急性白血病護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問主要內(nèi)容疾病概述病例匯報(bào)診療過程體格檢查護(hù)理診斷123456護(hù)理措施1PART概述基本概述急性白血病（Acuteleukemia，AL）：是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病特點(diǎn)：骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，蓄積于骨髓并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染和浸潤等征象。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒-單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病L1以小細(xì)胞為主L2以大細(xì)胞為主L3（Burkitt型）以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡病因接受X線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發(fā)生率均較正常人群明顯增高。電離輻射苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，乙雙嗎啉被證實(shí)與急性早幼粒細(xì)胞白血病的發(fā)病相關(guān)，染發(fā)、吸煙亦可能與白血病發(fā)病相關(guān)，特別是急性非淋巴細(xì)胞白血。化學(xué)因素包括大便不通暢或者長期腹瀉。病毒如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T細(xì)胞白血病遺傳因素單卵雙生，一個發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的幾率為1/5如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等血液病最終可發(fā)展成急性白血病其他血液病主要臨床表現(xiàn)常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實(shí)驗(yàn)室特征：正細(xì)胞正色素性貧血半數(shù)的患者以發(fā)熱起病機(jī)制：腫瘤熱：中低熱，一般＜38.5℃繼發(fā)感染發(fā)熱出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機(jī)制：血小板減少和/或功能障礙凝血機(jī)制異常：并發(fā)DIC血管壁受侵潤出血肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALL常見睪丸ALL常見白血病細(xì)胞浸潤實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在（10~40）X10^9/L。白細(xì)胞過高或過低者預(yù)后較差。2、骨髓象骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)，若原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可作出急性白血病的診斷。3、細(xì)胞化學(xué)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病4、免疫學(xué)檢查區(qū)別急淋與急非淋區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病及其亞型診斷雙表型或混合性白血病5、染色體和基因檢查白血病常伴有特異性的染色體和基因改變6、其他尿酸：增高；凝血機(jī)能檢查：DIC；血清尿和尿溶菌酶：增高見于急單白血病；’腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。治療要點(diǎn)1、支持治療(supportingtrentment)防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理2、化療(chemotherapy)

即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療3、造血干細(xì)胞移植2PART病例匯報(bào)基本資料姓名：熊寶山性別：男年齡：9歲住院號：自填入院診斷:急性淋巴細(xì)胞白血病異基因造血干細(xì)胞移植上矢狀竇非膿性血栓形成入院日期：20xx/11/18簡要病史主訴：確診急淋3年余，移植后3年，頭痛1天現(xiàn)病史：患兒3年前因“咳嗽半月，加重伴胸悶、呼吸困難2天”至外院就診，確診“急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL2）（高危型）”。于2013年行化療、放療后異基因造血干細(xì)胞移植，嵌合體：供者細(xì)胞99%。2014.5.5嵌合體報(bào)告示供者細(xì)胞96,.2%，為預(yù)防復(fù)發(fā)予回輸供者淋巴細(xì)胞。20xx.4患者因“右側(cè)腰部不適”入住我院，腹腔腫塊穿刺提示淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。20xx.5.6行化療。20xx.8患者腹腔廣泛淋巴結(jié)腫大，考慮白血病復(fù)發(fā)難治，于20xx.8.12予VP＋VP-16＋培門冬酰胺酶方案化療，20xx.9.16和11.04予VICP＋培門冬酰胺酶方案化療。因培門冬酶針聯(lián)合化療，血栓形成風(fēng)險率高，予速碧林預(yù)防血栓。11.17，患者出現(xiàn)頭痛，不劇，為求進(jìn)一步治療，來我院。擬“急性淋巴細(xì)胞白血病異基因造血干細(xì)胞移植頭痛待查”收入院。

患者發(fā)病來，神志清，精神好，睡眠好，胃納欠佳，小便清長，大便黃軟，近期體重?zé)o明顯下降。簡要病史否認(rèn)高血壓、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性腎病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，否認(rèn)重大外傷史，中毒史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。有輸血史體格檢查一般查體：患者步行入院，神志清，T：36.8℃（耳），P：114次/分，BP：115/66mmHg，R：20次/分，庫欣面容，口腔右下第一磨牙有齲齒，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率114次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。專科查體：皮膚黏膜無蒼白，無赭紅、黃染、無結(jié)膜出血。口腔黏膜無出血、白斑、潰瘍，齒齦無出血、腫脹增生，口角無皰疹。咽部無紅腫、扁桃體無腫大。胸骨無壓痛，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)、肌肉無血腫、下肢無潰瘍。指甲正常。睪丸無腫大。托馬斯跌倒風(fēng)險評估：3分；Braden評分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI評定：100分；NRS疼痛評分：1分頭痛。戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者對自身疾病了解不多，但是能夠配合治療及護(hù)理工作。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院前胃納欠佳，近三個月體重?zé)o明顯變化。3.排泄型態(tài)：日常排便正常。4.睡眠——休息形態(tài)：睡眠好。5.活動——運(yùn)動型態(tài)：基本日常生活能自理。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：神志清，不了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。7.自我概念型態(tài)：患者不清楚疾病的愈后與發(fā)展。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與家人溝通正常。9.性——生殖型態(tài)：患者未成年，體健。10.應(yīng)對——應(yīng)激型態(tài)：出現(xiàn)不適能告知家人。11.價值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。3PART診療過程診療及護(hù)理過程10月21-22日11.22：請神經(jīng)科會診：建議行頭部CT檢查了解顱內(nèi)情況，速碧林抗凝11.28：體溫38.5℃，予物理降溫（額頭冷敷），次日凌晨恢復(fù)正常（37.4℃）。11.29：請神經(jīng)科會診：建議監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況，若持續(xù)增高，頭痛癥狀持續(xù)加重，可加用波立維或全腦血管造影后予局部溶栓處理。患者入院期間先后予那屈肝素鈣（速碧林）針、達(dá)肝素鈉（法安明）針、阿司匹林腸溶片、華法林抗血栓，吉粒芬針升白細(xì)胞，凱時改善循環(huán)，甘露醇、白蛋白脫水降顱壓，美能護(hù)肝等對癥支持治療。10月24日0月23日輔助檢查時間項(xiàng)目結(jié)果20xx-11-21MRI上矢狀竇及左頂皮靜脈血栓形成20xx-11-28MRI上矢狀竇及左頂皮靜脈血栓形成，較20xx-11-21MRI片病灶范圍明顯增大20xx-12-7心電圖1、竇性心動過速2、PtfV≤-0.03.s3、T波改變20xx-12-7MRI上矢狀竇血栓，較20xx-11-28MRI片略吸收好轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查吉粒芬qd吉粒芬st停吉粒芬實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查4PART護(hù)理診斷護(hù)理診斷與貧血有關(guān)與大量白血病細(xì)胞浸潤、壞死/感染有關(guān)有關(guān)與擔(dān)心自己疾病有關(guān)活動無耐力悲哀感染、出血潛在并發(fā)癥與顱內(nèi)靜脈血栓形成有關(guān)疼痛與家長和孩子缺乏白血病相關(guān)知識有關(guān)體溫過高知識缺乏5PART護(hù)理措施疼痛（11.18）護(hù)理目標(biāo)：患者自述疼痛解除，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素。2.遵醫(yī)囑采取止痛措施，速碧林抗血栓，甘露醇降顱壓等治療。3.鼓勵患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。4.動態(tài)評估患者精神狀況、情緒及心理狀況，每天對患者進(jìn)行疼痛評分。護(hù)理評價：患者疼痛解除（12.02）活動無耐力（11.18）護(hù)理目標(biāo)：在院基本日常生活無困難。護(hù)理措施：1、休息

1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量

2）可鼓勵患兒進(jìn)行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應(yīng)注意安全，同時避免劇烈活動

3）引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息2、加強(qiáng)營養(yǎng)1）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲

2）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢

3）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒護(hù)理評價：至12月12日，病人血紅蛋白82g/L，鼓勵適當(dāng)活動。體溫過高（11.28）護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風(fēng)2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時行物理降溫，監(jiān)測體溫的變化護(hù)理評價：患者體溫恢復(fù)正常（11.29）知識缺乏（11.18）護(hù)理措施：1、告知患者及家屬相關(guān)疾病知識、治療方法。2、告知飲食清淡富含營養(yǎng)及睡眠的重要性3、指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，注意保暖等4、按醫(yī)囑用藥，不使用對骨髓造血有損害的藥物護(hù)理目標(biāo)：了解白血病相關(guān)知識、治療方法，意識到預(yù)防感染、出血點(diǎn)重要性。護(hù)理評價：至12月12日，病人及家屬對白血病知識有所了解,并積極配合治療。悲哀（11.18）護(hù)理目標(biāo)：患者正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消失護(hù)理措施：1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;

3.鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。4.鼓勵患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。（12.12）潛在并發(fā)癥（11.18）1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀。2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用量服用華法林。定期門診隨訪查血常規(guī)、凝血功能等。出血1、保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，戴口罩3、粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10/L，予保護(hù)性隔離4、注意個人衛(wèi)生，勤漱口，勤洗手，保持肛周皮膚清潔5、加強(qiáng)營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量飲食6、觀察感染的早期表現(xiàn)感染護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生并發(fā)癥，