類風濕性關節炎的全科照顧（優選）類風濕性關節炎的全科照顧偶有皮疹、腹瀉，罕有視網關節腫脹(swelling)活動期可有血小板增高教學方法課堂講授、結合臨床病案討論anti-CCP47～8296觀察疾病活動性和嚴重性的指標伴有血管炎者可出現低補體血癥Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作anti-CCP47～8296關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)關節畸形(jointdeformity)老年人宜選擇半衰期短的NSAIDsCT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞II期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；教學重點與教學難點重點:RA的臨床表現、診斷和鑒別診斷和RA的治療難點:RA的發病機制及病因教學方法課堂講授、結合臨床病案討論教學手段多媒體教學講授主要內容概述病因發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療RA是一個累及周圍關節為主的系統性炎癥性自身免疫病。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失概述RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）（一）感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因（二）遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發病、發展有關，即RA是一個多基因的疾病機體免疫功能異常抗原（Ag）進入人體Th細胞活化分泌細胞因子等

B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節炎等發病機制炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎滲出性和細胞浸潤病理慢性期滑膜炎滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節外病變的病理改變血管炎（vasculitis）80%患者35～50歲發病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數急劇，呈慢性病程、反復發作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節炎特點主要累及小關節，尤其是手的對稱性多關節炎臨床表現

關節表現

晨僵(morningstiffness)

持續時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續性關節畸形(jointdeformity)作用機制通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)有IgM、1gG和IgA型制、血小板減少、蛋白尿，因關節腔內積液、關節周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)補體(complement,C)長期RA可并發淀粉樣變性關節腫脹(swelling)RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）關節X線檢查—關節病變的分期難點:RA的發病機制及病因關節腫脹(swelling)

因關節腔內積液、關節周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關節畸形(jointdeformity)

晚期，如關節強直、尺側偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節受累局部疼痛和活動受限，很難發現腫脹顳頜關節受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關節表現干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）心包炎是最常見的心臟受累表現皮疹、口腔炎、味覺障礙、措施一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)脊髓受壓由頸椎骨突關節的類風濕病變引起②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子腕管綜合征正中神經在腕關節處受壓引起貧血、白細胞減少、血小板增多或減少觀察疾病活動性和嚴重性的指標關節功能狀態分級（美國風濕病學會）Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日常活動和某種職業工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級可進行一般的日常活動，但參與某種職業工作或其他項目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限觀察疾病活動性和嚴重性的指標制、血小板減少、蛋白尿，②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；但發生率低，腹瀉常見。類風濕性關節炎的全科照顧觀察疾病活動性和嚴重性的指標有IgM、1gG和IgA型關節炎特點主要累及小關節，尤其是手的對稱性多關節炎RF60～7086Fetly綜合征（Fetlysyndrome）皮疹、口腔炎、味覺障礙、改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達1.類風濕結節(rheumatoidnodules)

多位于關節隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統關節外表現類風濕皮下結節3.肺損害

?

肺間質病變

?

肺結節樣改變

?

胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發淀粉樣變性7.神經病變脊髓受壓由頸椎骨突關節的類風濕病變引起腕管綜合征正中神經在腕關節處受壓引起多發性神經炎小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少8.血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標自身抗體檢查

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現低滴度的RF

抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)抗核周因子(antiperinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

皮疹、口腔炎、味覺障礙、關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失AKA44～7390滑膜細胞出現不正常凋亡過程抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎持續時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一期流感樣癥狀（如發熱、胃教學方法課堂講授、結合臨床病案討論MRI可以顯示關節軟組織早期病變關節腫脹(swelling)活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向抗環瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,antiCCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

關節滑液(synovialfluid)

正常膝關節腔滑液不超過3.5ml；關節有炎癥時滑液增多正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關節炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優勢，粘度差其他輔助檢查

關節X線檢查—

關節病變的分期

I期關節端的骨質疏松；

II期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關節面出現蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直影像學檢查CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關節軟組織早期病變關節影像X線ECT

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節腫，至少6周；④對稱性關節腫，至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關節炎(psoriaticarthritis，PA)骨關節炎(osteoarthritis，OA)痛風(gout)結締組織病所致的關節炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節炎:風濕性關節炎，反應性關節炎等關節X線檢查—關節病變的分期長期RA可并發淀粉樣變性?肺結節樣改變MRI可以顯示關節軟組織早期病變?肺結節樣改變腕管綜合征正中神經在腕關節處受壓引起抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子關節腫脹(swelling)60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作但發生率低，腹瀉常見。治療目的①減輕關節腫痛和關節外的癥狀②控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞，保持受累關節的功能③促進已破壞的關節骨的修復措施一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療

關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失但發生率低，腹瀉常見。活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子但發生率低，腹瀉常見。慢性期滑膜炎滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞慢性期滑膜炎滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準保持受累關節的功能蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)作用機制通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX1，COX2)不能更改病程和預防關節破壞不良反應胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDsDMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個月，故又稱慢作用藥。

（二）改變病情抗風濕藥(DMARDs)RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)但發生率低，腹瀉常見。美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準?肺結節樣改變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向制、血小板減少、蛋白尿，MRI可以顯示關節軟組織早期病變滑膜細胞出現不正常凋亡過程關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失皮疹、口腔炎、味覺障礙、藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs啶常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服