高血壓診療常規(guī)【診斷】在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。·如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，則預約病人重復測量，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標準則診為高血壓。·如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓<140/90mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級高血壓（輕度）140~15990~99

2級高血壓（中度）160~179100~109

3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90通常對高血壓患者推薦以下檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時測量）、C反應(yīng)蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測（睡眠呼吸暫停綜合癥）。

3.繼發(fā)性高血壓的篩查高血壓患者中原發(fā)性高血壓占絕大多數(shù)，成人高血壓中約5％~10％可查出高血壓的具體原因。除外常見繼發(fā)性高血壓后，臨床上即可診斷原發(fā)性高血壓。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴重或頑固性高血壓；⑵年輕時發(fā)病；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)病；⑸合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進行以下特異性診斷程序：

（1）腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）應(yīng)對所有高血壓病人初診時進行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。（2）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動脈狹窄病人中75％是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導的血管雜音，但不常見。實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈造影可確診。（3）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進。超聲或CT檢查可作出定位診斷。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥檢測血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。（5）柯氏綜合征(Cushing’ssyndrome)

柯氏綜合征中的80％伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征。可靠指標是測定24小時尿氫化可的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。

（6）藥物誘發(fā)的高血壓

升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等。對疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。【治療】治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高，治療這些危險因素的力度應(yīng)越大。因此，高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①其它危險因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿病；④患者個人情況及經(jīng)濟條件等。高血壓的危險分層根據(jù)血壓水平和伴隨的其它危險因素、靶器官損害以及并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿病。心血管病的危險因素靶器官的損害糖尿病并存的臨床情況收縮壓和舒張壓水平

（1~3級）左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L腦血管病男性>55歲心電圖(126mg/dL)缺血性卒中女性>65歲超聲心動圖：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L腦出血吸煙或X線(200mg/dL)短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常動脈壁增厚

心臟疾病TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）頸動脈超聲IMT≥0.9mm

心肌梗死史

或動脈粥樣硬化性斑塊

心絞痛或LDL-C>3.6mmol/L的超聲表現(xiàn)

冠狀動脈血運重建

（140mg/dL）血清肌酐輕度升高

充血性心力衰竭

或HDL-C

<1.0mmol/L男性115~133mmol/L

腎臟疾病（40mg/dL）（1.3~1.5md/dL）

糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史女性107~124mmol/L

腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.2~1.4mg/dL）

男性>133mmol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿

(1.5mg/dL)腹型肥胖腰圍：男性≥85cm尿白蛋白30~300mg/24h

女性>124mmol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：

(1.4md/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性

≥22mg/g

蛋白尿

（>300mg/24h）缺乏體力活動

（2.5mg/mmol）

外周血管疾病

女性≥31mg/g

高敏C反應(yīng)蛋白

≥3mg/L

（3.5mg/mmol）

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫根據(jù)以上因素進行危險分層，可以量化地估計預后其它危險因

素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危治療策略：檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。

高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；

中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。

治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：

監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。

藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。一、改善生活方式改善生活方式在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險因素和并存臨床情況。措施目標減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/mP2P膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30％，飽和脂肪<10％，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜。增加及保持適當體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升

（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。二、藥物治療

降低血壓使其達到相應(yīng)病人的目標水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。應(yīng)采取以下原則：（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值>50％，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證強制性

可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐

量減低、經(jīng)常運動者

鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化

快速心率、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯，充血性心力衰竭

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄

血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰臨床常用降壓藥物及其用法口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿藥

噻嗪類利尿藥

血鉀減低，血鈉減

低，血尿酸升高

雙氫氯噻嗪6.25-251

氯噻酮12.5-251

吲噠帕胺0.625-2.51

吲噠帕胺緩釋片1.51

袢利尿藥

血鉀減低

呋噻米20-802

保鉀利尿藥

血鉀增高

阿米洛利5-101-2

氨苯蝶啶25-1001-2

醛固酮受體拮抗劑

血鉀增高螺內(nèi)酯25-501-2

β阻滯劑

支氣管痙攣，心功能抑制

普萘洛爾30-902-3

美托洛爾50-1001-2

阿替洛爾12.5-501-2

倍他洛爾5-201

比索洛爾2.5-101

α-β阻滯劑

體位性低血壓，支氣管痙攣

拉貝洛爾200-6002

卡維地洛12.5-502

阿羅洛爾10-201-2

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

咳嗽，血鉀升高，血管性水腫

卡托普利25-1002-3

依那普利5-402

苯那普利5-401-2

賴諾普利5-401

雷米普利1.25-201

福辛普利10-401

西拉普利2.5-51

培哚普利4-81

喹那普利10-401

群多普利0.5-41

地拉普利15-602

咪噠普利2.5-101

血管緊張素受體拮抗劑

血鉀升高，血管性水腫（罕見）

氯沙坦25-1001

纈沙坦80-1601

厄貝沙坦150-3001

坎地沙坦8-321

替米沙坦20-801

奧美沙坦20-401

鈣拮抗劑

二氫吡啶類

水腫，頭痛，潮紅氨氯地平2.5-101

非洛地平2.5-201

尼卡地平60-902

硝苯地平10-302

緩釋片10-202

控釋片30-601

尼群地平20-602

尼索地平10-401

拉西地平4-61

樂卡地平10-201

非二氫吡啶類

房室傳導阻滯，心功

能抑制

維拉帕米90-1803

地爾硫卓90-3603

α阻滯劑

體位性低血壓

多沙唑嗪1-161

哌唑嗪2-202-3

特拉唑嗪1-201-2

中樞作用藥物

利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動

過緩，消化潰瘍病可樂定0.1-0.82-3低血壓可樂定貼片0.251/周皮膚過敏甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失

調(diào)莫索尼定0.2-0.41鎮(zhèn)靜利美尼定11心悸，乏力直接血管擴張藥米諾地爾5-1001多毛癥肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征強調(diào)血壓控制達標，長期穩(wěn)定控制血壓對一般的高血壓患者，應(yīng)控制血壓<140/90mmHg；對合并冠心病，慢性腎病或糖尿病的患者，血壓應(yīng)降低至<130/80mmHg。老年單純收縮期高血壓患者的血壓應(yīng)降低至<150/90mmHg，但舒張壓不宜<60mmHg。大多數(shù)高血壓病人都應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標水平。推薦應(yīng)用降壓藥物的長作用制劑，其作用可長達24小時，每日服用一次。為了達到以上目標，大部分病人需要同時服用二種或二種以上的降壓藥。根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的。對未經(jīng)治療而血壓≥160/100mmHg或已經(jīng)接受降壓藥物治療而血壓≥140/90mmHg的高血壓，應(yīng)起始即聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，如血壓不能達標，可將其中藥物的劑量增至足量，或添加低劑量第三種藥物，如血壓仍不能達標，將三種藥物的劑量調(diào)至有效劑量。聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用而相互抵消不良作用。固定劑量的復方制劑使用方便,

有利于提高病人對治療的依從性。三、相關(guān)危險因素的治療降脂藥：大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療。

沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測危險≥20％的病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L的，也應(yīng)當接受他汀類藥物治療。抗血小板治療：有心血管事件既往史的病人應(yīng)當接受抗血小板治療，因為有證據(jù)表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險。

小劑量阿司匹林對50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險≥20％的高血壓病人有益。只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。

高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

高血壓危象的處理：

高血壓急癥：這類病人應(yīng)進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25％，在以后的2~6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂寧。急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10ug/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kgIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15mg/kg/minIV

低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2