伏立康唑治療真菌感染詳解演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期五\1點優選伏立康唑治療真菌感染當前第2頁\共有32頁\編于星期五\1點入院查體及輔助檢查T36.8℃BP120/70mmHg，全身皮膚未見瘀點、瘀斑，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平、軟，無明顯壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。

輔助檢查:血常規（9.3）提示：WBC2.75×10^9/LHb146g/LPLT38×10^9/LN0.8×10^9/L。骨髓形態：急性粒細胞性白血病-M2a復發。胸片、心電圖、及生化等指標正常。當前第3頁\共有32頁\編于星期五\1點入院診斷急性粒細胞性白血病-M2a復發當前第4頁\共有32頁\編于星期五\1點診治經過9月6日給予IA（善唯達10mgqd×3、阿糖胞苷100mgbid×7）方案誘導化療；9月10日血常規示：WBC:0.92*10^9/L;N:0.3*10^9/L患者進入粒缺期(9.10-9.22)9月11日患者開始體溫升高當前第5頁\共有32頁\編于星期五\1點9月10日-9月22日處于粒缺期倍能美羅培南/替考拉寧美羅培南美羅培南/替考拉寧伊曲康唑(9.20)胸部CT粒缺期腋下當前第6頁\共有32頁\編于星期五\1點9月20日患者胸部CT當前第7頁\共有32頁\編于星期五\1點給予斯皮仁諾經驗性抗真菌治療倍能伊曲康唑(9.20)胸部CT9.28粒缺期胸部CT盜汗美羅培南/替考拉寧腋下當前第8頁\共有32頁\編于星期五\1點9月28日胸部CT提示病灶明顯進展

當前第9頁\共有32頁\編于星期五\1點考慮侵襲性肺曲霉病,給予威凡治療美羅培南/替考拉寧胸部CT粒缺期胸部CT盜汗伏立康唑伊曲康唑(9.20)腋下當前第10頁\共有32頁\編于星期五\1點劑量/用法負荷劑量（第1個24小時）每12小時給藥1次，每次6mg/kg。維持劑量（開始用藥24小時后）每日給藥2次，每次4mg/kg。(注：靜脈滴注和口服給藥尚可以進行序貫治療,此時口服給藥無需給予負荷劑量)當前第11頁\共有32頁\編于星期五\1點治療效果:病灶明顯縮小(10月8日CT)當前第12頁\共有32頁\編于星期五\1點繼續給予片劑口服序貫治療(200mgq12hp.o),

復查CT(10月23日)當前第13頁\共有32頁\編于星期五\1點治療前后對比:效果顯著治療前治療后胸部CT9.28胸部CT10.23當前第14頁\共有32頁\編于星期五\1點至此，患者得到成功救治，為基礎疾病的后續治療贏得機會。當前第15頁\共有32頁\編于星期五\1點IFI好發因素侵襲性真菌感染(IFI)又稱為系統性真菌感染，其好發因素有化療、長期使用糖皮質激素、粒細胞缺乏、廣譜抗生素、免疫抑制劑、器官移植、糖尿病、免疫功能異常、體內各種導管的留置等。當前第16頁\共有32頁\編于星期五\1點2003年發表的一項多中心的研究，對10,319,419例膿毒血癥患者進行的持續22年回顧性研究結果顯示：在過去的10-15年中，真菌感染的比例增加了近200%。參考文獻：MartinGSetal.NEJM.2003

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:1546-1554.當前第17頁\共有32頁\編于星期五\1點血液科是侵襲性真菌感染的高發科室血液病患者由于自身免疫機能低下，且大部分患者均有接受化療、長時間的糖皮質激素治療、使用廣譜抗菌素等真菌感染的好發因素，使得IFI已經成為血液病患者重要的死亡原因之一。CornetMetal.JHospInfect.2002Aug;51(4):288-96.當前第18頁\共有32頁\編于星期五\1點念珠菌和曲霉菌是血液科深部真菌感染主要的病原體

普通病房血液惡性腫瘤造血干細胞移植HIV新生兒監護病房實體器官移植實體腫瘤外科(非移植)合計(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國院內IFD病原體的分布(%)當前第19頁\共有32頁\編于星期五\1點曲霉感染發生率顯著增多侵襲性曲霉病死亡率逐年上升在血液病(白血病/淋巴瘤)為基礎疾病的真菌感染中,曲霉病病死率為58%當前第20頁\共有32頁\編于星期五\1點肺部是曲霉菌最易侵犯部位PattersonTFetal.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60.MaschmeyerGetal.Drugs.2007;67(11):1567-601.當前第21頁\共有32頁\編于星期五\1點目前有多種方法用于診斷曲霉菌感染2008年IDSA指南指出多種方法用于診斷曲霉菌感染CT發現暈輪征是診斷侵襲性肺曲霉病（IPA）的早期指標，有暈輪征患者抗真菌治療有效率更高。GM檢測是侵襲性曲霉?。↖A）早期診斷的重要工具，惡性血液病血清GM陽性患者預后較差。當前第22頁\共有32頁\編于星期五\1點但是…曲霉菌病肺部CT具有一定特征，但非絕對指標血清GM、G試驗（?-1,3-D-葡聚糖）存在假陽性與假陰性侵襲性手段獲得組織學標本存在較大程度限制王利.國際輸血及血液學雜志.2006;29:426-429鐘南山等.中華結核和呼吸雜志.2006年;29:289-290當前第23頁\共有32頁\編于星期五\1點臨床上IFI最常見的感染部位為肺部，常見的真菌為念珠菌和曲霉菌。侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI)大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。當前第24頁\共有32頁\編于星期五\1點據報道，嚴重免疫功能低下的病例可能在首次出現臨床或影像學感染征象后7-14天內即發生死亡；由于臨床上可能需要一定時間才能確診，原則上應盡早開始抗真菌治療，遏制疾病進展，挽救更多患者的生命；目前血液科預防和治療侵襲性真菌感染的新策略包括以下四點內容：對高危患者的預防治療；對擬診患者的經驗性治療；對臨床診斷患者的搶先治療；對確診患者的目標性確診治療。當前第25頁\共有32頁\編于星期五\1點治療依據經驗性治療：以發熱為主要依據指征：使用廣譜抗生素治療4-7天后持續性的(或周期性的)中性粒細胞減少伴發熱。

搶先治療：以生物標記物陽性為主要依據，例如：PCR技術、血漿GM或β-D-葡聚糖

指征：定義并不確切，可為生物標記物陽性的患者，或HRCT等影像學檢查陽性患者。當前第26頁\共有32頁\編于星期五\1點伏立康唑已獲準用作治療曲霉病的一線藥物多項指南推薦威凡?用于血液惡性腫瘤曲霉病一線治療PaganoLetal.BloodRev.2010Mar;24(2):51-61.當前第27頁\共有32頁\編于星期五\1點認識威凡伏立康唑是新型的三唑類抗真菌藥物;其機制是抑制麥角甾醇的生物合成素P450介導的14a一甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，發揮抗真菌活性;其抗真菌譜廣，抗真菌活性較強。對念珠菌屬、曲霉屬、賽多孢菌屬、球孢子菌、隱球菌和其他真菌均有活性。當前第28頁\共有32頁\編于星期五\1點廣泛覆蓋各種曲霉菌，具有強大抗菌活性

當前第29頁\共有32頁\編于星期五\1點伏立康唑＆兩性霉素BHerbrecht等比較了伏立康唑和兩性霉素B對侵襲性曲霉病的治療效果及不良反應治療12周的有效率和存活率及不良反應率在277名侵襲性曲霉病病人中144人用伏立康唑，133人用兩性霉素B。80％以上病人患侵襲性肺曲霉病、白血病或接受過干細胞移植。表明伏立康唑治療侵襲性曲霉病比兩性霉素B更有效。當前第30頁\共有32頁\編于星期五\1點伏立康唑＆伊曲康唑