30例老年患者心臟性猝死前動態心電圖分析

【關鍵詞】心電圖分析

【摘要】目的探討老年心臟性猝死患者的動態心電圖特征。方法分析30例老年患者心臟性猝死前的動態心電圖，并與29例存活的老年患者進行比較。結果心臟性猝死組冠心病發病率高，動態心電圖顯示心臟性猝死組Lown3級以上室性心律失常的發生率明顯高于存活組;心臟性猝死組房顫發生率高于存活組;心臟性猝死組缺血性ST段壓低的總發生率、最大壓低幅度和全程呈持續性壓低的發生率均明顯高于存活組。結論在老年患者中，冠心病伴嚴重心肌缺血和復雜室性心律失常是老年心臟性猝死的危險因子。關鍵詞老年心臟性猝死室性心律失常心肌缺血動態心電圖.【Abstract】ObjectiveToexplorethecharacteristicsofambulatoryelectrocardiogramofelderlypaˉtientswithcardiacsuddendeath.MethodsThecharacteristicsofAECGof30caseselderlypatientswithCSDand29casessurvivalelderlypatientswere①Theincidenceofcoronaryheartdiseaseand≥3gradeventriculararrhythmiaintheCSDgroupwerehigherthaninthecontrolgroup;②TheincidenceofatrialfibrillationintheCSDgroupwerehigherthaninthecontrolgroup;③TheincidenceofmyocardialischemiaandpersistencedepressionofSTsegˉmentin24h，maximumdepressedSTsegmentintheCSDgroupwerehigherthaninthecontrolgroup.ConclusionMIandseverearrhythmiawereriskfactorsofCSDinelderlypatients.Keywordselderlycardiacsuddendeathventriculararrhythmiamyocardialischemiaambulatoryelectroˉcardiogram有報道，因病死亡者15%～30%表現為猝死，猝死大多發生在入院前，許多人因來不及搶救而死亡。因此，對猝死的研究就成了醫學研究的重要課題。本文分析了我院30例老年患者心臟性猝死前的動態心電圖，并與同期29例存活老年患者的動態心電圖進行對照，目的是發現心臟性猝死前影響動態心電圖變化的危險因子。1資料與方法一般資料所有資料為我院老年科1995～2002年住院并接受過動態心電圖監測的老年患者，共59例，根據1年后是否發生心臟性猝死分為:猝死組:30例，男29例，女1例，年齡65～84歲，院內猝死28例，院外猝死2例。存活組:29例，男21例，女8例，年齡67～94歲。各組的原發疾病見表1。動態心電圖監測采用美國DMP53導聯動態心電圖系統進行動態心電圖監測，選用CM1、CM5和CMaVF導聯進行22～24h監測。由富有經驗的專業人員采用人機對話表1兩組原發疾病情況方式進行分析。MI診斷標準為:J點后80msST段呈缺血型壓低≥1mm，持續1min，兩陣間最短間隔時間為1min［1］。室，全軍心血管內科中心性心律失常按Lown分級法進行分級。統計學方法計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。2結果兩組間室性心律失常發生情況比較室性心律失常的總發生率在猝死組與存活組雖無統計學差異，但死亡組中Lown分級的級別高，3級以上的發生率明顯高于存活組，在存活組中主要以單源室早為主。見表2。兩組間房性心律失常發生情況比較兩組間房性心律失常除房顫有差異外，其余均無統計學差異。見表3。表2兩組室性心律失常發生情況比較表3兩組房性心律失常發生情況比較兩組間心臟傳導阻滯發生情況比較見表4。表4心臟傳導阻滯發生情況比較例兩組間心肌缺血發生情況比較見表5。表5心肌缺血發生情況比較

3討論猝死是世界性的病癥，尤其在西方發達國家，猝死在人群中往往占主導地位。在美國每年猝死者可高達40～50萬人，而且大多數發生于中老年人。在我國根據近幾年有關文獻報道，猝死發生率約占各種死亡的%～%。在老年人死亡中猝死約占%～%，在猝死中老年人可高達%～%，且男性多于女性［2］。猝死病因調查結果顯示心血管疾病占首位，其中以冠心病為最多，猝死的時間愈短，心源性愈多。Liberthson等報道220例尸檢結果，81%有明顯冠狀動脈病變，其中94%的病例單支血管病變75%，58%的病例為冠狀動脈急性閉塞，急性心肌梗死占27%，慢性心肌梗死占44%。據統計24h內猝死者，心源性占50%～60%，而1h內猝死者心源性占80%～90%，其它非心源性猝死病因依次有中樞神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統疾病等［3］。本組資料亦顯示盡源性猝死占首位，且主要為冠心病，占了總猝死病例的80%，與上述結果一致。大量研究認為，冠心病猝死絕大多數死于惡性心律失常，少數死于急性心力衰竭和循環機械障礙。惡性室性心律失常以心室顫動最為常見，其次為持續性室性心動過速、緩慢性心律失常如心室靜止。循環機械性障礙可表現為電一機械分離、心臟破裂等。由于冠脈狹窄或心臟擴大，致使慢性的心肌缺血，而造成心肌生物電的不穩定―心肌電活動延遲和不同步，改變灶性折返，同時或在心理應激狀態下交感神經過度興奮，血兒茶酚胺濃度增高，更使心肌室顫“閾值”降低導致室顫。因此，有研究者提示:凡有心肌缺血改變的心臟擴大并心律失常如快速房顫、多源、多形室早、室速時;任何病因的心臟病伴有嚴重心律失常時，均易引起猝死［4］。在心源性猝死的病例中高血壓次之，占了%。在老年人中，高血壓多處于Ⅲ期，突然的血壓增高可誘發老卒中，并使心肌耗氧量增加，缺氧的心肌興奮性增高，可誘發心律失常而猝死。本組資料顯示，室性心律失常仍然是心臟性猝死的第一殺手。其中，多源和成對室早在猝死組顯著高于存活組，短陣室性心動過速的發生率也明顯高于存活組。而單源室早恰恰相反。提示發生在老年器質性心臟病人的多源、成對室早及短陣室性心動過速，屬臨床潛在惡性心律失常。其危險性在于此類患者心室肌存在多條折返環路，極易誘發心室顫動引起猝死。結果進一步表明頻發或復雜室性早搏、急性心肌梗死伴有室早是猝死的危險因素［5］。房性心律失常顯示猝死組心房纖顫的發生率明顯高于存活組，但心房纖顫伴長R-R間距并室性逸搏或一側束支阻滯的發生率兩組差異無顯著性，且存活組2例均于檢出后1個月內安裝人工起搏器。雖然近年通過大量轉律后的心電圖隨訪證實心房纖顫伴長R-R間距多因隱匿性傳導所致，而本組資料提示不可一概而論，發生在老年器質性心臟病人的長R-R間距，尤其伴室性逸搏或一側束支阻滯，不能排除房室傳導阻滯，甚至提示阻滯發生在雙束支水平，安裝人工心臟起搏器可以避免猝死。對兩組心肌缺血情況比較發現，猝死組中心肌缺血的發生率、ST段最大壓低幅度、動態心電圖監測中全程ST段呈持續壓低的發生率均明顯高于存活組。在老年患者中，尤其是冠心病患者絕大多數有顯著的冠狀動脈病變，約2/3的病例冠脈狹窄75%，其中95%左右在左前降支，60%～75%在右冠狀動脈，30%左右在左冠狀動脈主干;約30%有雙支病變，另有30%有3支病變。但也有少數病例冠狀動脈病變并不嚴重。由于冠狀動脈病變導致的慢性心肌缺血，可使心肌的電不穩定，導致心室顫動。參考文獻1楊鈞國，李治安.現代心電圖學.北京:科學出版社，1997，956-979.2林修功，于哲夫，諸駿仁，等.老年人猝死.中華老年醫學雜志，1994，13:179