教學查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重2021/5/91Case一、一般情況患者，羅XX，男，84歲，已婚，灣里區人，家住灣里區磨盤山北路22號，住院號377042。床號06床。主訴：反復咳嗽、咳痰、氣喘20年余，再發伴加重2天。既往史：有冠心病史，規律服用立普妥、阿司匹林治療，有胃炎史，無外傷及手術史，無藥物食物過敏史。有吸煙史50年，平均每天20支，戒煙約10年。家族史：無家族性遺傳病。2入院查體：體溫：36.5℃脈搏：96次/分呼吸：24次/分血壓135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇無發紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區無隆起，可見劍突下搏動，心率96次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。2021/5/93實驗室檢查血液分析：WBC6.67×109/L，N%78.3%，L11.8%，Hb107g/L。CRP2.0ug/ml動脈血氣：PH7.320PO265mmHg,PCO226mmHg,HCO3-13.4mmol/L，BE-12.7mmol/L，sO290%肝腎功能正常血脂：TG

0.41mmol/L痰培養：甲型鏈球菌及非致病奈瑟菌2021/5/94肺功能檢查2021/5/95肺部CT2021/5/96入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.慢性肺源性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.心功能II級5.慢性胃炎2021/5/97診治經過入院后給予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強龍）、改善循環（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無畏寒、發熱，夜間可平臥。2021/5/98

討論2021/5/99慢性阻塞性肺疾病（COPD）現狀慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。

2017年進行的一項大型流行病學研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%，全國約1億。且每年COPD患者反復出現COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達100萬以上

。2021/5/910何謂慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。GOLD2018沿用GOLD2017的定義”慢阻肺是可防可治的常見病，以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特點，常與有毒顆粒或氣體的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異常有關”2021/5/911COPD的臨床表現有哪些？2021/5/912臨床表現慢性咳嗽、咳痰晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性發作期痰量增多。

氣短或呼吸困難COPD的標志性癥狀。早起在勞累時出現，逐漸加重。

喘息和胸悶重度病人或急性加重期出現喘息。2021/5/913體征早期可無異常，隨疾病進展出現以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側語顫減弱。叩診：肺部呈過清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。2021/5/914COPD常見并發癥有哪些？2021/5/915慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發生，其癥狀明顯加重，發生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現。自發性氣胸

如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發紺，患側肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮自發性氣胸，通過X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發生右心功能不全。

2021/5/916診斷標準根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷COPD的金標準。使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC<0.70，確定存在持續性氣流受限，診斷為COPD。GOLD2018更新內容：在利用肺功能檢查評價氣流受限時，考慮到某些患者在下一次測量時FEV1/FVC會隨生理性變化而改變，若使用支擴劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應在另一場合再次測量以確診。2021/5/917COPD病情綜合評估(GOLD2017)2021/5/918鑒別診斷支氣管哮喘：早年發病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細濕啰音，胸部X線示心臟擴大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙。支氣管擴張：大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚。其他：如肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等。2021/5/919GOLD2016，提出治療的目標是：減少癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量、改善身體狀況）、降低風險（預防疾病進展、預防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量減少治療的副作用。目前在我國臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規范，存在過度治療、不合理用藥等現象。COPD的治療2021/5/920COPD的治療穩定期治療一、教育與管理：二、控制職業性或環境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入三、藥物治療1.支氣管舒張劑：β受體激動劑（短效有沙丁胺醇、長效有沙美特羅和福莫特羅）抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長效有塞托溴銨。茶堿類藥物：2.糖皮質激素2021/5/9213.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調節劑、疫苗及中醫中藥等。四、戒煙治療五、氧療六、康復治療七、外科治療：包括肺容量減容術、微創肺減容術、肺大皰切除術、肺移植術。COPD的治療2021/5/922思考題：1、COPD患者長期家庭氧療的指征2、COPD患者為什么需要低流量、低濃度給氧

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1、★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或沒有高碳酸血癥★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）2、COPD是導致呼吸衰竭常見的呼吸系統疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學感受器對CO2反應性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO2上升。2021/5/924急性加重期治療一、控制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質激素五、無創性機械通氣輕中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有創性機械通氣COPD的治療2021/5/925COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉？2021/5/926進行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。縮唇呼吸：病人閉嘴經鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭取成為自然習慣。膈式或腹式呼吸：經鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時腹部下陷。2021/5/927總結慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統疾病，其患病人數多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。對COPD患者進行規范化診