伏立康唑治療真菌感染詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)優(yōu)選伏立康唑治療真菌感染當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)入院查體及輔助檢查T36.8℃BP120/70mmHg，全身皮膚未見瘀點(diǎn)、瘀斑，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，無明顯壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。

輔助檢查:血常規(guī)（9.3）提示：WBC2.75×10^9/LHb146g/LPLT38×10^9/LN0.8×10^9/L。骨髓形態(tài)：急性粒細(xì)胞性白血病-M2a復(fù)發(fā)。胸片、心電圖、及生化等指標(biāo)正常。當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)入院診斷急性粒細(xì)胞性白血病-M2a復(fù)發(fā)當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)診治經(jīng)過9月6日給予IA（善唯達(dá)10mgqd×3、阿糖胞苷100mgbid×7）方案誘導(dǎo)化療；9月10日血常規(guī)示：WBC:0.92*10^9/L;N:0.3*10^9/L患者進(jìn)入粒缺期(9.10-9.22)9月11日患者開始體溫升高當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)9月10日-9月22日處于粒缺期倍能美羅培南/替考拉寧美羅培南美羅培南/替考拉寧伊曲康唑(9.20)胸部CT粒缺期腋下當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)9月20日患者胸部CT當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)給予斯皮仁諾經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療倍能伊曲康唑(9.20)胸部CT9.28粒缺期胸部CT盜汗美羅培南/替考拉寧腋下當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)9月28日胸部CT提示病灶明顯進(jìn)展

當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)考慮侵襲性肺曲霉病,給予威凡治療美羅培南/替考拉寧胸部CT粒缺期胸部CT盜汗伏立康唑伊曲康唑(9.20)腋下當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)劑量/用法負(fù)荷劑量（第1個(gè)24小時(shí)）每12小時(shí)給藥1次，每次6mg/kg。維持劑量（開始用藥24小時(shí)后）每日給藥2次，每次4mg/kg。(注：靜脈滴注和口服給藥尚可以進(jìn)行序貫治療,此時(shí)口服給藥無需給予負(fù)荷劑量)當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)治療效果:病灶明顯縮小(10月8日CT)當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)繼續(xù)給予片劑口服序貫治療(200mgq12hp.o),

復(fù)查CT(10月23日)當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)治療前后對(duì)比:效果顯著治療前治療后胸部CT9.28胸部CT10.23當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)至此，患者得到成功救治，為基礎(chǔ)疾病的后續(xù)治療贏得機(jī)會(huì)。當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)IFI好發(fā)因素侵襲性真菌感染(IFI)又稱為系統(tǒng)性真菌感染，其好發(fā)因素有化療、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、粒細(xì)胞缺乏、廣譜抗生素、免疫抑制劑、器官移植、糖尿病、免疫功能異常、體內(nèi)各種導(dǎo)管的留置等。當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)2003年發(fā)表的一項(xiàng)多中心的研究，對(duì)10,319,419例膿毒血癥患者進(jìn)行的持續(xù)22年回顧性研究結(jié)果顯示：在過去的10-15年中，真菌感染的比例增加了近200%。參考文獻(xiàn)：MartinGSetal.NEJM.2003

;348

:1546-1554.當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)血液科是侵襲性真菌感染的高發(fā)科室血液病患者由于自身免疫機(jī)能低下，且大部分患者均有接受化療、長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療、使用廣譜抗菌素等真菌感染的好發(fā)因素，使得IFI已經(jīng)成為血液病患者重要的死亡原因之一。CornetMetal.JHospInfect.2002Aug;51(4):288-96.當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)念珠菌和曲霉菌是血液科深部真菌感染主要的病原體

普通病房血液惡性腫瘤造血干細(xì)胞移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國(guó)院內(nèi)IFD病原體的分布(%)當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)曲霉感染發(fā)生率顯著增多侵襲性曲霉病死亡率逐年上升在血液病(白血病/淋巴瘤)為基礎(chǔ)疾病的真菌感染中,曲霉病病死率為58%當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)肺部是曲霉菌最易侵犯部位PattersonTFetal.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60.MaschmeyerGetal.Drugs.2007;67(11):1567-601.當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)目前有多種方法用于診斷曲霉菌感染2008年IDSA指南指出多種方法用于診斷曲霉菌感染CT發(fā)現(xiàn)暈輪征是診斷侵襲性肺曲霉?。↖PA）的早期指標(biāo)，有暈輪征患者抗真菌治療有效率更高。GM檢測(cè)是侵襲性曲霉病（IA）早期診斷的重要工具，惡性血液病血清GM陽性患者預(yù)后較差。當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)但是…曲霉菌病肺部CT具有一定特征，但非絕對(duì)指標(biāo)血清GM、G試驗(yàn)（?-1,3-D-葡聚糖）存在假陽性與假陰性侵襲性手段獲得組織學(xué)標(biāo)本存在較大程度限制王利.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志.2006;29:426-429鐘南山等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006年;29:289-290當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)臨床上IFI最常見的感染部位為肺部，常見的真菌為念珠菌和曲霉菌。侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI)大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重免疫功能低下的病例可能在首次出現(xiàn)臨床或影像學(xué)感染征象后7-14天內(nèi)即發(fā)生死亡；由于臨床上可能需要一定時(shí)間才能確診，原則上應(yīng)盡早開始抗真菌治療，遏制疾病進(jìn)展，挽救更多患者的生命；目前血液科預(yù)防和治療侵襲性真菌感染的新策略包括以下四點(diǎn)內(nèi)容：對(duì)高?；颊叩念A(yù)防治療；對(duì)擬診患者的經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)臨床診斷患者的搶先治療；對(duì)確診患者的目標(biāo)性確診治療。當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)治療依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療：以發(fā)熱為主要依據(jù)指征：使用廣譜抗生素治療4-7天后持續(xù)性的(或周期性的)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱。

搶先治療：以生物標(biāo)記物陽性為主要依據(jù)，例如：PCR技術(shù)、血漿GM或β-D-葡聚糖

指征：定義并不確切，可為生物標(biāo)記物陽性的患者，或HRCT等影像學(xué)檢查陽性患者。當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)伏立康唑已獲準(zhǔn)用作治療曲霉病的一線藥物多項(xiàng)指南推薦威凡?用于血液惡性腫瘤曲霉病一線治療PaganoLetal.BloodRev.2010Mar;24(2):51-61.當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)認(rèn)識(shí)威凡伏立康唑是新型的三唑類抗真菌藥物;其機(jī)制是抑制麥角甾醇的生物合成素P450介導(dǎo)的14a一甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，發(fā)揮抗真菌活性;其抗真菌譜廣，抗真菌活性較強(qiáng)。對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、賽多孢菌屬、球孢子菌、隱球菌和其他真菌均有活性。當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)廣泛覆蓋各種曲霉菌，具有強(qiáng)大抗菌活性

當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)伏立康唑＆兩性霉素BHerbrecht等比較了伏立康唑和兩性霉素B對(duì)侵襲性曲霉病的治療效果及不良反應(yīng)治療12周的有效率和存活率及不良反應(yīng)率在277名侵襲性曲霉病病人中144人用伏立康唑，133人用兩性霉素B。80％以上病人患侵襲性肺曲霉病、白血病或接受過干細(xì)胞移植。表明伏立康唑治療侵襲性曲霉病比兩性霉素B更有效。當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期五\1點(diǎn)伏立康唑＆伊曲康唑