膽道解剖與生理

一、膽道系統的應用解剖

膽道系統包括肝內膽道和肝外膽道兩部分，起自肝內的毛細膽管，其終末端與胰管匯合后開口于十二指腸乳頭。肝內膽道：包括肝段膽管、肝葉膽管和肝內左、右肝管；肝外膽道：包括肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管（圖46-1）。

1、肝內膽道解剖

肝內膽管起自肝內的毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管、肝段膽管、肝葉膽管和肝內左、右肝管。

肝內膽道肝內左、右肝管

肝內膽管的行徑與肝內門靜脈和肝動脈及其各級分支走行大體一致，三者均為一結締組織鞘（Glisson鞘）所包繞（圖）。在肝門部，肝管、門靜脈和肝動脈三者之間的關系較為密切，一般前方是左、右肝管，中間是肝左、右動脈，后方是門靜脈左、右分支；肝固有動脈分為肝左動脈和肝右動脈，其分叉點最低，門靜脈分為肝左、右支的分叉點略高，而左、右肝管匯合點的位置最高。肝總管全長約2～4cm，直徑約0.4～0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管（上圖）。

（2）膽囊呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟臟面的膽囊窩內，標志著肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界線。長8～12cm，直徑3～5cm，容積40～60ml，分為膽囊底、膽囊體和膽囊頸三部（下圖）。膽囊底圓鈍，為盲端，底部一般游離，其向左后延伸形成膽囊體部，體部附著于肝臟的膽囊窩，向后上彎曲變窄形成膽囊頸部，但三者之間無明確的界限。膽囊頸與膽囊管連接處呈囊性擴大，稱為膽囊頸的壺腹部（Hartmann袋），膽囊結石很容易嵌頓于此處而引起梗阻和急性膽囊炎。

膽囊解剖膽囊三角（Calot三角）（3）膽囊管膽囊管由膽囊頸延伸而成，長約2～3cm，直徑約0.3cm。膽囊管近膽囊頸一端的內壁黏膜形成螺旋狀黏膜皺襞，稱為Heister瓣，其有調節膽汁進出膽囊和防止膽囊管扭曲的作用，而近肝總管一端的內壁較光滑。當膽道炎癥而引起Heister瓣水腫，或因較大結石嵌頓于此時，會導致膽囊積液。膽囊管與肝總管匯合而成膽總管。（但常有變異，可經肝總管前方或后方與其左側壁匯合，或匯入右肝管或左肝管，或與肝總管平行行走一段后再匯入）。膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝下緣所構成的三角形區域稱為膽囊三角（Calot三角），其中有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，此區域在膽道手術時易發生損傷，應引起注意（上圖）。（4）膽總管由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。根據膽總管的行程和毗鄰關系，可將其分為四段（圖）：（1）十二指腸上段：自肝總管與膽囊管匯合處開始，止于十二指腸上緣。此段在門靜脈的前方，肝固有動脈的右側，沿肝十二指腸韌帶右緣下行。這段膽總管較易于顯露，膽總管切開探查、引流、取石和膽腸吻合術等，常在這一段進行。（2）十二指腸后段：位于十二指腸第一段的后方，其后方為下腔靜脈，左側為門靜脈和胃十二指腸動脈。（3）胰腺段：在胰頭后方的膽管溝內或胰腺實質內下行，上起胰頭的上緣，下至十二指腸壁，手術中此段的顯露較為困難，須切開十二指腸外側的后腹膜，將十二指腸和胰頭予以游離并向內側翻開才能顯露此段。（4）十二指腸壁內段：是膽總管穿過十二指腸降部中段后內側壁的部分，長約1.5～2cm，85%的人在此段穿過十二指腸壁內時，與主胰管匯合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壺腹，向十二指腸腔內突出，使十二指腸黏膜隆起，形成十二指腸乳頭，開口于十二指腸降部的后內側壁。在此出口處附近，包括Vater壺腹、膽總管和胰管的末端均有括約肌環繞，統稱Oddi括約肌。十二指腸乳頭直徑一般為2mm，高度約3mm，寬度約4mm，位于十二指腸降部的中1/3或下1/3。另有15%～20%的人，膽總管和主胰管分別開口于十二指腸的降段。Oddi括約肌是調節膽道系統內壓力的重要結構，它對控制和調節膽總管和胰管開口和防止十二指腸內容物的膽道反流起重要作用（圖）。

膽總管解剖圖將膽總管分為四段（圖）

膽總管十二指腸壁內段

肝十二指腸韌帶內的主要結構有膽總管、肝固有動脈和門靜脈，膽總管位于肝十二指腸韌帶的右前方，肝動脈位于左前方，門靜脈則位于其后方。

膽囊的血液供應來自膽囊動脈，約85％的膽囊動脈起自肝右動脈，大部分于Calot三角內發出，但是，膽囊動脈的變異較多，它可起自腸系膜上動脈的代替肝右動脈、胃十二指腸動脈、肝左動脈、肝中動脈或肝固有動脈等。膽囊的靜脈匯合于門靜脈干或門靜脈右支。此外，還有小靜脈直接經過肝床而進人肝實質，注入肝靜脈。肝管、膽囊管和膽總管上部，由膽囊動脈的分支供應。肝固有動脈右支的分支供給膽總管的中部，而膽總管的下部，則由胃十二指腸動脈和胰十二指腸上后動脈的分支供給，上述動脈的分支，在各段膽管的管壁上構成血管網而相互吻合成叢狀，在相當于膽總管壁“3點”和“9點”處連接成兩條軸向血管供應膽總管（軸向性分布）。各段膽管的靜脈直接匯入門靜脈或肝方葉。

膽囊的淋巴：主要是匯合于膽囊管與肝總管交匯處的淋巴結，膽管上部的淋巴匯合至膽囊淋巴結、肝臟的淋巴結和網膜孔淋巴結，膽囊的淋巴和肝臟的淋巴再匯合在一起，引流至十二指腸上膽總管旁的淋巴結，由此再伴隨肝動脈至腹腔動脈周圍淋巴結。膽管下段的淋巴引流至胰腺淋巴結群，再沿肝動脈周圍引流至腹腔動脈周圍的淋巴結。

膽囊和膽管的神經：主要有來自腹腔神經叢的交感神經纖維和迷走神經纖維，兩者均隨肝動脈的分支經肝叢而分布于膽囊及膽管，副交感神經興奮可引起膽囊收縮和Oddi括約肌舒張，將膽汁排入十二指腸，而交感神經興奮的作用則相反。膽囊壁的構成：①黏膜層：由柱狀細胞組成，具有吸收功能，底部含小管泡狀腺體，可分泌黏液。膽囊黏膜形成許多黏膜皺襞，增加了黏膜濃縮膽汁的能力。②肌層：內層呈縱形，外層呈環形，兩層中間為彈力纖維組織；③外膜層：為較厚的纖維結締組織，在游離面還覆以自肝表面延續來的漿膜。

肝外膽管壁的構成：①黏膜層：含有杯狀細胞和其他黏液細胞，具有分泌功能；②平滑肌和彈力纖維層：刺激可引起肌纖維痙攣性收縮；③漿膜層：由結締組織組成，含有豐富的神經纖維和血管。

二、膽道系統的生理功能

膽道系統具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。

1、膽汁的生成、分泌和代謝

（1）膽汁的分泌、成分和功能：膽汁主要由肝細胞分泌，約占膽汁分泌量的3／4，其余約1／4由膽管分泌。成人每日由肝細胞和膽管分泌的膽汁約為600～800ml，其中97％是水，其有機成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、酶類等，無機成分有Na＋、K＋、Ca2＋、Cl－、HCO3－和少量的重金屬離子如Cu2＋、Zn2＋、Mn2＋等。膽汁的比重約1.011，pH值為6.0～8.8。膽汁的主要生理功能有：①中和部分胃酸，為多種消化酶發揮作用提供弱堿性環境。②乳化脂肪，在腸道內，膽鹽與食物中的脂肪結合后使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸黏膜吸收，膽鹽可激活和刺激胰脂肪酶的分泌，水解吸收食物中的脂類，促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；③抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成；④刺激腸蠕動。

（2）膽汁分泌的調節：膽汁分泌受神經內分泌調節。當迷走神經興奮時，膽汁的分泌增加，交感神經興奮時，膽汁的分泌則減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素等可促進膽汁的分泌，生長抑素則抑制膽汁的分泌。胃內容物進入十二指腸后，可刺激十二指腸黏膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素(CCK)，兩者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛，從而可使膽汁的分泌增加。

（3）膽汁的代謝：膽汁中的主要成分是膽固醇、膽汁酸(鹽)、膽色素、磷脂酰膽堿，他們的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽汁中膽固醇的助溶方式主要有混合微膠粒(Mixedmicelle)和泡(Vesicle)兩種方式。膽汁中的膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷酯所組成的微膠粒中，從而使膽固醇在膽汁中保持相對高的濃度，呈溶解狀態而不被析出。60-70分子的膽汁酸和20～30分子的磷脂酰膽堿可溶解10分子的膽固醇，當膽鹽與磷脂酰膽堿的比例為2～3:1時，膽固醇的溶解度最大。Admirand和Small用等邊三角形座標來代表這三種成分的最高溶解度，后來經過Holzbach等的修改，這三種成分的任何濃度比例的聚合點(P)，均可在三角座標范圍內標記出（圖）。正常膽汁中的三種成分聚合點均落在膽固醇飽和曲線(ABC曲線)內，此時膽固醇在膽汁中呈溶解狀態而不易析出。如膽汁中三種成分聚合點落在ABC曲線范圍外，膽固醇則呈過飽和狀態，可沉淀析出結晶，這種膽汁稱為致石性膽汁。Somjen和Gilat于1983年發現膽汁中還存在著一種由磷脂酰膽堿和膽固醇按同等比例組成的球泡（亦稱膽固醇磷脂泡），其中無膽鹽，球泡溶解膽固醇的能力比微膠粒大10～20倍，可溶解70％～80％的肝膽汁內的膽固醇，而僅有少于30％的膽固醇是以微膠粒形式溶解的。但球泡的數量隨膽鹽濃度的增加而減少，當膽汁中膽鹽濃度超過40mmol／L時，球泡消失，泡在膽管內運輸中遇到膽鹽時，若膽鹽的含量高于臨界微膠粒濃度，則泡轉變成微膠粒；當膽固醇含量超出“微膠粒”的溶解限度時，過量的膽固醇便與卵磷脂重新形成“泡”。膽汁中球泡愈少，膽固醇愈不穩定，易于析出形成結石。當膽鹽濃度增高時，膽固醇以微膠粒的形式溶解；當膽鹽濃度降低時，膽固醇則以球泡的形式溶解?！拔⒛z?！焙汀芭荨笨赏瑫r存在，處于動態平衡中。此外，膽汁中(Zeta)電位降低，粘蛋白增加，可促使膽固醇析出而形成結石。

正常膽汁中99%的膽紅素是與葡萄糖醛酸結合的水溶性結合性膽紅素，非結合性膽紅素只占總量的1%左右，結合性膽紅素使膽汁呈黃綠色。膽道感染時大腸桿菌分泌大量β-葡萄糖醛酸苷酶（β-Glucuronidase，β-G），可將結合膽紅素水解為游離膽紅素，再與膽汁中的鈣結合形成不溶于水的膽紅素鈣，是膽色素結石形成的主要原因。

膽汁酸在腸道的重吸收主要有兩種方式：一是結合型膽汁酸在回盲部被主動重吸收：另一種是游離型膽汁酸在小腸各部和大腸通過彌散作用而被動重吸收。膽汁酸的重吸收主要依靠主動重吸收，由腸道吸收的膽汁酸經門靜脈重回肝臟，被肝細胞攝取并再轉化為結合型膽汁酸，并同重吸收以及新合成的結合膽汁酸一起分泌入膽道，進而到達腸道，這就是膽汁酸的腸肝循環(圖46-4)。膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內合成后隨膽汁分泌至膽囊內儲存并濃縮，當膽鹽的腸肝循環被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結石。

2、膽管的生理功能膽管是輸送肝膽汁至膽囊和膽囊內膽汁進入十二指腸的通道，膽管黏膜上皮的杯狀細胞和黏液細胞還具有分泌膽汁的作用。空腹時，Oddi括約肌處于收縮狀態，膽總管內壓力可升高至2.94kPa(30cmH20)左右，與膽囊收縮時排出膽汁的壓力相當，可使膽汁貯存于膽囊內。進餐后，Oddi括約肌松弛，膽總管內壓下降至0.98kPa(10cmH20)，膽汁隨即通過膽總管而排入十二指腸。

3、膽囊的生理功能

（1）濃縮和儲存膽汁：膽囊容積為40～60ml，而24小時肝臟分泌的膽汁為600～800ml，膽囊黏膜具有很強的吸收功能，可從肝膽汁中選擇性吸收大部分的水（約90%）和電解質，使膽囊內膽汁濃縮5～10倍并儲存在膽囊內。

（2）排出膽汁：肝細胞和膽管黏膜上皮持續不斷地分泌膽汁，而膽汁的排出則受體液因素和神經因素的調節。膽道系統的平滑肌組織中有豐富的交感和副交感神經纖維分布，迷走神經興奮可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛，促使膽汁排出。交感神經興奮纖維也參與對膽囊和Oddi括約肌張力的調節。體液因素對膽汁的排泄起重要的調節作用，CCK是引起膽囊收縮作用最強的胃腸道激素，它在引起膽囊強烈收縮的同時，降低Oddi括約肌的緊張性，可促使大量膽汁排入十二指腸。胰泌素作用于膽管系統，促進膽汁分泌，他還能加強CCK收縮膽囊的作用。胃泌素也可通過促進胃酸分泌而