關于危重癥患者的營養支持第1頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三一、前言二、營養素三、臨床營養狀況的評價四、營養支持的途徑選擇五、胃腸內營養支持六、胃腸外營養支持七、代謝調節第2頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三一、前言第3頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三前言住院患者的營養不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養障礙。營養障礙造成機體免疫功能低下，導致感染不能得到控制，最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。第4頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三饑餓與營養不良機體一旦處于饑餓狀態：最初的24h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內儲存的糖原、脂肪與蛋白質，為機體提供能量。糖類在體內常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發生饑餓的24h內首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。第5頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三饑餓與營養不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產物——乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75g蛋白質（相當于300g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質，而不是脂肪。第6頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三創傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態，基礎代謝率可增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質出現分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養不良與感染形成惡性循環。據統計，當患者的體重急速下降達到35-40％時，病死率可近于100％。應激反應與營養不良第7頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現高血糖。胰島素抵抗現象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。第8頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三

這與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。第10頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質與酸堿平衡的紊亂。低蛋白血癥和水腫是應激反應最具特征的癥狀之一。毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外輸液ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養支持所改變，在這種情況下，不適當地進行營養支持，不但不能達到營養支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。第11頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三目前，營養支持在大多數病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身的一種“特殊治療”。如果我們能夠恰當地把“營養支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養支持的患者帶來更多的益處：應激狀態時，單純的營養支持并不能扭轉由此產生的分解代謝。符合病情需要的、適當的營養支持有利于降低營養不良程度。能量攝入不應高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。每日攝入1.5-1.7g/kg蛋白質雖然不能阻止機體繼續分解蛋白質，卻能最有效地刺激蛋白質合成，從而部分緩解負氮平衡。第12頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三二、營養素第13頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質稱為營養要素。由水，礦物質，碳水化合物，脂肪，蛋白質及維生素等六類所組成。其中蛋白質，脂肪，碳水化合物為產熱營養素。礦物質中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。

能量與營養素慨念第14頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三進食的內容都經過胃腸道所吸收，大多數分子較大的營養物都在消化道先轉為分子量較小的可溶性的營養素單體以后，再經腸道而被腸黏膜細胞吸收。被吸收的營養要素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內儲存。在機體需要時這些儲存的物質又可被利用。第15頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三這些物質主要在線粒體中進行生物氧化，為機體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理條件下釋放出熱能以供機體各種活動需要。健康人從食物中攝取和消耗的熱能應保持相對平衡狀態，否則會引起體重的增加和減輕。第16頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三大多數動物性蛋白質的氨基酸組成與人體組織蛋白質的氨基酸組成接近，營養價值較高，尤以蛋和奶的營養價值更高。谷物蛋白如小麥蛋白質中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質中缺乏部分色氨酸，因此營養價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機體蛋白質合成的需要，有利于健康。這種將二種或二種以上的食物蛋白質混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配，取長補短，從而提高營養價值的作用稱為蛋白質互補作用。第17頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三脂類是生物體內難溶于水而易溶于有機溶劑的有機物質的統稱，包括脂肪和類脂。脂肪，又稱甘油三酯，占體內總脂量的95％左右，是體內燃料的重要儲存庫。主要功能是氧化供能。植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態，但椰子油和棕櫚油例外。動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態，但魚油例外。第18頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5％左右，主要維持正常生物膜的結構和功能：膽固醇又是體內合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。糖脂在腦、脊髓和神經組織中含量豐富，與神經興奮傳導中受體作用也有關。第19頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三按人體的必需性，則可分為：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）非必需脂肪酸（non-essentialfattyacid，NEFA）營養必需脂肪酸供能應占脂類總供能量的10％左右，進食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。按WHO推薦的最佳比例，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例各占三分之一。

第20頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據分子結構可以分為單糖、寡糖和多糖。單糖類由3-7個碳原子構成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10個單糖聚合，有蔗糖、麥芽糖、乳糖等。多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。人體吸收的碳水化物60％是淀粉類形式。淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。

第21頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三碳水化合物是人類膳食最豐富最經濟的能量來源，在體內通過三羧酸循環直接氧化。通常，中樞神經系統只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是構成機體的重要物質，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化物。第22頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量物質的來源糖類、脂肪、蛋白質是能量的主要來源。糖類：是能量的主要來源。1g糖類可產生4kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。腸外營養中，糖類主要為葡萄糖。一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500g，否則可增加肺負荷、誘發血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應少于50-100g。第23頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量物質的來源脂肪：脂肪是另一個重要的能量來源。1g脂肪可產生9kcal熱量，脂肪呼吸商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。使用時，需檢查血脂，監測肝臟脂肪的廓清情況。植物來源的脂肪優于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。第24頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量物質的來源蛋白質：一般不作為供能物質使用，但多余的蛋白質可通過生糖、生酮途徑，轉化為糖原和甘油三酯為機體提供能量。1g蛋白質可產生4kcal熱量，蛋白質呼吸商為0.80-0.82。第25頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量物質的來源葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：容易導致高血糖。過量時易產生肝臟的脂肪浸潤。消耗大量的O2，產生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。腸外營養中，最佳的非蛋白質能量來源應是葡萄糖和脂肪所組成的雙能源。第26頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮的來源蛋白質和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機體新生、組織修復和生理調節等。若作為功能物質使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負擔。因而，為了充分發揮蛋白質和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量。通常情況下，氮和非氮能量的攝入比應為：1∶（100～200）。動物性蛋白質優于植物性蛋白質（含有大量的必需氨基酸）。第27頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮的來源人體蛋白質由20種氨基酸構成：12種非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天門冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、絲氨酸、酪氨酸、精氨酸、組氨酸。8種必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。第28頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮的來源半必需氨基酸或條件必需氨基酸：如腎衰竭患者，組氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補充。L-氨基酸溶液是腸外營養中氮的最佳來源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸應占到總供氮量的40%。第29頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮的來源某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的功能損害：支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。腎衰竭患者僅補充必需和半必需氨基酸。第30頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三維生素和微量元素的來源平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養中常常被忽視。水溶性維生素在體內無儲備，需每天補充。脂溶性維生素和微量元素在長期全腸外營養時（超過1月以上），才需補充。第31頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三三、臨床營養狀況的評價第32頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三臨床營養狀況的評價包括：氮平衡監測能量平衡監測水、電解質平衡監測第33頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮平衡監測機體蛋白質狀態的測定：機體沒有作為能源存在的蛋白質蛋白質的消耗即細胞功能的破壞第34頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮平衡監測血清白蛋白：為評價蛋白質-熱量營養不良的常用指標。半衰期較短，約20日。正常為3.5～5.0g/dl。一般：2.0～3.0g/dl為中度營養不良，＜2.0g/dl為嚴重營養不良。危重癥患者若不能進食，又處于高分解狀態，短時間內即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內下降，還應注意是否有失血情況，以及嚴重的炎癥反應所致的毛細血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內是否存在過量的水分。第35頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮平衡監測轉鐵蛋白（Transferrin）:評價蛋白質-熱量營養不良時較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結合力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L為中度營養不良，＜1.0g/L為嚴重營養不良。第36頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮平衡監測肌酐身高指數（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關，而與尿量和進食量無關。正常范圍為0.9～1.0，嚴重營養不良時常小于0.6。此法更為敏感，關鍵是收集尿量必需準確。

實測24小時尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

標準體重尿肌酐量（mg）（標準體重尿肌酐量查見專用表）第37頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三氮平衡監測氮平衡估算：氮平衡＝蛋白質攝入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。簡易估算法：每日需總氮量（g）＝（0.1～0.3）×體重（kg）每日需總蛋白質量（g）＝（1～2）×體重（kg）每日需總氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×體重（kg）第38頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量平衡監測計算法：經濟實用，精確度有限。測量法：結果較為精確，但方法繁瑣。第39頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量平衡監測基礎代謝率的計算：基礎熱量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態下能量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。此公式以歐美人為基準設定，對于中國人，攝入的熱量往往過多。第40頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量平衡監測總的能量需要量：計算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應激所需能量。TEE＝BEE×活動系數×應激系數活動系數：臥床1.2，下床1.3。應激系數：根據疾病種類和病情嚴重程度而有所差別。兒童和孕婦的實際需要量還應包括滿足生長、發育的能量。第41頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量平衡監測簡易估算法：簡便，但精確度較差。總能量按20～30kcal/kg/d簡易計算，不超過35kcal/kg/d。重癥患者在急性應激期（前一周），能量供應不宜過高，以20～25kcal/kg/d為宜。隨著應激狀態的穩定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若發熱，則體溫升高1℃，應增加基礎消耗的13%；恢復中度體重丟失，應增加基礎消耗的5%；嚴重體重丟失者，應增加基礎消耗的10%～15%。第42頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量平衡監測實測法：直接測熱法間接測熱法雙標記水法第43頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三水及電解質的需要量液體需要量：可按1ml/kcal計算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫升高1℃，增加200ml/d。第44頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三水及電解質的需要量正常的電解質需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸鈣3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸鎂1.4～1.8g）通過檢測患者血清中上述電解質水平，調整用量。第45頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三四、營養支持的途徑選擇第46頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三臨床營養支持臨床營養支持方法分為兩大類：胃腸內營養（enteralnutrition，EN）胃腸外營養（parenteralnutrition，PN）第47頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養支持途徑的選擇選擇的依據:1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等導致胃腸功能紊亂，致使患者不能經胃腸道進食或進食量很少。4、患者有無胃腸外營養支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。第48頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養支持途徑的選擇營養支持方法選擇的原則：1、胃腸內營養與胃腸外營養兩者之間，應優先選擇腸內營養。2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間，應優先選用周圍靜脈營養。3、胃腸內營養不足時，可用胃腸外營養加強。4、若患者的營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時，可使用胃腸外營養。5、若患者營養支持時間較長時，應設法應用胃腸內營養。第49頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養支持途徑的選擇影響因素：患者的胃腸道功能狀態。患者的意識狀態。患者的消化腺功能狀態。患者對擬選營養支持方式的耐受程度。臨床營養支持的目的。醫務人員對擬選營養支持方法的熟悉程度。醫院是否具備實施該方法的條件。第50頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養支持途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養支持后，根據病情可逐步過渡到胃腸內營養。過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養。第51頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三五、胃腸內營養支持第52頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三胃腸內營養支持口服或管飼胃腸內營養支持具有下述優點：1、營養物質由門靜脈系統吸收，有利于肝臟的蛋白質合成及代謝調節。2、避免小腸黏膜細胞和營養酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，從而防止腸衰竭和細菌易位的作用，無導管敗血癥的顧慮。3、在同樣熱量和氮水平供應的情況下，應用腸內營養的患者體重增長和氮潴留均優于TPN。4、對技術設備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。第53頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三胃腸內營養支持適應證：患者受原發疾病影響，或因診斷與治療的需要，或無法及不愿經口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進行胃腸內營養。胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內營養，此時主要選擇預先消化好的要素飲食。第54頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三胃腸內營養支持禁忌證：急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢患者。頑固性嘔吐、反流誤吸者。嚴重的腹腔內感染，嚴重的腹脹、腹腔間室綜合征。嚴重的吸收不良綜合征。相對禁忌證：消化道出血：無活動性出血，盡早行EN。重癥胰腺炎急性期。腸漏。第55頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三胃腸內營養支持分類：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。勻漿膳：多種自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，適于腸道功能較好的患者。不完全膳食：僅以某種或某類營養素為主的腸內營養膳食。特殊應用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。第56頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三臨床常用營養素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。百普力：無渣、預消化好的短肽型，不含纖維素。瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。瑞代：糖尿病營養處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖水平，能量密度0.9kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3kcal/ml。第57頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三胃腸內營養支持途徑鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入氣管的危險。胃造口（內窺鏡下）：近年來應用較多。空腸造口：較少發生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。第58頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三喂養方式分次灌注：每次不超過400ml，每次持續15-20min。間歇重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。輸注泵輸注：可定時、定量。第59頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三注意事項喂養前確認喂養管仍在正確位置。患者頭部抬高30度，以防反流誤吸。喂養前檢查患者胃潴留量。第60頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三常見并發癥反流、誤吸——吸入性肺炎。腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。水、電解質紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質。血糖紊亂：注意監測。精神心理并發癥。第61頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三六、胃腸外營養支持第62頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三完全胃腸外營養TPN（TotalParenteralNutrition）：即完全胃腸外營養，亦稱為人工胃腸（ArtificialGut）經靜脈輸入，以達到營養支持的目的。所謂的“靜脈高營養”一詞已不用，由于過高的營養和營養不良一樣，可對機體產生一系列的不良反應。第63頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN的適應證凡是需要維持或加強營養而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應證。具體情況如下：1、腸瘺，尤其是高位瘺。2、腸梗阻。3、短腸綜合征：手術切除70%以上小腸的患者在術后均使用TPN；如果切除達到80%以上者，則要終生應用TPN技術維持生命。4、腹腔及腹膜后的化膿感染。第64頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN的適應證5、炎性腸道疾病:廣泛的克隆氏病，嚴重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴重腹瀉，頑固性的嘔吐等。6、嚴重復合傷，多發性患者，大型手術后，嚴重燒傷患者。7、營養不良患者的術前準備及術后支持。8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴重胃腸道反應。9、早產新生兒伴先天性腸道閉鎖。10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。11、不能進食同時伴有MOF的患者。第65頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN的成份及需要量TPN應當提供足量所有的營養成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳劑、多種維生素、電解質、微量元素和水。第66頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三能量需要量的確定非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎代謝及病情程度。可根據Harris-Benedict公式計算BEE。危重癥患者所需要加上的校正系數：體溫升高（＞37℃，每升高1℃）增加12%；嚴重感染/膿毒血癥增加10-30%；大范圍手術（新近）增加10-30%；骨折/創傷增加10-30%；燒傷增加50-150%；呼吸窘迫征增加20%。第67頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三說明糖∶脂供熱比率為1-2∶1的TPN與全糖TPN的節氮效應相同。脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應避免長期使用。中等手術創傷后早期，短期TPN中2∶1的糖∶脂供應熱比率最為合適。與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的節氮效果，對肝臟功能影響較小。第68頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三足夠的氮源氮是身體合成蛋白質的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供給機體合成蛋白質所需的氨基酸式氮。因而，在輸入含氮物質的同時，必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質的燃燒供能。在計算TPN治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質計算在內。第69頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三足夠的氮源TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應量達45-50%，有重要意義，這樣可使肌肉蛋白分解減少。TPN所供氮∶熱量比通常為1∶150-200。即1g氮比150-200kcal熱量。但高分解代謝時，應為1∶100-150。若低于1∶100，則有可能由于氮攝入過多而加重肝腎的負擔。第70頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三近幾年來，營養物質供給量總的趨勢是：非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低。非蛋白質熱量為20-35Kcal/kg/d蛋白質1.0-1.5g/kg/d第71頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三PN中各種營養素的作用氨基酸

合成蛋白質（包括酶和激素）

合成其它生理活性物質（嘌呤、嘧啶等）單糖提供能量，4Kcal/g第72頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三脂肪乳劑

提供能量，9Kcal/g

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質優點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質微量元素維生素水第73頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三病例一個需要TPN支持的普通外科患者60kg體重非蛋白熱卡25Kcal/kg/d，即每天1500Kcal肝腎功能正常TPN的合理分配如下：第74頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三5%Glucose1000ml（200kcal）50%Glucose300ml（600kcal）30%脂肪乳劑250ml（675kcal）8.5%樂凡命1000ml（氮量：85/7.5=11.3g）10%氯化鉀30-40ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml25%硫酸鎂5ml格里福斯1支安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg胰島素20-30單位（10∶1）谷氨酰胺制劑1支非蛋白熱量：1475kcal

脂肪：46% 葡萄糖：54%氮∶熱量比：1∶130總液體量：約2650ml營養素濃度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0%第75頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳

患者簡化的三升袋環境要求不高操作簡單費用低第76頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養液的輸入方式三升袋的輸注:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋

脂肪乳轉移至三升袋第77頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN混合液的配制“全合一”：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養物質混合輸入。1988年，美國腸內與腸外營養協會頒布的規定中稱之為稱為全營養混合液（TotalNutrientAdmixture，TNA）。這種TNA營養液既可經中心靜脈又可經周圍靜脈輸注。卡文、卡全——已配置完成的全合一靜脈營養液。第78頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三配制注意事項配置后的溶液應保存在4℃冰箱內，24-48小時內輸完。如室溫＞25℃，脂肪乳應從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質。配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應＜25%，Na、K離子總量應＜150mmol/L，Ca、Mg＜4mmol/L。TPN的pH值應＞5.0，不應加入其他藥物。第79頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三配制注意事項配置完成后，應對脂肪乳劑受破壞情況進行檢查：乳凝狀態（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結物，這是一種較輕的破壞狀態。融合反應（coalescence）是指TNA液中出現了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在5～50μm，這種現象具有致命性，不宜輸入。第80頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三輸入途徑1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養物質的需要。腔靜脈置管途徑：a.經頸內靜脈b.經鎖骨下靜脈c.經股靜脈d.經頭靜脈e.經貴要靜脈第81頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN治療中的并發癥

1、與導管有關的并發癥及處理

空氣栓塞動脈損傷動靜脈瘺血氣胸、皮下氣腫胸腔積血、積水（營養液）鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經損傷心律紊亂，心臟驟停第82頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三2、感染性并發癥及處理導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成導管敗血癥第83頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三3、代謝并發癥糖代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲性非酮癥性昏迷（HHNC）低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致（反跳性低血糖）第84頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三脂肪代謝紊亂：必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現是面，胸部出現濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等。高脂血癥：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負荷綜合征。第85頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三蛋白質代謝異常：高血氨癥：由于體內缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸，干擾鳥氨酸循環，特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，應加用精氨酸治療。腎前性氮質血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全，導致出現血尿素氮升高。第86頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三電解質紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏第87頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三4、肝膽系統并發癥膽汁淤積性肝炎：主要是長期應用脂肪乳劑，磷脂能使細胞內的膽固醇流出，膽固醇轉化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內膽汁淤積的結果。TPN6周后100%的患者出現膽泥。肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生素等，以及熱氮比例失調，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。第88頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內細菌、內毒素向外轉移。當黏膜屏障出現障礙，細菌、內毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產生及系列炎癥應答反應。第89頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三腸道黏膜屏障MucosalBarrierofGITract腔內屏障：化學物質：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產物免疫屏障：IgA，腸道相關淋巴樣組織（GALT），枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道黏膜上皮屏障：腸黏膜本身的包括黏膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成黏膜通透性增加，結構破壞是細菌移位的基本原因。第90頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三腸道屏障受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認為有兩個辦法，一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內營養提供部分熱量。二是在TPN期間應用谷氨酰胺。第91頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

全身情況:呼吸循環體溫脈搏體重及營養狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超第92頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三生化監測:根據病情是否穩定，監測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清情況每周查血:肝功能全項血脂CaMgP

血小板血常規凝血試驗血氣分析全身營養狀態評價不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨

第93頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三營養支持方式的轉換TPNPN+ENEN口服第94頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三七、代謝調節第95頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三免疫營養改善患者的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發病，在此基礎上以求調節免疫功能。當前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應三是腸黏膜屏障功能免疫營養：是在原標準配方的基礎上增加某些營養物，促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。第96頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三1、谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細胞、內皮細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等的必要營養素。提供Gln還可增強淋巴細胞功能，增加分泌型抗體IgA的產生，進而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細菌經腸黏膜侵入。第97頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三肌肉谷氨酰胺水平下降：應激狀態下：下降的程度和時間與應激程度成正比谷氨酰胺的下降持續20－30天骨骼肌的代謝紊亂將持續3－4周肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%第98頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三谷氨酰胺是分解代謝狀態下氮的來源分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的第99頁，講稿共112頁，2023年5月2日，星期三谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺是免疫細