膽囊結石并急性膽囊炎

護理查房

主要內容1.病史簡介2.膽囊結石相關知識3.護理病史簡介·床號：2床·姓名：張曉進·性別：女·年齡：56歲·診斷：膽囊結石并膽囊炎病史簡介患者因“無明顯誘因腹痛3小時”于2015年6月15日23:20急診入院。既往有膽囊結石，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史，無輸血史，無惡心、嘔吐、腹瀉。神志清醒，雙肺未聞及濕羅音，腹軟，劍突下有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未見，肝區有叩痛。病史簡介·生命體征：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg?！び跋駥W檢查：B超示：膽囊結石并瘀膽形成。X線：胸部DR平片目前未見明顯實質性病變。CT：膽囊炎、膽囊內泥沙樣結石。病史簡介·實驗室檢查：血常規、凝血常規、血生化檢查正常。心電圖：T波輕度改變、心電主功率不足。

病史簡介患者于6月17日8:30入手術室在全麻下行LC術。于12:55安返病房，查神志清醒，傷口敷料干燥無滲血，無惡心、嘔吐，無黃疸。壓瘡評分16分，跌倒墜床評分1分。遵醫囑給予吸氧、監護、抗炎、止痛、補液、營養等治療。待患者病情穩定后，遵醫囑停止吸氧及心電監護，給予泮托拉挫鈉護胃，門冬氨酸鉀補充電解質，門冬氨酸鳥氨酸護肝。解剖生理膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，膽汁經膽囊管及膽總管排入十二指腸內

解剖生理病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成致石基因膽石類型膽固醇結石:占結石總數的50%，80%位于膽囊內，外觀灰黃

色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:占結石總數的37%，75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石:占結石總數的6%，60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。膽固醇結石

膽色素結石

臨床表現癥狀膽絞痛:

脂餐誘發、陣發性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰高熱、中毒性休克繼發性病變:

Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸臨床表現體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸輔助檢查實驗室檢查：血常規示WBC、NEU%B超：首選CTMRI治療非手術治療禁食,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素溶石或排石療法治療手術治療：膽囊切除術（最佳選擇）

1.適應證：

膽囊結石反復發作，有臨床癥狀

嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發作

膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能長期炎癥刺激征還可導致膽囊癌

結石充滿膽囊，膽囊已無功能治療2.手術方式開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC小切口膽囊切除術術前護理護理診斷疼痛與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關有體液不足的危險與惡心嘔吐有關

焦慮與環境陌生及擔心疾病預后有關疼痛與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕有體液不足的危險與惡心嘔吐有關目標：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量CVC，監測中心靜脈壓迅速建立2條靜脈通路，遵醫囑補液補液中應觀察有無出現休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質平衡，生命體征平穩，無休克發生

目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩定。措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區環境及床位醫生及護士，消除對環境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關系與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果,介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理焦慮與環境陌生及擔心疾病預后有關術后護理護理診斷潛在并發癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關有皮膚完整性受損的危險與術后長期臥床及留置多根管道等有關知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識焦慮與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關潛在并發癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標：能及時發現患者出現的并發癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質加強腹部切口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規、生化值、淀粉酶等加強營養支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現并發癥舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關目標：病人術后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環境禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松遵醫囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護理鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關目標：病人的需求得到滿足措施：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護理bid、會陰擦洗bid向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發現患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。有皮膚完整性受損的危險與術后長期臥床及留置多根管道等有關

目標:病人住院期間皮膚完整措施：向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理評價：住院期間病人的皮膚完整知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識

目標：患者掌握與疾病及康復有關的知識措施：經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理焦慮

與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關

目標：病人焦慮情緒得以改善措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心感受為病人提供有利于治療及康復的信息，增強戰勝疾病的信心盡量滿足病人各種需要利用家屬及社會各支持系統的力量評價：病人焦慮情況減輕健康教育飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、濃茶、咖啡。

注意勞逸結合，避免過度疲勞。

心情愉快，情緒穩定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。如出現發熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。

膽囊結石的護理新進展(1)周潔,鄒永超.音樂療法對膽結石患者手術護理效果的影響[J];齊魯護理雜志;2013(04).將102例擬進行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)的膽結石患者隨機分為觀察組和對照組各51例,對照組采取常規治療及護理,觀察組在對照組基礎上采取音樂療法。采用狀態-焦慮量表(S-AI)和視覺模擬量評分表(VAS)對兩組患者焦慮、疼痛情況進行評估。結論:音樂療法可顯著緩解擬行EST的膽結石患者術前焦慮及術后疼痛,有利于手術成功進行和患者術后身心康復,同時可增加護士工作的自主性。(2)韓雪梅.中西醫結合治療成人膽總管結石15例分析[J];臨床醫學;2013(11).目的：探討中西醫結合治療成人膽總管結石的價值。方法：回顧性分析15例經中西醫結合治愈的成人泥沙樣結石患者的臨床資料。應用膽維他及利膽排石片等治療,同時予以解痙鎮痛等對癥治療,觀察療效。結果：治療1~6個療程(平均3.9個療程)后,彩超或CT提示結石均排出。結論：中西醫結合治療成人膽總管結石療效明顯,不良反應少,值得推廣。(3)李杰,崔秀玲.全面護理干預在膽結石患者護理中的實踐分析[J];中國轉化醫學和整合醫學研討會論文綜合刊;2015.目的:探究全面護理干預在膽結石患者護理中的實施及臨床效果。方法:隨機選取2013年10月~2014年10月我院收治的膽結石患者60例,分為對照組與觀察組,每組30例,給予對照組患者常規護理干預,觀察組患者實施全面護理干預,對比兩組的手術時間、術中出血量及護理滿意度等指標。結論:在膽結石患者的臨床護理中,給予患者全面護理干預,可減少手術用時,減少術后出血量,提高患者的滿意度,值得在臨床護理中推廣應用。(4)李潔,孫艷芬,楊麗萍.循證護理在膽結石術后護理中的作用[J];健康必讀;2013(2).目的:探索循證護理在膽結石患者術后恢復中的作用.方法:對采取循證護理前后100例膽結石患者術后的情況進行記錄并進行統計分析,分析循證護理在膽結石患者術后康復中的作用.其中采取循證護理以前的患者有50人,稱為對照組,對照組按肝膽外科常規護理處理.對于采取循證護理以后的50人稱為實驗組,實驗組在常規護理的基礎上,提出循證問題,查閱相關文獻并采用相對應的護理方法,對患者術后的恢復情況進行評估.結果:經統計分析結果得出實驗組術后恢復情況顯著好于對照組.結論:循證護理能夠有效的促進膽結石患者的術后的恢復,顯著的提升護理質量.謝謝聆聽！護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應根據?？铺攸c，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據?！魲l例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫囑每日測血糖4次口服優降糖2.5mg每日一次，并請營養師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規準備已做，青