工傷醫(yī)療的糾紛協(xié)議書范文(標準版)_第1頁
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本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁工傷醫(yī)療的糾紛協(xié)議書范文〔標準版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地工傷醫(yī)療的糾紛協(xié)議書范文

甲方：______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方：______________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________身份證號：______________住院號：______________

疾病診斷：______________

治療結(jié)果：______________

二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：______________

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：______________元;

2、誤工費：______________元;

3、住院伙食補助費：______________元;

4、陪護費：______________元;

5、殘疾生活補助費：______________元;

6、殘疾用具費：______________元;

7、喪葬費：______________元;

8、被撫養(yǎng)人生活費：______________元;

9、交通費：______________元;

10、住宿費：______________元;

11、精神損害撫慰金：______________元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：______________元(不超過2人)

合計：______________元

五、償款給付時間：______________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：______________

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：______________乙方：______________

代理人：______________代理人：______________

日期：______________日期：_

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