演示文稿子宮頸癌篩查方法及評價當前第1頁\共有72頁\編于星期四\3點2（優(yōu)選）吳瑞芳子宮頸癌篩查方法及評價當前第2頁\共有72頁\編于星期四\3點提要子宮頸癌篩查的概念子宮頸癌篩查技術(shù)子宮頸癌篩查技術(shù)的應(yīng)用

--方案的選擇及評價當前第3頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌篩查的概念當前第4頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌篩查的概念篩查是對危險人群的公共健康狀態(tài)的調(diào)查——在無癥狀的婦女中檢測癌前病變，而不是個例的診斷篩查對象為所有有患宮頸癌危險的婦女這些婦女大多沒有任何癥狀篩查目的是篩查出可能發(fā)展成癌的癌前病變者篩查不是診斷陽性病例需進一步確診當前第5頁\共有72頁\編于星期四\3點人乳頭瘤病毒(HPV)→子宮頸癌無包膜的20面體對稱的核殼病毒表面有72個殼微粒病毒顆粒由單拷貝DNA和蛋白質(zhì)組成基因結(jié)構(gòu)為雙股環(huán)狀DNA當前第6頁\共有72頁\編于星期四\3點HPV型別與致癌性約40種型別涉及生殖道感染,20種與腫瘤相關(guān)低危型HPV：6，11，42，43，44等主要引起:低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變生殖器尖銳濕疣高危型HPV:16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等出現(xiàn)在:低或高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）

子宮頸癌多種型別混合感染超過30%高危型HPV持續(xù)感染才引起子宮頸癌當前第7頁\共有72頁\編于星期四\3點

宮頸的特殊部位——轉(zhuǎn)化區(qū)對高危型HPV敏感致癌過程分多個階段第一階段：轉(zhuǎn)化區(qū)細胞感染高危型HPV－部分持續(xù)感染大多數(shù)在感染HPV9-15個月后通過自身免疫排毒

5-10%的高危HPV感染在35歲以后呈持續(xù)感染狀態(tài)

第二階段：持續(xù)感染婦女出現(xiàn)細胞學異常第三階段：少數(shù)持續(xù)感染婦女病變進展

當前第8頁\共有72頁\編于星期四\3點當前第9頁\共有72頁\編于星期四\3點HPV4周

–早期基因表達E4/E56周

–早期基因表達E6/E7病毒DNA繼續(xù)復制8周

–L1/L2蛋白使病毒在成熟鱗狀細胞組裝釋放病毒顆粒BasalCellLayerStratumSpinosum(Parabasal)StratumGranulosum(Intermediate)SuperficialLayer基底層細胞當前第10頁\共有72頁\編于星期四\3點游離形式和整合形式HPV的作用HPV從基底細胞到表層細胞l4Week早期基因表達E4/E56周早期基因表達E6/E7病毒DNA繼續(xù)快速復制HPV感染CIN2/38周L1L2蛋白形成，病毒重組將病毒顆粒釋放至宮頸與陰道分泌物游離整合當前第11頁\共有72頁\編于星期四\3點EpisomalHistologyofalow-gradelesion(wartyprotuberance)MultipleHPVvirionspercellnucleusNotintegratedwithhumanDNA當前第12頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌前病變

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）依不典型增生的程度分為：CINI、CINII、CINIIILSIL–CINIHDIL--CINII、CINIII

CIN1CIN2CIN3浸潤癌當前第13頁\共有72頁\編于星期四\3點

CIN是發(fā)生在癌前的病變宮頸外觀可正常細胞或組織學已發(fā)生異常增殖

CIN轉(zhuǎn)歸—雙向發(fā)展恢復正常進一步惡變

CIN時期相對較長可無任何癥狀長達5～20年

早期發(fā)現(xiàn)可以治愈

當前第14頁\共有72頁\編于星期四\3點

簡化的模示圖HPV感染CIN1CIN2,3浸潤癌宮頸局部宮旁浸潤遠處轉(zhuǎn)移正常轉(zhuǎn)歸受HPV感染型別和年齡的影響當前第15頁\共有72頁\編于星期四\3點

子宮頸癌篩查的重要意義

子宮頸癌不治療

——將危及生命浸潤癌治愈率

——與診斷時的分期及治療措施密切相關(guān)子宮頸癌有效干預

——包括篩查、治療癌前病變與癌癥

子宮頸癌前病變多無癥狀，婦科檢查亦難發(fā)現(xiàn)

——有癥狀的患者80%以上就診時已為浸潤癌從HPV感染到宮頸癌前病變長達5～20年

——此階段有足夠時間篩查、早期發(fā)現(xiàn)、治愈當前第16頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌篩查技術(shù)當前第17頁\共有72頁\編于星期四\3點

細胞學涂片——唯一用于大樣本篩查，并證實能有效減少子宮頸癌發(fā)病率與死亡率的方法

VIA、VILI、HPV等檢測技術(shù)——已證實了其作用，但沒有證據(jù)表明可與細胞學涂片相媲美篩查出的陽性結(jié)果——需要陰道鏡及活檢病理進一步的診斷證實子宮頸癌篩查方法當前第18頁\共有72頁\編于星期四\3點肉眼檢查

(visualinspection)

指用化學溶液涂抹宮頸后，直接肉眼觀察診斷子宮頸病變

VIA（visualinspectionwithaceticacid）：

3%-5%的冰醋酸涂抹子宮頸后1分鐘，觀察宮頸上皮的反應(yīng)根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓和消失的快慢作出診斷

VILI(visualinspectionwithLugol’siodine)：

4%-5%的碘液涂抹子宮頸后，未著色區(qū)為病變區(qū)根據(jù)未著色的程度、局部平坦或隆起、邊界狀態(tài)、距鱗柱交界的距離、病灶大小、單塊或多塊病灶等作出初步診斷當前第19頁\共有72頁\編于星期四\3點當前第20頁\共有72頁\編于星期四\3點當前第21頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸細胞學技術(shù)■子宮頸細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)未來可能轉(zhuǎn)化為癌細胞的異常細胞■涂片質(zhì)量直接影響癌前病變與宮頸癌的早期診斷當前第22頁\共有72頁\編于星期四\3點傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片

1941年P(guān)apanicolaou(巴氏)發(fā)明篩查人群子宮頸浸潤癌的發(fā)病率降低了70%-90%

技術(shù)人員經(jīng)長期嚴格培訓才能穩(wěn)定、準確判別結(jié)果準確性受影響因素多：取材、制片、染色、閱片假陰性率約為15%-40%當前第23頁\共有72頁\編于星期四\3點20世紀末細胞病理學的創(chuàng)新制片技術(shù)創(chuàng)新：自動液基細胞制片系統(tǒng)篩閱片創(chuàng)新：人工光鏡篩片計算機篩片系統(tǒng)理論創(chuàng)新：巴氏分級TBS診斷形式當前第24頁\共有72頁\編于星期四\3點薄層液基細胞學技術(shù)

——AutoCytePrep、ThinPrep兩種

提高了樣本收集率，細胞均勻單層分布在玻片上去除血液、黏液及過多的炎性細胞薄片中的不正常細胞容易被觀察提高了發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度識別高度病變的靈敏度和特異度分別為87%和94%

當前第25頁\共有72頁\編于星期四\3點液基細胞學檢測樣本采集器宮頸癌好發(fā)部位當前第26頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸液基細胞學技術(shù)液基細胞薄層涂片技術(shù)自動制片、染色當前第27頁\共有72頁\編于星期四\3點巴氏涂片超薄液基制片細胞學檢查當前第28頁\共有72頁\編于星期四\3點

TBS描述性診斷的特點

對涂片質(zhì)量的判斷對細胞病變的描述對診斷及治療的建議當前第29頁\共有72頁\編于星期四\3點HPVDNA檢測

雜交捕獲(HC)試驗：是用于檢測HPVDNA的新技術(shù)

HC2已獲FDA批準用于子宮頸癌篩查

HC2同時檢測13種高危型HPVHPV-16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68當前第30頁\共有72頁\編于星期四\3點HC2HPV檢測樣本采集器當前第31頁\共有72頁\編于星期四\3點雜交捕獲試驗的特點檢測方法簡單檢測效率高實驗室無特殊要求高危型HPV檢測敏感度較高重復性好適用于大樣本篩查價格昂貴不能具體分型當前第32頁\共有72頁\編于星期四\3點HPVDNA檢測的用途

對于ASC-US是進一步診斷的有效方法單獨或與細胞學聯(lián)合用于子宮頸癌的初篩子宮頸上皮內(nèi)瘤變和癌癥治療后的監(jiān)測

當前第33頁\共有72頁\編于星期四\3點新的篩查技術(shù)——TruScreen當前第34頁\共有72頁\編于星期四\3點陰道鏡檢查(Colposcopy)

強光源下雙目立體放大鏡直接觀察宮頸和下生殖道上皮的病變發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的亞臨床病變在可疑病變處定位活檢提高活檢的陽性率和診斷的準確率臨床可疑或細胞學檢查異常時行陰道鏡檢查與細胞學合用減少假陰性，提高早診率頸管刮術(shù)或錐切

篩查陽性進一步診斷的金標準——病理診斷當前第35頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌篩查技術(shù)的應(yīng)用

——方案的選擇及評價當前第36頁\共有72頁\編于星期四\3點子宮頸癌預防的三個主要措施

鼓勵婦女參加篩查采用高質(zhì)量的篩查方法采取有效的治療手段*RoblesS.PAHO,2003當前第37頁\共有72頁\編于星期四\3點

通過發(fā)現(xiàn)和治療CIN

降低子宮頸癌患病率和死亡率

子宮頸癌篩查項目的目標當前第38頁\共有72頁\編于星期四\3點中國“子宮頸癌篩查及早診早治指南”篩查建議（1）篩查對象

>3年性生活從HPV感染到CIN至少需要3-5年

>21歲有性行為

19歲以下的宮頸癌極為罕見當前第39頁\共有72頁\編于星期四\3點中國“子宮頸癌篩查及早診早治指南”篩查建議（2）篩查最佳起始年齡

經(jīng)濟發(fā)達區(qū)：25-30歲經(jīng)濟欠發(fā)達區(qū)：35-40歲高危人群篩查起始年齡提前終止年齡

65歲后可不再篩查當前第40頁\共有72頁\編于星期四\3點中國“子宮頸癌篩查及早診早治指南”篩查建議（3）篩查間隔

每年一次，連續(xù)2年正常，則3年一次連續(xù)2年細胞學、HPV正常，可5-8年一次高危人群每年一次當前第41頁\共有72頁\編于星期四\3點中國“子宮頸癌篩查及早診早治指南”篩查建議（4）篩查方案最佳篩查方案：HPV檢測＋液基細胞檢測，靈敏度98％，特異度>80%。

HPV（-)篩查間隔3－5年；

HPV(+)者每年隨訪一次一般篩查方案：HPV＋巴氏涂片基本篩查方案：僅用肉眼觀察，靈密度70％可發(fā)現(xiàn)2/3以上患者，假陽性率25％當前第42頁\共有72頁\編于星期四\3點經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)婦女篩查方案醫(yī)生取材液基細胞學檢查

+HPV檢測HPV陰性Cyto≤ASC-US

HPV陽性Cyto≤ASC-USHPV陰性Cyto≥ASC-HHPV陽性Cyto≥ASC-H陰道鏡檢查/

多點活檢+ECC

相應(yīng)治療隨訪（次/3-5年）

隨訪（次/年）

㈩㈠當前第43頁\共有72頁\編于星期四\3點經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)婦女篩查方案醫(yī)生取材液傳統(tǒng)巴氏涂片+HPV檢測HPV陰性Cyto≤ASC-US

HPV陽性Cyto≤ASC-USHPV陰性Cyto≥ASC-HHPV陽性Cyto≥ASC-H陰道鏡檢查/

多點活檢+ECC相應(yīng)治療隨訪（次/3-5年）

隨訪（次/年）

㈩㈠當前第44頁\共有72頁\編于星期四\3點貧困地區(qū)婦女篩查方案

肉眼觀察(VIA)VIA陽性VIA陰性

相應(yīng)治療

定期隨訪

當前第45頁\共有72頁\編于星期四\3點根據(jù)篩檢結(jié)果確定篩查間隔

(中國癌癥研究基金會)HPV(-)、細胞學≤ASCUS,1次/3-5年HPV(+)、細胞學≤ASCUS，１次／年HPV(-)、細胞學≥LSILHPV(+)、細胞學≥ASCUS均應(yīng)做陰道鏡檢多點活檢和宮頸管診刮(ECC),并做相應(yīng)處理當前第46頁\共有72頁\編于星期四\3點人群的篩查：利用巴氏涂片篩查已有50年經(jīng)驗

國際資金支持的流行病學調(diào)查

部分地區(qū)政府資金支持的篩查

慈善資金支持的篩查

機會性篩查：醫(yī)院對就診病人的篩查我國篩查方案的實施當前第47頁\共有72頁\編于星期四\3點集中宣讀知情同意書

研究對象簽署知情同意書、填寫調(diào)查表

陰道鏡檢查細胞學、HPV取材

VIA醋酸試驗碘試驗陰道鏡檢查異常陰道鏡檢查正常

細胞學結(jié)果正常細胞學LSIL或

ASCUS+HPV陽性篩查結(jié)束陰道鏡活檢或ECC直接活檢或ECC細胞學HPV人群流調(diào)篩查流程當前第48頁\共有72頁\編于星期四\3點人群液基細胞學結(jié)果與HPV感染的關(guān)系

LCTHPV-H陽性N(%）

ORARP%

正常78（7.9）1.0ASCUS/AGC44（42.3）4.477.2LSIL27（93.1）39.897.5HSIL10（100）>LSIL>LSIL

合計159(14%)

深圳1137例人群流調(diào)當前第49頁\共有72頁\編于星期四\3點液基細胞學結(jié)果與HPV感染的關(guān)系深圳1137例人群流調(diào)（1137份標本經(jīng)LCT制片獲滿意結(jié)果1127例）當前第50頁\共有72頁\編于星期四\3點人群122例陰道鏡活檢病理結(jié)果與HPV感染的關(guān)系n(%)深圳1137例人群流調(diào)病理例數(shù)

(%)HPV+(n)HPV+(%)正常1018(89.53)848.3慢性炎69

(6.07)3347.8CINI36

(3.17)2877.8CINII11

(0.97)11100.0CINIII3

(0.26)3100.0合計1137(100.0)15914.0當前第51頁\共有72頁\編于星期四\3點深圳1137例人群流調(diào)人群細胞學與陰道鏡病理結(jié)果對照n(%)

細胞學正常ASCUSLSILHSIL正常60(5.9)慢性炎21(30.9)CINⅠ18(50.0)CINⅡ

CINⅢ/CIS0

合計104(9.1)陰道鏡病理深圳1137例人群流調(diào)8(0.8)07(10.3)2(2.9)11(30.6)3(8.3)5(45.5)2(18.2)1(33.3)2(66.7)29(2.6)10(0.9)細胞不滿意標本10例，其中病理正常9例，慢性炎1例3(27.3)942(92.4)37(54.4)4(11.1)1(9.1)0984(86.5)當前第52頁\共有72頁\編于星期四\3點患者因其他病就診

經(jīng)患者知情同意做子宮頸癌篩查項目其他篩查方法陰道鏡檢查HPV細胞學醋酸試驗碘試驗陰道鏡檢查異常細胞學結(jié)果正常LSIL或

ASCUS+HPV陽性篩查結(jié)束巴氏涂片液基薄片機會性篩查流程高危因素+可疑活檢或+ECC病理診斷當前第53頁\共有72頁\編于星期四\3點院內(nèi)液基細胞學結(jié)果與HPV感染的關(guān)系細胞學結(jié)果例數(shù)HPV-H（＋）例數(shù)％正常、炎癥495678915.92ASCUS4404181141.12LSIL1504112674.86HSIL35032893.71

北大深醫(yī)36130例機會性篩查當前第54頁\共有72頁\編于星期四\3點

院內(nèi)陰道鏡活檢病理結(jié)果與HPV感染的關(guān)系n(%)

例數(shù)％HPV-H（＋）％正?；蜓装Y109532.977470.7

CINⅠ134140.3114585.4

CINⅡ45413.742894.3

CINⅢ35110.634397.7

早浸癌401.23997.5

浸潤癌431.342(1例粘液腺癌)97.7

合計3324100

☆陰道鏡下宮頸病理3324例，診斷CIN以上病變2229例北大深醫(yī)36130例機會性篩查當前第55頁\共有72頁\編于星期四\3點院內(nèi)陰道鏡病理與細胞學結(jié)果對照n(%)

細胞學ASCUSASC-HLSILHSIL正?；蚵匝?31(100)335(53.1)14(2.2)253(40.1)29(4.6)CINⅠ1070(100)454(42.4)11(1.0)517(48.3)88(8.2)CINⅡ366(100)108(29.5)11(3.0)165(45.1)82(22.4)CINⅢ/CIS291(100)70(24.1)9(3.1)85(29.2)127(43.6)宮頸癌79(100)15(19.0)6(7.6)12(15.2)46(58.2)合計2437982(40.3)51(2.1)1032(42.3)372(15.3)

陰道鏡病理北大深醫(yī)36130例機會性篩查當前第56頁\共有72頁\編于星期四\3點液基細胞學結(jié)果與HPV感染的關(guān)系

LCTHPV-H陽性n(%）

人群醫(yī)院正常78（7.9）789（15.92）ASCUS/AGC44（42.3）1811（41.12）

LSIL27（93.1）1126（74.86）

HSIL10（100）328（93.71）合計161(14%)3759（34.18%）深圳1137例人群流調(diào)與北大深醫(yī)36130例機會性篩查比較當前第57頁\共有72頁\編于星期四\3點病理學結(jié)果與HPV感染的關(guān)系

病理HPV-H陽性n(%）

人群醫(yī)院正常/炎癥1087(8.3/47.8）1095（70.7）

CINⅠ36(77.8）1341（85.4）

CINⅡ

11(100）454（94.3）

CINⅢ39(100)351(97.7）早浸癌040(97.5）浸潤癌043(97.7）合計1137(14%)3324（83.5）深圳1137例人群流調(diào)與北大深醫(yī)36130例機會性篩查比較當前第58頁\共有72頁\編于星期四\3點病理學結(jié)果與細胞學的關(guān)系

(%）

細胞ASCUS

LSIL

HSIL病理人群醫(yī)院人群醫(yī)院人群醫(yī)院

CINⅠ

CINⅡ

CINⅢ

深圳1137例人群流調(diào)與北大深醫(yī)36130例機會性篩查比較50

4231488846

3018452722

0

2433296144當前第59頁\共有72頁\編于星期四\3點北大深醫(yī)36130例機會性篩查

細胞學-41例

HPV-

細胞學+479例

HPV-

HPV+134例細胞學-

HPV+2474例細胞學+

陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)1806個病例只發(fā)現(xiàn)12個病例

發(fā)現(xiàn)223個病例只發(fā)現(xiàn)66個病例3128例當前第60頁\共有72頁\編于星期四\3點N=3128(100%)HPV(-)HPV(-)HPV(+)HPV(+)CINⅠ195casesCINⅡ18casesCINⅢ9casesCINⅠ1067casesCINⅡ309

casesCIN

Ⅲ

364casesCancer1cases陰道鏡檢查＋活撿＋病理學

Cyto(-)

Cyto(+)

479例

(5.31%)2474例(79.09%)3128例細胞學+HPV檢測+陰道鏡檢查+病理學檢查*≥

ASCUS/AGC

北大深醫(yī)36130例機會性篩查Cancer66casesCINⅠ11casesCINⅡ1casesCancer3casesCINⅠ43casesCINⅡ11casesCINⅢ9cases此3例LCT為外院結(jié)果41例(1.3%)134例(4.28%)175例(5.59%)*2953(94.4%)當前第61頁\共有72頁\編于星期四\3點深圳1137例人群流調(diào)

細胞學-916HPV-

細胞學+62HPV-

HPV+78

細胞學-

HPV+81

細胞學+陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)40個病例發(fā)現(xiàn)3個病例

只發(fā)現(xiàn)5個病例只發(fā)現(xiàn)2個病例0

≥CINII010當前第62頁\共有72頁\編于星期四\3點篩查方法的評價*

（N=122/1137)***評價的金標準是122例病理學結(jié)果**1128例多種方法同步檢測HPV/細胞學檢測對CIN2+的陰性預測值達100.0/99.9%深圳1137例人群流調(diào)當前第63頁\共有72頁\編于星期四\3點細胞學和HPV（HCⅡ）檢測>CIN2/3病變的敏感度和陰性預測值

人群篩查例數(shù)發(fā)病率（CIN2/3)敏感度(%)細胞學HPV檢測HPV檢測+細胞學醫(yī)院內(nèi)機會性篩查36130791/36130(2.19%)96.2☆96.3☆99.9☆人群流調(diào)113714(1.23%)

機會性篩查:細胞學+HPV檢測對CIN2+的陰性預測值達99.87%☆3128例有病理者人群篩查:細胞學+HPV檢測對CIN2+的陰性預測值達100.0深圳1137例人群流調(diào)與北大深醫(yī)30387例機會性篩查比較92.9100.0100.0當前第64頁\共有72頁\編于星期四\3點高危型HPV感染對于病理診斷≥CIN2病變1137例

敏感度100.0%

特異度87.1%

陽性預測值8.8%

陰性預測值100.0%

3324例病理敏感度96.33%

特異度21.01%

陽性預測值29.22%

陰性預測值94.42%

深圳1137例人群流調(diào)與北大深醫(yī)36130例機會性篩查比較當前第65頁\共有72頁\編于星期四\3點IARC’s子宮頸癌篩查項目

篩查方法的評價IntJCancer2004;110-907-13;JMedScreening2004;11:77-84;