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文檔簡介

醫療美容客戶登記表范本醫療美容客戶登記表范本1.基本信息顧客姓名：___________________________性別：男/女年齡：_____聯系電話：___________________________身份證號碼：__________________2.健康狀況您是否患有以下疾病？（可多選）□心血管疾病（如高血壓、心臟病等）□糖尿病□肝病（如肝炎、肝硬化等）□腎病□過敏性疾病（如哮喘、過敏性鼻炎等）□其他慢性疾病（請注明）：_______________________________您是否患有以下傳染病？（可多選）□乙肝□丙肝□艾滋病□其他傳染病（請注明）：_______________________________3.美容要求您希望通過醫療美容達到以下效果？（可多選）□祛斑□祛痘□祛皺□瘦臉□瘦身□豐胸□其他（請注明）：_______________________________您是否有特殊的美容要求？（可多選）□不使用針劑□不使用激光□不使用手術□其他（請注明）：_______________________________4.個人習慣您是否有以下習慣？（可多選）□吸煙□飲酒□熬夜□飲食不規律□缺乏運動□其他（請注明）：_______________________________5.其他信息您是否曾經進行過醫療美容？（可多選）□是，具體項目：_______________________________□否您是否有任何醫療美容的顧慮或擔憂？（可多選）□價格□安全性□效果□其他（請注明）：_______________________________6.免責聲明本登記表僅作為醫療美容的參考資料，不代表任何醫療建議或保證。請您在進行醫療美容前，仔細閱讀醫療機構的相關條款并咨詢醫生建議。簽名：___________

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