2023/6/11共87頁1腦卒中的功能障礙與康復治療

2023/6/11共87頁2主要功能障礙.運動功能障礙.感覺障礙.語言與吞咽功能障礙.認知功能障礙.心理障礙2023/6/11共87頁3運動障礙主要表現肌力-運動模式肌張力-痙攣模式異常運動-共同運動、聯合反應、異常的姿勢反射步態不自主運動-偏身舞蹈病、手足徐動癥、血管性帕金森綜合征（VP)2023/6/11共87頁4

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

肌肉無力強調肌力強調運動模式

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常2023/6/11共87頁5肌肉痙攣

.本質是一種牽張反射亢進。

.中樞抑制↓→脊髓牽張反射↑→痙攣

2023/6/11共87頁6偏癱常見痙攣模式頭：頸患側屈，面向健側上肢：肩胛帶-后撤下沉；肩-內收、內旋；肘-屈曲；前臂-旋前；腕-掌屈尺偏；拇指-內收屈曲；手指-屈曲軀干：患側屈并向后方旋轉骨盆：上抬并向后方旋轉下肢：髖-伸展內收內旋；膝-伸展；踝-內翻跖屈；趾-屈曲內收大腦水平反射（平衡反應）：降落傘反應防御反應中腦水平反射：頸翻正反射軀干翻正反射視覺翻正反射延髓腦橋水平反射：對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射緊張性迷路反射脊髓水平反射：牽張反射屈肌反射聯合反應共同運動2023/6/11共87頁8聯合反應-反射性肌張力增高2023/6/11共87頁9共同運動-肢體異常活動上肢2023/6/11共87頁10下肢共同運動2023/6/11共87頁11姿勢反射非對稱性緊張性頸反射(ATNR)對稱性緊張性頸反射(STNR)緊張性迷路反射(TLR)2023/6/11共87頁12腦卒中的繼發障礙肩-手綜合征肩關節半脫位、肩痛關節攣縮深靜脈血栓形成骨質疏松癥直立性低血壓二便障礙2023/6/11共87頁13肩-手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經性營養障礙發病后1-3個月突然出現患手及肩痛，患手腫，手運動功能受限。發生機制：?頸交感神經功能障礙學說?肩—手泵功能障礙學說?腕關節異常屈曲?腕關節過度伸展?靜脈輸液?患手外傷2023/6/11共87頁14診斷要點：患者有神經系統疾病單側肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升手腫脹手指屈曲受限局部無外傷、感染的證據，也無周圍血管病的證據2023/6/11共87頁15肩-手綜合征的治療早期應注意患者上肢及手的正確擺放，活動時注意腕關節的保護，避免腕關節處于過度掌屈位，影響手部靜脈回流造成水腫被動及主動關節活動向心性纏繞壓迫手指冰水浸泡法：冰水比為2：1。冷水-溫水交替浸泡法：先溫水（40度，10分鐘），再冷水（10度，20分鐘）皮質激素類口服治療：強地松30mgQd，5-7天后，逐漸遞減2023/6/11共87頁16肩關節半脫位肌張力弛緩階段臨床表現：?肩胛帶下沉伴方肩畸形?翼狀肩胛?從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內收明顯并且比另一側低。?岡上肌、岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮。肩關節半脫位機制：?解剖結構的不穩定性?肩關節固定機構作用的喪失?患肢自身重力的牽拉作用?不恰當的護理肌力差韌帶松肩胛骨位置改變2023/6/11共87頁22肩關節半脫位的治療早期良肢位的擺放肩胛骨的主動運動訓練肩關節周圍穩定肌群的肌力訓練，尤其是崗上肌無痛的全關節活動范圍的肩關節活動度的訓練低頻電刺激、針灸等肩關節半脫位的預防和治療提高肌力放松韌帶糾正肩胛骨位置臥位站立位2023/6/11共87頁28肩痛臨床表現:肩部疼痛、麻木感、或難以忍受的感覺，ROM明顯受限,多發生于布氏分期Ⅱ、Ⅲ期病因:?弛緩期：肩關節周圍組織松弛，在被動活動時易損傷引起疼痛；痙攣期：附著在骨膜上的肌肉，長時間強烈持續收縮而導致疼痛?反復的軟組織損傷?感覺或認知功能障礙?肩-手綜合征肩痛1.半脫位2.肩手綜合征3.肩肱節律喪失

4.肌痙攣5.骨科肌腱炎關節炎滑囊炎肩袖撕裂2023/6/11共87頁32肩痛的治療發病早期即開始正確的肩關節被動活動，避免軟組織的損傷，如上舉時肱骨沒有外旋，可導致關節囊受損藥物治療：口服鎮痛劑如扶他林；局部藥物封閉物理治療：微波、超短波、中頻電熨、蠟療等運動療法：被動關節活動度訓練、推球訓練、滾筒訓練等肩痛的治療1.半脫位2.肩手綜合征3.肩肱節律喪失

4.肌痙攣5.骨科肌腱炎關節炎滑囊炎肩袖撕裂2023/6/11共87頁34手上肢下肢步行能力腦卒中患者預后的預測2023/6/11共87頁35手指能在全ROM內完成協調的屈伸的時間手功能恢復程度發病當天完成幾乎可以全部恢復為實用手1個月內完成多為實用手，少為輔助手1-3個月內完成少為輔助手，多為殘疾手3個月仍不能完成多為殘疾手手功能2023/6/11共87頁36上肢發病時分級6個月后各布氏分級所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ30.1849.055.665.669.45Ⅲ012.912.919.3554.85Ⅳ0006.7593.75Ⅴ0000100Ⅵ00001002023/6/11共87頁37下肢發病時分級6個月后各布氏分級所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ27.2734.0920.454.5413.65Ⅲ017.9424.3210.8146.93Ⅳ0007.1492.86Ⅴ0000100Ⅵ00001002023/6/11共87頁38步行發病初期仰臥位可完成的試驗將來步行恢復的可能性獨立步行輔助步行可以步行不能步行1.空中屈伸膝60-7020-3090102.主動直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝25-3555-6590104.上述均不能進行333366332023/6/11共87頁39Brunnstorm運動

功能評價-----布氏分級Ⅰ馳緩Ⅱ痙攣Ⅲ共同運動Ⅳ部分分離運動Ⅴ分離運動Ⅵ正常肌張力肌力運動模式2023/6/11共83頁40腦卒中偏癱患者的

治療2023/6/11共87頁41康復治療開始時間

急性期開始腦梗塞在發病后3天腦出血在發病后5～7天北美地區超早期康復，從發病第1天即開始康復。2023/6/11共87頁42.約70-80%病人可獨立活動

.65-70%可自理

.約10%的病人留有嚴重殘疾。

.中風后能部分痊愈的病人較普遍

.完全康復的人較少。康復訓練療效2023/6/11共87頁43

康復治療療效，主要取決于患者腦部受損部位、程度及是否接受物理康復治療的情況。并非所有患者的康復進程都是一樣的。2023/6/11共87頁44

康復進程并不以出院為終點，很多患者發現，持續功能鍛煉，會有進一步恢復。

2023/6/11共87頁45康復治療的目的防治并發癥促進患者功能恢復、充分發揮殘余功能ADL自理、回歸家庭、社會及工作降低死亡率、提高出院率、減少治療費用2023/6/11共87頁46物理治療師的作用提供根據患者的病情而制定的治療。指導患者及家屬正確的護理、運動方法。預防或減低并發癥。提高患者自我照顧能力。2023/6/11共87頁47康復治療的原則

早期性:在急性期生命特征穩定就立即開始,先被動,后主動.全面性:肢體各個關節,各種肌肉功能都要運動到.適量性:不能急于求成,急功進利.要在病人體力能接受范圍.2023/6/11共87頁48早期康復措施康復護理物理療法(PT)作業療法(OT)言語療法(ST)心理療法矯形器、支具的使用理療、水療2023/6/11共87頁49DOCNUR心理社工矯形器PTOT營養ST資源中心護士2023/6/11共87頁50運動功能障礙運動療法（PT）關節活動度的訓練神經生理學方法—Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、本體感覺神經肌肉促進法(PNF法)、運動再學習方法等等作業療法（OT）ADL訓練2023/6/11共87頁51PT、OT訓練反射性抑制體位的擺放對痙攣的抑制被動牽拉誘發分離運動出現或充分皮膚感覺刺激關節負重訓練2023/6/11共87頁52物理治療電刺激療法—NMES、FES，可作用于痙攣肌及拮抗肌生物反饋療法冰療法熱療法2023/6/11共87頁53康復流程分為三個階段臥床期離床期步行期2023/6/11共87頁54臥床期良肢位的擺放關節活動度的維持訓練翻身、臥－坐位轉移橋式運動早期坐位訓練2023/6/11共87頁55離床期床上活動訓練坐－立位轉移、床－椅轉移坐位平衡功能訓練－靜態、軀干旋轉、重心轉移、拾物站立位平衡功能訓練－靜態、軀干旋轉、重心轉移、拾物上肢功能訓練ADL訓練（進食、穿衣等）2023/6/11共87頁56步行期平行杠內訓練－前后踏步、踏級運動步行訓練（輔助步行、獨立步行）上下樓梯訓練ADL訓練（入廁、梳洗等）2023/6/11共87頁57仰

臥

位仰臥位2023/6/11共87頁58患側臥位2023/6/11共87頁59健側臥位2023/6/11共87頁60端

坐

位坐位2023/6/11共87頁61患側翻身--12023/6/11共87頁62患側翻身--22023/6/11共87頁63患側起床2023/6/11共87頁64健側起床2023/6/11共87頁65橋式運動2023/6/11共87頁66床

上

活

動2023/6/11共87頁67床上活動2023/6/11共87頁68床上活動2023/6/11共87頁69床上活動2023/6/11共87頁70彎

腰2023/6/11共87頁71站

立2023/6/11共87頁72轉

移2023/6/11共87頁73坐

位

平

衡2023/6/11共87頁74站

立

位2023/6/11共87頁75站

立

位2023/6/11共87頁76站

立

位2023/6/11共87頁77上

肢

功

能

訓

練2023/6/11共87頁78上

肢

功

能

訓

練2023/6/11共87頁79上

肢

功

能

訓

練2023/6/11共87頁80上肢功能訓練2023/6/11共87頁81輔

助

步

行2023/6/11共87頁82上

樓

梯2023/6/11共87頁83下

樓

梯2023/6/11共87頁84矯形器及輔助用具在偏癱康復治療中的應用矯形器在普通康復中的應用步行輔助用具在偏癱康復中的應用2023/6/11共87頁85矯形器是用于改變神經肌肉和骨骼系統的功能特性或結構的體外裝置。現代康復醫學已把矯形器技術視為與PT、OT、ST一樣重要的四項主要偏癱康復技術之一。近年來在提高康復效益的理念下，偏癱康復中矯形器的使用目的是，主張早期康復中就使用矯形器，防止廢用、誤用綜合征，促進運動功能和ADL的恢復。2023/6/11共87頁86偏癱患者矯形器的使用目的

發病初期：支持體重、功能恢復、補充和代償慢性期：抑制痙攣和畸形的矯正、預防2023/6/11共87頁87偏癱患者矯形器的分類和應用按部位可分為上肢矯形器、下肢矯形器、軀干矯形器其中下肢矯形器使用較多，上肢使用較少、軀干矯形器幾乎不用2023/6/11共87頁88下肢矯形器膝踝足矯形器（長支具）踝足矯形器（短支具）膝矯形器2023/6/11共87頁89膝踝足矯形器（KAFO）多應用于重度偏癱患者早期康復。主要適用于踝足矯形器不能補充和代償的重度癱瘓側下肢膝關節打軟，膝過伸等情況。如：重度弛緩性癱瘓重度感覺障礙（尤其是深感覺障礙）半側忽略支持力低下關節變形攣縮。2023/6/11共87頁90膝踝足矯形器（KAFO）讓患者早期離床站立，促進陽性支持反應，刺激本體感受器，重建平衡反應。刺激股四頭肌收縮、防止關節畸形和肌肉攣縮，防止健側下肢肌肉廢用性萎縮，改善心肺功能，提高患者康復信心。2023/6/11共87頁91踝足矯形器（AFO）

AFO是偏癱患者最常用的下肢矯形器。常用的AFO包括：金屬條AFO和塑料踝足矯形器。后者應用更普遍。適用于足下垂、內翻尖足等情況。2023/6/11共87頁92踝足矯形器（AFO）

偏癱伴有內翻尖足的患者穿著AFO后，在步行中可以延長偏癱側下肢支撐期時間和增加偏癱側踝的穩定性，對稱步態