病毒性腦炎一般根據流行史分為流行性病毒性腦炎和散發性病毒性腦炎兩大類。我國在1978年第二屆全國神經精神科學術會議上，對一組原因未明的、具有下列特征的、與CNS感染有關的疾病，稱做散發性腦炎:（1）非流行性、發病無季節和地區性；

（2）可呈急性、亞急性起病或慢性起病；

（3）臨床表現復雜多樣，常見的有急性發病的意識障礙型、急性或慢性起病的精神異常型、局灶性或全身性抽搐發作的癲癇型、以及累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ或Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經的腦干型等。它涵蓋了既往國內文獻報導的“非特異性腦炎”、“散發性非特異性腦炎”、“非典型性腦炎”和“散發性病毒性腦炎”等。當前第1頁\共有70頁\編于星期六\11點二十多年來，全國發表有關“散發性腦炎”的論文200余篇計2萬多例，對其發病機制、病因、病理、臨床表現和治療等諸方面，進行了大量的研究，證實了“散發性腦炎”這一名稱實際上包括了病毒性腦炎和急性炎癥性脫髓鞘腦病（acutinflammatorydemyelinatingencephalopathy,AIDE）兩種在病因、病理、發病機制、影像學等表現完全迥異的疾病。因此建議廢用散發性腦炎名稱，直接診斷AIDE或病毒性腦炎。

當前第2頁\共有70頁\編于星期六\11點近年，國外根據發病機制將急性病毒性中樞神經系感染分為三大類急性病毒性腦炎自身免疫機制引起的腦炎急性腦病當前第3頁\共有70頁\編于星期六\11點目前，急性病毒性腦炎是指病毒直接侵入中樞神經系統（CNS），并在CNS內增殖，造成CNS損害者，它又分為流行性病毒性腦炎，如乙型腦炎，和非流行性病毒性腦炎二大類，后者包括皰疹病毒（如單純皰疹病毒）、腸道病毒、腺病毒等已知病毒引起的腦炎，可分別冠以單純皰疹病毒腦炎、柯薩奇病毒71腦炎等；但大部分屬于未知病毒引起的CNS感染，仍統稱為非皰疹病毒性腦炎(non-herpeticencephalitis,NHE)。當前第4頁\共有70頁\編于星期六\11點自身免疫機制引起的腦炎，又稱（感染后）炎癥性脫髓鞘性腦病，是在病毒感染后，由于免疫介導，引致中樞神經系統廣泛散在性炎癥和脫髓鞘損害，如部分水痘腦炎、麻疹腦炎和急性播散性腦脊髓炎等。當前第5頁\共有70頁\編于星期六\11點急性腦病是指以病毒感染為契機，引起炎性細胞因子的產生，損傷血管內皮的損傷，一方面，進一步發生血管滲透性亢進引致腦水腫；另一方面由于血流障礙引致急性壞死性腦病，臨床表現為急性彌散性和局灶性腦損害。但病毒既未直接侵入CNS和在CNS增殖；也未在CNS產生免疫介導的炎癥反應。常見于流感病毒性腦病、人類皰疹病毒6（HHV-6）腦病和輪狀病毒腦病等。當前第6頁\共有70頁\編于星期六\11點自上世紀末和本世紀初，國外神經病學專家發現了一組臨床以精神癥狀為主的急性或隱襲起病的CNS感染性疾病，部分病人在邊緣系統發現有影像學改變，故稱作邊緣系腦炎，這組疾病受到臨床廣泛關注，迄今已累積病例達100例以上。當前第7頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣葉與邊緣系統當前第8頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣葉在大腦半球內側面，其位置在大腦與間腦交接處的邊緣腦回稱作邊緣葉，邊緣葉包括胼胝下回、扣帶回、海馬回、海馬回鉤等，它們相互連接成穹隆形的腦回。當前第9頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣系統是由整個邊緣葉與其附近的皮質結構（包括杏仁核、隔區、丘腦下部、丘腦上部、丘腦前核以及部分額葉眶部、島葉、顳極、海馬及齒狀回），以及皮質下結構（如中腦側被蓋區）等在結構和功能上相互密切聯系的區域組成。邊緣系統當前第10頁\共有70頁\編于星期六\11點大腦皮質聯合區嗅腦溝周圍皮質紋狀體腹側蒼白球丘腦正中核丘腦下部扣帶回后部海馬回海馬穹窿乳頭體丘腦前核額葉眶面帶狀回前部杏仁核丘腦背內側核扣帶回內囊隔區中腦被蓋Papez環路Yakovlev環路Papez環路與Yakovlev環路的相關圖中腦被蓋當前第11頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣系統是由環繞丘腦兩側的2個papez環路和環繞中腦的1個Yakovlev環路組成。當前第12頁\共有70頁\編于星期六\11點papez環路又稱內側邊緣環路，位于丘腦左右兩側，通過海馬互相聯系。其沖動是由隔區→扣帶回→海馬回→海馬→穹窿→乳頭體→丘腦前核扣帶回又與大腦皮質各葉間廣泛保持聯系。如果papez任何環節阻斷，則可引起嚴重精神-情緒障礙。當前第13頁\共有70頁\編于星期六\11點Yakovlev環路又稱基底（節）外側邊緣環路，是由額葉眶面→顳葉前部→島葉→隔區→杏仁核→丘腦背內側核這環路主要與記憶和情緒有關。而杏仁核又與海馬密切連接，從杏仁核向嗅腦溝周圍皮質及海馬投射；另一方面海馬回的邊緣區域與CA區，又向杏仁核發生投射纖維。此外，多數大腦皮質區域與此情緒和記憶環路相聯系。當前第14頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣系病變和邊緣系腦炎

當前第15頁\共有70頁\編于星期六\11點侵犯邊緣系統的病因多種多樣，如以癡呆為主征的神經系變性疾病的代表Alzheimer病，其病理除大腦皮質明顯萎縮外，還可見明顯的海馬萎縮；原發性或轉移性腦腫瘤，不少可累及邊緣系統；線粒體腦病也常侵及顳葉；以及病毒或自身免疫對CNS的侵犯等等。

邊緣系病變當前第16頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣系腦炎

（limbicencephalifis，LE）是指病毒直接侵犯邊緣系統的病毒性腦炎；和自身免疫機制介導的炎癥性脫髓鞘性腦病與副腫瘤綜合征二組疾病的CNS感染而言。當前第17頁\共有70頁\編于星期六\11點病毒性邊緣系腦炎包括單純皰疹性病毒腦炎（herpessimplexvirasencephalitis）和Lacrosse病毒性腦炎（Lacrosseviralencephalitis）等；帶狀皰疹偶也可侵犯邊緣系統引致風疹－帶狀皰疹性邊緣系腦炎（vavicellavivuslimbicencephalitis）。有人將人類皰疹病毒6邊緣性腦炎（humanherpesvivus6limbicencephalitis）也歸入在內。近年，有報告Sjogren綜合征和Morvan綜合征等自身免疫性疾病也可引致邊緣性腦炎，以及日本報道好發于女性的原因不明的邊緣性腦炎（病）等。表1當前第18頁\共有70頁\編于星期六\11點當前第19頁\共有70頁\編于星期六\11點邊緣系損害引起的癥、征邊緣系各部位損害的癥狀：邊緣系癥狀多種多樣，其各不同部位損害的癥狀見表2：當前第20頁\共有70頁\編于星期六\11點當前第21頁\共有70頁\編于星期六\11點LE的臨床表現當前第22頁\共有70頁\編于星期六\11點1、人格變化邊緣系統對人格的形成起到重要作用。邊緣系腦炎往往同時侵犯顳葉內側面在內的大腦邊緣系統，因此，往往發生明顯的人格改變，通常對周圍事物不關心，對工作失去能動性和積極性；缺乏情感，表情不能表達，對自己的關心也減弱，而對自身的言行，缺乏自省力；但是，也可能相反地出現欣快、多話，內容多色情或戲諧，或兒童樣幼稚化。

當前第23頁\共有70頁\編于星期六\11點2、健忘綜合征常呈高度、持續的健忘,其特征頗似Korsakoff綜合征:（1）對現在進行中的近記憶障礙；（2）逆行性健忘；（3）定向力障礙；（4）說假話；（5）內省力消失。當前第24頁\共有70頁\編于星期六\11點3、語言障礙眾所周知，失語是左側顳葉（主半球）的定位癥狀之一。通常發生輕度健忘性失語，往往為顳葉損害的早期表現，患者自動發言尚無多大妨礙，但是語詞大多易被遺忘，可能造成詞不達意；命名常出現困難。

當前第25頁\共有70頁\編于星期六\11點以繪畫為例，雖無視空間失認，但對圖畫的整體不理解，無視各種細節，任意畫來，往往與主題面貌全非。4、對周圍事物的理解障礙當前第26頁\共有70頁\編于星期六\11點5、發作性夢幻樣狀態常是顳葉癲癇的癥狀之一。除固定、持續的癥狀外，可有發作性的癥狀，如發作性夢幻樣狀態；往往是幼兒期體驗的再現，也可能出現聽、視的錯覺及幻覺。當前第27頁\共有70頁\編于星期六\11點6、自主神經癥狀及自動癥日常動作突然停止，而發生重復刻板的吐舌、舐舌，飲水樣等口部自動癥；也可以發生瞳孔、面色蒼白、唾液分泌、出汗、脈搏加快、血壓升高、腸蠕動亢進、呼吸頻率改變及尿失禁等。當前第28頁\共有70頁\編于星期六\11點幾種常見的邊緣性腦炎

當前第29頁\共有70頁\編于星期六\11點副腫瘤性邊緣性腦炎

（paraneoplasticLE，PNLE）

Corsellis等（1968）首先報道惡性腫瘤并發大腦邊緣系腦炎，稱做亞急性邊緣系腦炎（subacutelimbicencephalitis），并根據多年研究指出：癌癥患者存在非癌直接浸潤的邊緣系統腦炎并不少見（約58％）；而且PNLE可先于癌腫發現前0.1～33m呈現。當前第30頁\共有70頁\編于星期六\11點PNLE特點有：（1）常見原發腫瘤，約80％為小細胞肺癌，其次為其他肺癌，乳癌、前列腺癌、卵巢畸形瘤和胸腺瘤等，但尚有約10％不能發現原發腫瘤；（2）一般呈亞急性起病，進行性經過；（3）主要臨床表現為記憶障礙，定向力障礙，抑郁、意識障礙、幻覺、妄想及人格改變等精神-意識障礙，以及癲癇發作等；（4）CSF輕度蛋白和淋巴細胞增加，IgG增高，無血性腦脊液；（5）EEG大多出現慢波、尖波、棘波發放；（6）抗神經抗體陽性，有助于本病的診斷。當前第31頁\共有70頁\編于星期六\11點Gultekin（2000）分析50例PNLE：年齡11～75歲，平均55歲；男27歲，女23歲。當前第32頁\共有70頁\編于星期六\11點伴隨腫瘤小細胞肺癌50％其他肺癌30％其他癌腫20％當前第33頁\共有70頁\編于星期六\11點臨床表現當前第34頁\共有70頁\編于星期六\11點先行癥、征腫瘤先行：38％:1～14M神經癥狀先行：58％:0.1～33M當前第35頁\共有70頁\編于星期六\11點MRI上邊緣系病灶有（56％）無（32％）未查（12％）當前第36頁\共有70頁\編于星期六\11點抗神經自身抗體陽性30例（60％），其中抗Hu抗體18例，抗Ta抗體10例，抗Ma抗體2例。當前第37頁\共有70頁\編于星期六\11點治療當前第38頁\共有70頁\編于星期六\11點自身免疫性疾病伴發LE

（LEwithautoimmunediseaseLEAD）這組疾病是在已確定的自身免疫疾病基礎上，出現局限于邊緣系統的中樞神經并發癥，部分患者MRI無異常發現，而部分患者在顳葉內側發生異常信號，稱做LEAD。

當前第39頁\共有70頁\編于星期六\11點1、橋本病與邊緣系腦炎1966年Brain等首先報道1例橋本病合并急性腦病，臨床表現為癲癇發作、腦卒中樣發作、肌陣攣等，此后，橋本病并發中樞神經障礙已有多數報告。但有關影像學的探討較少記載。當前第40頁\共有70頁\編于星期六\11點Mecabe等（2000）報道1例25歲、女性并發CNS癥狀的橋本病患者，抗神經細胞自身抗體陽性，CSF細胞數正常。MRIT2加權見明確雙側顳葉內側高信號，經皮質類固醇和甲狀腺激素治療，癥狀明顯改善。當前第41頁\共有70頁\編于星期六\11點Takahashi等（1994）報告1例“橋本病腦病”的15歲女性患者，MRI在雙側顳葉內側有長T2信號，經皮質類固醇治療后，雖近期改善，而其后仍發生進行性腦萎縮。當前第42頁\共有70頁\編于星期六\11點

關于橋本病并邊緣系腦炎的發病機制，有3種解釋：(1)自身免疫機制引起邊緣系局灶性腦水腫；(2)腦內TRH增高，損傷邊緣系統；(3)腦血管炎。但因MRA及DSA檢測未發現血管炎證據,（3）可予否定。因此，可能與前二者有關。當前第43頁\共有70頁\編于星期六\11點2、SLE與LE雖然SLE并發腦血管病等CNS損害即狼瘡性腦病可見于40％的SLE患者，病理學證實為SLE并發血管病（vasculopathy）和繼發性腦出血、腦梗死所致。當前第44頁\共有70頁\編于星期六\11點1998年Stubgen率先報道28歲女性患者，于SLE發病2年后先后出現癲癇頻繁發作，和頭痛、記憶力減退，定向力障礙等，EEG異常，CSF蛋白增高。MRI示局限于雙側顳葉內側的對稱性異常信號，經皮質類固醇治療后，癥狀緩解同時，MRI上的異常信號也消失。因此認為，不能以狼瘡性腦病解釋，而以SLE引致自身免疫性邊緣系腦炎可能較大。此后文獻有較多同樣報道。當前第45頁\共有70頁\編于星期六\11點3、Sjogren綜合征（SS）與邊緣系腦炎早在1981年Alexandor等已報道SS由于腦血管炎引致CNS損害以來，臨床已有多數報道，如出現癲癇發作，偏癱、偏盲、共濟失調等CNS癥狀，但未見不能以血管炎和病毒感染解釋的局限于邊緣系的損害。當前第46頁\共有70頁\編于星期六\11點近年井出等（2002）先后報道1例33歲的男性和1例35歲女性的SS患者，均在感冒后接著突然發生頭痛、發熱、意識障礙、癲癇發作，檢查：SS-A抗體與SS-B抗體陽性，CSF、蛋白、細胞增高；MRI彌散像均見雙側海馬、杏仁核對稱性異常信號，皮質類固醇治療有效。當前第47頁\共有70頁\編于星期六\11點Moll等對合并神經癥狀的SS患者檢測抗神經細胞抗體，發現55％陽性。由此推測SS的自身免疫抗體與CNS親和力較高。當前第48頁\共有70頁\編于星期六\11點4、其他自身免疫性疾病并發LE2000年小峰等報告1例38歲、女性吞噬血細胞綜合征患者出現邊緣系癥狀，MRI示雙側顳葉內側面對稱性長T2病灶，皮質類固醇治療有效。文獻尚記載復發性多發性軟骨炎也可并發邊緣系腦炎。當前第49頁\共有70頁\編于星期六\11點病毒性腦炎當前第50頁\共有70頁\編于星期六\11點散發性病毒性腦炎分為皰疹性與非皰疹性腦炎二大類，前者以單純皰疹性腦炎（HSV）最常見，日本每100萬人口年發病率約1.8～3.8人，占全部腦炎的13％～18％；占病毒性腦炎約30％。在抗皰疹病毒藥未上市前，致死率達60％～70％，應用阿昔洛韋等藥物治療后，病死率雖降至19％～28％，但致殘率仍高達33％～53％。目前臨床報道的大部分散發性病毒性腦炎屬非皰疹性腦炎（NHLE）。當前第51頁\共有70頁\編于星期六\11點非皰疹病毒邊緣系腦炎（NHLE）當前第52頁\共有70頁\編于星期六\11點雖然，關于NHLE的病因，有認為與Lacrosse病毒或腸道病毒有關，但迄今尚缺乏確切證據，因此，一般仍稱做病因不明邊緣系腦炎（LEetiologynotyetdetermined，LE-END）。當前第53頁\共有70頁\編于星期六\11點1994年楠原率先報告4例急性發病的腦炎，在海馬、杏仁核為中心的邊緣系發現異常病灶，并排除了HSV1、HSV2感染和合并惡性腫瘤的可能，提出了“非皰疹病毒性邊緣系腦炎（NHLE）”這一新的疾病名稱。當前第54頁\共有70頁\編于星期六\11點自2000年底至2002年底的2年間，文獻報道的NHLE至少已50例，其特征為：1、部分病人急性起病（自起病約1周達峰期），部分病人亞急性起病（起病達峰期<3個月）；2、初發癥狀大多為感冒樣發熱、意識障礙、癲癇發作，繼之出現短暫近事記憶障礙和定向力障礙等邊緣系癥狀為主征；3、部分病人同時存在錐體束征、共濟失調、姿位性震顫等其他神經系體征；4、MRIT2或彌散加權示雙側顳葉內側面（海馬、杏仁核）等部位出現異常信號；5、CSF：常規正常或輕度細胞數、蛋白增高；

PCR或ELISA測檢HSV-1陰性，排除單純皰疹腦炎；當前第55頁\共有70頁\編于星期六\11點6、否定惡性腫瘤存在，排除副腫瘤綜合征；7、預后較良好；8、部分病人對血漿交換、皮質類固醇有效;部分病人對抗病毒藥有效;日本統計39例中，17例對抗病毒藥有效;5例對抗病毒藥無效者,而皮質類固醇有效;另2例對血漿交換有效；9、多數遺有健忘后遺癥；10、病因不明。當前第56頁\共有70頁\編于星期六\11點青少年女性好發的

急性非皰疹病毒性腦炎

當前第57頁\共有70頁\編于星期六\11點西村等（1997）首先提出對發生于青少年女性，表現為高度意識障礙和癲癇發作為主征，而預后卻較良好的5例病例，稱做好發于青少年女性的急性非皰疹病毒腦炎（acutejuvenilefemalenon-heprpeticencephalitis,AJFNHE）。當前第58頁\共有70頁\編于星期六\11點日本報道AJFNHE30例的特點：（1）發病年齡除2例分別為40、49歲外,均為17～28歲;（2）全例以精神癥狀為初發癥狀；（3）除2例未記載外，28例有口唇不自主運動（Oraldyskinesia）；（4）癲癇發作，除1例為面部抽搐外，29例均為GTCS；（5）全部均有意識障礙；當前第59頁\共有70頁\編于星期六\11點（6）CSF：細胞數正常或輕度增多，蛋白定量輕度增高，免疫熒光HSV抗原測定和EIA測定抗體均陰性。（7）EEG：彌散性慢波或爆發性異常。（8）MRI檢查，T1、T2通常無異常，FLAIR可見邊緣系有病灶；（9）全部遷延經過，達1月～1年；（10）急性期多數出現呼吸困難，需人工呼吸器管理；但及時合并使用皮質類固醇與無環鳥苷，預后良好。當前第60頁\共有70頁\編于星期六\11點當前第61頁\共有70頁\編于星期六\11點當前第62頁\共有70頁\編于星期六\11點日本大學醫學部神經內科回顧性分析1980～2001年21年內該院非細菌和霉菌性的急性腦炎89例，并將其分為單純皰疹性腦炎（HSVE）、AJFNHE和非皰疹性、非AJFNHE（Non-AJ