腦卒中后吞咽困難中國醫學科學院首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科當前第1頁\共有72頁\編于星期六\23點

當前第2頁\共有72頁\編于星期六\23點氣管舌骨舌根軟腭咽肌食管上括約肌會厭谷杓狀軟骨當前第3頁\共有72頁\編于星期六\23點會厭當前第4頁\共有72頁\編于星期六\23點會厭谷當前第5頁\共有72頁\編于星期六\23點正常吞咽口準備階段食管階段咽階段口自主階段當前第6頁\共有72頁\編于星期六\23點吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段當前第7頁\共有72頁\編于星期六\23點唇、頰口周圍肌環形肌－口輪匝肌張口、閉口、上下唇貼牙弓輻射狀肌－頰肌口角向外，緊貼牙弓當前第8頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第9頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第10頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第11頁\共有72頁\編于星期六\23點唇功能障礙的表現口角漏出流涎構音障礙當前第12頁\共有72頁\編于星期六\23點唇閉合減弱

唇被動活動上唇向下拉下唇向上拉口角向外側、上、下牽拉唇主動活動噘嘴、微笑、縮唇、吹哨、吹泡泡等各種動作唇感覺刺激冷刺激觸覺刺激－快速拍打指尖叩擊、冰塊擊打唇周

當前第13頁\共有72頁\編于星期六\23點縮唇訓練當前第14頁\共有72頁\編于星期六\23點頰功能障礙口腔前庭食物滯留影響咀嚼從而影響食團（bolus）形成當前第15頁\共有72頁\編于星期六\23點面頰無力被動活動以口角為中心，輻射狀向中心牽拉從外周向中心輕柔按摩感覺刺激輕柔拍打冰塊拍打冰塊刺激、按摩患側皮膚

代償性方法頭歪向健側用手擠壓當前第16頁\共有72頁\編于星期六\23點舌舌內肌、舌外肌咀嚼形成食團形成凹槽－包裹食物向后推進舌根繼續向下推進進入咽部當前第17頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第18頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第19頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第20頁\共有72頁\編于星期六\23點食團形成障礙食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內食物殘留會厭谷滯留提前誤吸構音障礙唾液難以控制舌肌功能障礙

當前第21頁\共有72頁\編于星期六\23點舌功能障礙食團形成不能口期吞咽啟動困難當前第22頁\共有72頁\編于星期六\23點舌肌無力當前第23頁\共有72頁\編于星期六\23點舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動吞咽，口內滯留當前第24頁\共有72頁\編于星期六\23點

仰頭吞咽當前第25頁\共有72頁\編于星期六\23點舌無力被動運動用手牽拉舌做上下左右運動用冰勺子柄上挑舌尖向左右兩側撥舌根下壓舌體下壓主動運動上、下、左、右各個方向運動各個方向抗阻運動G、k、h代償性方法頭后仰食物放在舌根部當前第26頁\共有72頁\編于星期六\23點軟腭腭咽連接舌腭連接發音當前第27頁\共有72頁\編于星期六\23點軟腭當前第28頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第29頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第30頁\共有72頁\編于星期六\23點軟腭功能障礙鼻音鼻返流舌腭連接損害——提前誤吸當前第31頁\共有72頁\編于星期六\23點提前誤吸鋇劑在啟動吞咽之前提前進入咽部，直接流入氣道內產生誤吸。當前第32頁\共有72頁\編于星期六\23點軟腭無力咽促通法G、k、h患者頭前伸，使頜下肌群伸展2～3秒，然后在頜下施加阻力，囑患者邊低頭邊發輔音“g,k,ch”的發音訓練

屏氣-發聲運動（pushing-exercise）這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。當前第33頁\共有72頁\編于星期六\23點咽肌咽縮肌咽上縮肌咽中縮肌咽下縮肌（提咽作用）咽提肌莖突咽肌咽鼓管咽肌腭咽肌上提咽和喉，舌根后壓，會厭封閉喉口當前第34頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第35頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第36頁\共有72頁\編于星期六\23點咽提肌當前第37頁\共有72頁\編于星期六\23點咽肌無力咽部食物滯留咽上縮肌——會厭谷、上咽部咽中縮肌——中咽部咽下縮肌——下咽部、梨狀窩喉上提無力咽部食物滯留誤吸當前第38頁\共有72頁\編于星期六\23點咽蠕動減弱重復吞咽點頭吞咽交互吞咽轉頭吞咽糊狀食物咽促通法吞咽動作之后發“Hawk”音，最后的K音加強，也就是改良的Valsalva動作（K音加重并持續幾秒鐘）

當前第39頁\共有72頁\編于星期六\23點咽肌無力右側咽肌無力，吞咽完畢后右側梨狀窩內滯留，雙側會厭谷滯留當前第40頁\共有72頁\編于星期六\23點喉結構

舌骨喉復合體當前第41頁\共有72頁\編于星期六\23點舌骨喉復合體（軟骨）當前第42頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第43頁\共有72頁\編于星期六\23點舌骨喉復合體舌骨與喉結構共同運動是氣道關閉、食道開放的動力和保障上提、前旋、前移至舌根下受舌根保護牽拉食管上括約肌前壁向前上方，打開食管當前第44頁\共有72頁\編于星期六\23點

當前第45頁\共有72頁\編于星期六\23點喉結構的改變側位會厭返折遮蓋喉口杓狀軟骨向前抵住會厭根部甲狀軟骨向上運動接近舌骨聲帶向上運動氣管向上運動正位真假聲帶向中線閉合當前第46頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第47頁\共有72頁\編于星期六\23點會厭返折當前第48頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第49頁\共有72頁\編于星期六\23點

會厭返折當前第50頁\共有72頁\編于星期六\23點喉上提肌群舌骨上肌群咽提肌當前第51頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第52頁\共有72頁\編于星期六\23點舌骨上肌群咽提肌當前第53頁\共有72頁\編于星期六\23點喉內肌當前第54頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第55頁\共有72頁\編于星期六\23點喉上提肌群無力、喉關閉不能喉不能關閉誤吸滯留發聲困難當前第56頁\共有72頁\編于星期六\23點喉上提不足吞咽過程中喉結構上提幅度不足，不能完全關閉喉口當前第57頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第58頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第59頁\共有72頁\編于星期六\23點喉上提無力喉上提肌群訓練牽張和促通舌體上部肌肉：a伸展頭頸部，施阻力于頦部持續5秒，以促進低頭的出現，利于吞咽

嚴重者不能進食部分患者糊狀食物可進食當前第60頁\共有72頁\編于星期六\23點聲門關閉不全喉內收訓練練習發元音聲母“a”，盡量發長音，重復數次，屏氣5秒后咳嗽；聲門內收練習聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操作是在醫師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。屏氣-發聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。當前第61頁\共有72頁\編于星期六\23點食管上括約肌當前第62頁\共有72頁\編于星期六\23點食管當前第63頁\共有72頁\編于星期六\23點當前第64頁\共有72頁\編于星期六\23點

環咽肌打開不能當前第65頁\共有72頁\編于星期六\23點環咽肌打開不全環咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。當前第66頁\共有72頁\編于星期六\23點食管上括約肌打開不全/不能喉上提肌群訓練Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌打開程度最大。提示環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升