劑量的瑞芬太尼后可觸發(fā)術(shù)后繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，而小劑量氯胺酮可起到預(yù)防作用。Guignard等的研究顯示，給予氯胺酮可使術(shù)中瑞芬太尼的用量和術(shù)后嗎啡的消耗量降低，并改善疼痛評(píng)分。第25頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏

機(jī)制與NMDA受體的激活相關(guān)第26頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中使用阿片類藥物尤其是短效的瑞芬太尼后，患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高，術(shù)后出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求量明顯增加。第27頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

Vinik等在志愿者實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛耐受出現(xiàn)在持續(xù)輸注瑞芬太尼60~90min內(nèi)。Angst等發(fā)現(xiàn)，在輸注瑞芬太尼90min后的30min內(nèi)，原來(lái)存在的皮膚機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)域明顯擴(kuò)大。Hodd等的實(shí)驗(yàn)表明，在輸注瑞芬太尼后的4h內(nèi)，由辣椒素所造成的痛覺(jué)區(qū)域明顯擴(kuò)大。Koppert等的研究表明，在輸注瑞芬太尼后，疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏更加顯著。Joly等的實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)中使用較大劑量的瑞芬太尼會(huì)增加術(shù)后疼痛和術(shù)后48h累積嗎啡的消耗量。第28頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

非甾體類抗炎藥對(duì)痛覺(jué)敏化的影響

抗痛覺(jué)敏化可能與拮抗脊髓興奮性神經(jīng)元有關(guān)第29頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三α2受體激動(dòng)劑對(duì)痛覺(jué)敏化的影響Smith等報(bào)道α2受體激動(dòng)劑可與脊髓后角α2受體結(jié)合，減少突觸前膜釋放P物質(zhì)和興奮性氨基酸，降低對(duì)興奮刺激的敏感性，阻斷傷害性刺激從脊髓向中樞傳遞。Faber等發(fā)現(xiàn)右美托咪定濃度依賴性抑制NMDA受體介導(dǎo)的低強(qiáng)度突觸后電位和高強(qiáng)度突觸后電位，抑制A和C初級(jí)傳入纖維介導(dǎo)的突觸傳遞，從而發(fā)揮抗傷害性刺激作用。第30頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三理念五多元化鎮(zhèn)痛

聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物

采取不同的鎮(zhèn)痛措施

第31頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估疼痛強(qiáng)度的“疼痛臉譜”第32頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍手術(shù)期疼痛評(píng)分與多元化鎮(zhèn)痛方案的選擇疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評(píng)估；及時(shí)按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛評(píng)估第33頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)藥物類別作用機(jī)制適用范圍代表藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)抑制前列腺素釋放與合成用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等特點(diǎn)：胃腸道安全性高，不增加出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特點(diǎn)：胃腸道副作用明顯，增加潰瘍發(fā)生阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體用于中、重度疼痛弱阿片類：可待因、曲馬多、布桂嗪等強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱取⒎姨帷⑦咛驵ぁ⒘u考酮等特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)，無(wú)封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等第34頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑制COX-2抑制COX-1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎胃黏膜損害、出血損害腎臟均衡抑制COX第35頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三骨科手術(shù)的爭(zhēng)議

Vuolteenaoho等研究認(rèn)為PG參與早期對(duì)損傷的炎癥應(yīng)答，為骨折提供血供，促進(jìn)新生血管生產(chǎn)，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性和骨吸收，促進(jìn)新骨生產(chǎn)COX-2參與機(jī)體生理活動(dòng)，過(guò)度抑制可影響心、腎、骨骼等器官，在骨愈合過(guò)程中必不可少特異性COX-2抑制劑由于影響骨愈合使其在骨科使用中受到一定的限制。第36頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三AkritopoulosP等給予股骨中斷骨折術(shù)后小鼠1.06mg/kg帕瑞昔布連續(xù)7天,術(shù)后28天及42天骨折愈合率降低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示高劑量短期應(yīng)用帕瑞昔布對(duì)骨折無(wú)影響。Dimmen等在脛骨骨折小鼠術(shù)后給與帕瑞昔布連續(xù)一周,發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2、3周骨折處的骨密度減少,第6周后的骨密度無(wú)明顯差異,考慮帕瑞昔布可影響早期骨折愈合,不影響晚期的骨折愈合。Kelllinsalmi等研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布可以抑制破骨細(xì)胞吸收活性,抑制破骨細(xì)胞分化,抑制骨組織愈合階段成骨細(xì)胞標(biāo)記分子表達(dá),從而抑制間葉干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞前體,并促進(jìn)其分化為脂肪細(xì)胞系,減少了骨細(xì)胞數(shù)量。第37頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三PountosI，等研究認(rèn)為NSAIDs對(duì)軟骨形成的重要物質(zhì)硫酸鹽黏多糖影響較大，可抑制軟骨分化，雙氯芬酸、酮咯酸、帕瑞昔布、美洛昔康對(duì)硫酸鹽黏多糖的抑制分別為45%、55%、22%、27%。第38頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三帕瑞昔布，起效快，7-13min出現(xiàn)可感知的止痛作用，23-39min出現(xiàn)臨床意義的止痛作用，2h內(nèi)達(dá)到最大效果，止痛時(shí)間在6-12h，甚至更長(zhǎng)。>3d使用該藥可明顯提高心血管或血栓事件發(fā)生率，建議臨床連續(xù)使用不超過(guò)3d。目前帕瑞昔布對(duì)骨愈合的影響罕有臨床證據(jù),多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。第39頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三一個(gè)例外

阿司匹林對(duì)COX-1的乙酰化不可逆,且血小板無(wú)法自身更新COX-1一次給予阿司匹林40mg,即可抑制血小板8-11天可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血第40頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三非甾體類抗炎藥在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢(shì)無(wú)阿片類不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等降低痛覺(jué)敏化對(duì)炎癥所造成的疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用,對(duì)某些術(shù)后疼痛,其鎮(zhèn)痛效果可能優(yōu)于阿片類藥物第41頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

重視病人的高風(fēng)險(xiǎn)高齡>

65歲長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDS使用激素使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)病人應(yīng)激性潰瘍酗酒上消化道潰瘍、出血病史胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81第42頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

重視病人的高風(fēng)險(xiǎn)高齡>

65歲腦血管病史心血管病史同時(shí)使用ACEI及利尿劑冠脈搭橋圍術(shù)期禁用心、腦、腎高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81第43頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSAIDs使用注意

胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、

胃黏膜保護(hù)劑或改用選擇性COX2抑制劑心血管疾病高危患者，權(quán)衡療效和安全因素避免同時(shí)使用兩種以上NSAIDs

NSAIDs具有劑量限制性

第44頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)源性阿片肽阿片類鎮(zhèn)痛藥激動(dòng)阿片受體Gi抑制AC促進(jìn)K+外流減少Ca2+內(nèi)流突觸后膜超極化使突觸前膜遞質(zhì)釋放減少產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用減弱或阻滯痛覺(jué)信號(hào)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制第45頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三阿片類藥物無(wú)法滿足病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求便秘、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等對(duì)靜息痛療效較好，對(duì)運(yùn)動(dòng)痛則療效果較差，不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)康復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性多數(shù)阿片類藥物半衰期短，代謝快誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏第46頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助藥物

鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥。。。第47頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日