急性心肌梗死指南解讀ppt第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

急診治療第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心電圖胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達急診室后10分鐘內行12導ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續進行ECG檢查或連續12導ST段監測，以檢出可能發生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側ECG導聯來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查實驗室檢查應該作為STEMI病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學標志物對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結果第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

成像檢查

在胸痛病人到達急診室時，可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導聯ST段壓低而影響STEMI診斷時第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六治療－硝酸甘油治療指征：收縮壓低于90mmHg或較基線下降≥30mmHg、嚴重心動過緩（＜50次/分）、心動過速（＞100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六治療－鎮痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射2～4mg，每5～15分鐘遞增2～8mg）是治療STEMI相關疼痛的首選藥物第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六治療－阿司匹林沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為162mg至325mg第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六治療－β受體阻滯劑

沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療沒有禁忌證的STEMI病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六治療－再灌注治療所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施之在STEMI病人中，迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉歸的決定因素到醫院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在30分鐘內，到醫院至進行氣囊擴張治療（PCI）的間隔時間必須在90分鐘內時間目標不是“理想”時間，而是可接受的最長時間，鼓勵爭取更短的時間第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六原則如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六纖溶治療的適應證

無禁忌證，癥狀＜12小時并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時并且新出現或推測新出現左束支傳導阻滯的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時并且ECG結果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，持續缺血性癥狀在12～24小時內，并且至少2個相鄰胸前導聯或至少2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六纖溶治療還是有創性治療？如果在發病后3小時內就診，并且能及時行有創性治療，則兩種治療都可第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六首選纖溶治療●

早期就診（出現癥狀≤3小時）●不能選擇有創性治療導管室被占／沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經驗的導管室●不能及時行有創性治療轉運時間長病人到醫院至球囊開始擴張的時間）＞60分鐘醫務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫院至球囊開始擴張的時間＞90分鐘第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六首選有創性治療

●有經驗豐富的導管室及手術隊伍醫務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫院至球囊開始擴張的時間＜90分鐘從病人到醫院至球囊開始擴張的時間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分類≥3＃●纖溶禁忌證，包括出血和顱內出血危險增加●就診晚,出現癥狀時間超過3小時●STEMI的診斷可疑第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

住院治療第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

β受體阻滯劑

在STEMI最初24小時內接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現不良反應的病人，必須在STEMI恢復期早期繼續接受該類藥物治療在STEMI后最初24小時內沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在STEMI恢復期早期開始使用該類藥物治療在STEMI后最初24小時內有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用β受體阻滯劑治療第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六硝酸甘油可以在STEMI后最初48小時內使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續性缺血、充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療，則在STEMI后最初48小時后繼續使用對治療復發性心絞痛或持續性充血性心力衰竭有好處第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復期口服使用該類藥物，并且要長期堅持使用不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現或左室射血分數低于0.40的STEMI病人，必須使用ARB已經接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分數≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女)或高血鉀（鉀必須≤5.0mEq/L），則接受長期醛固酮阻斷劑治療第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗血小板治療

在STEMI第一天必須給予阿司匹林162～325mg，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續無限期使用，每天劑量為75～162mg由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）計劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應停用該藥至少5天，最好為7天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險接受了診斷性心臟導管和計劃行PCI的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續服藥至少1個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續服藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者3個月，置入紫杉醇支架者6個月），出血危險不高的病人應繼續服藥12個月第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療全身血栓栓塞危險高的STEMI后病人（大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注60Ｕ/kg，最大4000Ｕ；首劑靜脈滴注12Ｕ/kg/小時，最大1000Ｕ/小時）或低分子量肝素治療第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

低血壓

沒有容量超負荷臨床證據的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷必須糾正引起低血壓的節律紊亂或傳導異常其他干預措施療效不好的病人須行主動脈內氣囊反搏，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創性治療或有禁忌證）補充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動圖檢查評估機械性并發癥第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

肺充血（1）

建議病人吸氧，使SaO2＞90%肺充血病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制劑治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和/或主動脈內氣囊反搏進行循環支持，緩解肺充血，維持充足灌注除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上，肺充血病人使用硝酸酯治療如果有容量超負荷，則必須使用利尿劑治療第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六肺充血（2）對于住院期間持續心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量對于已經接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分數≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl(男性）或≤2.0mg/dl(女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0mEq/L），則應給予長期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機械性并發癥第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心原性休克STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉心原性休克時，建議行主動脈內氣囊反搏年齡＜75歲，有ST段抬高或左束支傳導阻滯，在心梗后36小時內發生休克，適合血運重建的病人，如果能在休克后18小時內行血運重建，則行PCI或CABG的早期血運重建發生了心原性休克，不適合進一步行有創性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的STEMI病人，應該行纖溶治療采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發癥第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六心包炎建議采用阿司匹林治療STEMI后的心包炎，可能需要的治療為劑量650mg，口服，每4～6小時1次如果發生心包滲出或出現心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療對于STEMI后發生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ.秋水仙堿0.6mg，每12小時口服1次ｂ.對乙酰氨基酚500mg，每6小時口服1次第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

復發性缺血／梗死

再灌注治療后復發缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達到該目標，則應開始進行靜脈抗凝治療復發缺血型胸部不適并有血流動力學不穩定表現、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物治療之外，還必須緊急轉診行心臟導管檢查，如果需要應行血運重建適合血運重建的復發缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據冠狀動脈解剖情況行PCI或CABG復發ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和PCI（理想情況下，從復發不適癥狀開始在60分鐘以內）的病人，可以（再次）給予纖溶治療第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

二級預防第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六STEMI急性期后生存的病人必須制定二級預防治療計劃第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的7%以下和膽固醇低于200mg/天）入院24小時內最好在病人空腹后檢測所有STEMI病人的血脂，STEMI后的目標低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg/dl

ａ．低密度脂蛋白膽固醇≥100mg/dl的病人必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130mg/dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40mg/dl的病人，必須強調非藥物治療（例如運動、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗血小板治療

STEMI康復中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量75～162mg存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75mg/天）或次選噻氯匹定（口服250mg，2次/天）如果病人年齡＜75歲，出血危險低，能充分監測并調整劑量使INR維持在目標范圍內，確實存在阿司匹林過敏，則目標INR為2.5～3.5的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統

所有STEMI后病人，如果沒有使用ACE抑制劑的禁忌證，則在出院時都要處方使用這類藥物已經接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分數≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果