（優選）踝關節骨折分類2009SynthesFoot&AnkleSeminar本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點26分應用解剖踝關節的穩定性來源于骨性結構和復雜的韌帶結構內側復合體外側復合體下脛腓聯合三角韌帶內踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點26分內側穩定結構三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內內外旋的作用本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點26分外側穩定結構距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關節內翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點26分下脛腓聯合下脛腓聯合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩定的重要解剖結構本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點26分生物力學——踝關節的活動距骨前寬后窄，踝關節跖屈時踝關節不穩定？踝關節在正常活動時距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個圓錐體當踝關節活動時，距骨頂沿其外側基底發生旋轉NO！！本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點26分踝關節滑車的結構本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點26分踝關節活動的經驗軸踝關節活動的經驗軸——位于內踝尖下方5mm；外踝尖前側8mm，下方3mm本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點26分踝關節活動的實際軸

實際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關節實際的活動軸在經驗軸的基礎上不停地變化背屈時——活動軸稍偏向下外側跖屈時——活動軸稍偏向下內側本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點26分生物力學——踝關節的穩定重視外踝的作用外踝長度對于維持下脛腓的穩定性很重要外踝的旋轉和短縮都會顯著影響踝穴的接觸特性本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點26分臨床檢查——體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細檢查足部的血運和感覺變化評估踝關節的穩定性本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點26分臨床檢查——影像學檢查常規攝片踝關節正側位Mortis位：踝關節內旋15°，以顯示下脛腓聯合本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點26分影像學檢查——外側復合體在Mortis位和側位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無脛腓線的斷裂本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點26分影像學檢查——距骨距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點26分影像學檢查——后踝在側位片上可以估計后踝骨折的大小和位置最好通過CT掃描來明確本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點26分影像學檢查——內側復合體注意內踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關節面是否有粉碎本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點26分影像學檢查一般來說常規攝片可以滿足診斷的需求對于旋前外旋型踝關節骨折有時需加拍脛腓骨全長片，避免腓骨近端骨折的漏診對于慢性踝關節損傷有時需加拍內外翻應力位片本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點26分其他檢查——CT、MRICT掃描對于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術前手術方案的設計CT掃描對于評估踝穴頂的損傷和后踝骨折很有幫助MRI對于隱匿性骨折的診斷很有價值本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點26分MRI檢查隱匿性外踝骨折本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點26分分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點26分Lauge-Hansen分型

根據損傷機制分型旋后內收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external

rotation）旋前外展（pronationabduction）旋前外旋（pronation-externalrotation）本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點26分Lauge-Hansen分型旋后－旋前指受傷時足的位置a旋后位——外側結構緊張、內側松弛b旋前位——內側結構緊張、外側松弛本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點26分Lauge-Hansen分型內收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內的運動趨勢內收外旋外展外旋本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點26分旋后－內收型（SA）I

度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內踝的垂直骨折，脛距關節面頂部壓縮本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點26分旋后－外旋型（SER）I度：下脛腓前聯合損傷II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內踝骨折或三角韌帶損傷本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點26分旋前－外展型（PA）I

度：單純內踝骨折或三角韌帶撕脫II

度：下脛腓聯合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯合處或以上的腓骨骨折，脛距關節頂部前外側壓縮本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點26分旋前－外旋型（PER）I度：單純內踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯合損傷或后踝骨折本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點26分Danis-Weber分型根據腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關節頂部遠端，下脛腓關節穩定B：腓骨骨折位于脛距關節頂部平面，下脛腓關節可能穩定C：腓骨骨折位于脛距關節近端，下脛腓關節不穩定本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點26分Lauge-Hansen

VS

Danis-Weber本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點26分AO/OTA分型根據Danis-Weber分型的基礎進行細化和擴展分為3類9組27亞組本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點26分AO/OTA分型本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點26分手術指征——踝關節的穩定裝置1、外踝或外側副韌帶2、內踝或內側副韌帶3、下脛腓前韌帶及其附著點4.下脛腓后韌帶及后踝本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點26分手術指征單純一處損傷，踝關節仍穩定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩定結構，踝關節不穩定，需手術處理AO/OTA分型踝關節穩定情況A1穩定A2不穩定A3不穩定B1穩定B2不穩定B3不穩定C（大部分）不穩定本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點26分手術時機如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術，但最好不要超過10天本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點26分術前處理手法復位，外固定判斷患足的血運、感覺和運動情況本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點26分術前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinklesign)出現后再行手術本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點26分手術入路外側切口內側切口后外側切口前外側切口后外側切口前內側切口后內側切口本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點26分外側入路及體位注意：避免損傷腓淺神經對于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口

體位：仰臥位，患側臀下墊沙墊，使患足位于中立位本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點26分內側入路及體位注意：避免損傷大隱靜脈和隱神經體位：仰臥位本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點26分后外側入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長屈肌之間分離體位：俯臥位，患側骨盆下墊一沙袋本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期二\21點26分固定方式的選擇應根據骨折特點和手術入路選擇不同的固定方式本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期二\21點26分A型骨折外側復合體損傷a、下脛腓聯合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質疏松，最好使用張力帶固定本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期二\21點26分A型骨折內側復合體損傷a、注意脛距關節面頂部內側關節面有無壓縮b、關節面復位后植骨支撐c、內踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定注意：若內踝骨折線近端為粉碎，需要用內側的支撐鋼板來固定本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定應首先復位固定腓骨，糾正其旋轉并恢復其長度固定方式：拉力螺釘中和鋼板防滑鋼板

本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定后側防滑鋼板固定外踝斜形骨折本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定外側鋼板和后側防滑板的比較JeanLamontagne等的隨機對照研究顯示兩種固定方式的結果沒有顯著差異MinihaneKP等的生物力學研究顯示后側防滑板的生物力學強度要優于外側的鎖定鋼板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.2002,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.2006Sep;20(8):562-6本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定后側防滑板的優點遠端螺釘穿透兩層皮質不會進入關節符合生物力學原理固定強度高后側軟組織厚，避免了“皮包鋼板”方便后踝骨折的固定后側防滑板的缺點影響腓骨長短肌腱本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——外踝的固定總結：骨量正常的患者選擇外側中和鋼板或后側防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側切口者或老年骨質疏松的患者最好選擇防滑板固定本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖復位后后踝通常自動復位若骨折片小，可以不予處理骨折塊較大超過關節面的1/4需要手術固定（湯榮光等的試驗結果表明超過關節面1/4的后踝骨折會顯著影響脛距關節的接觸面積）正常踝關節接觸面積切除1/4后踝后關節接觸面積湯榮光,等.后踝骨折以關節負重區影響的實驗研究.中華創傷雜志.1999,15:203-205.本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——后踝的固定大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定小的骨折塊或經后外側入路固定腓骨后可以從后向前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——下脛腓聯合的固定在外踝和后踝復位固定后再檢查下脛腓聯合的穩定性若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——下脛腓聯合的固定不應使用拉力螺釘避免出現踝穴狹窄術后6-8周完全負重前應取出螺釘本文檔共59頁；當前第53頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——內踝的固定根據骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定本文檔共59頁；當前第54頁；編輯于星期二\21點26分B型或C型骨折——內踝的固定內踝