子宮內膜活檢病理演示文稿當前第1頁\共有67頁\編于星期三\22點一、概述子宮內膜活檢：指通過宮腔鏡刮取子宮內膜作病理檢查，以明確診斷的方法。子宮內膜活檢的準確率為87～100%，優點在于是組織學診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足，特別在絕經后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。當前第2頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜活檢的適應癥與目的子宮異常出血：須證實或排除子宮內膜結構變化如腫瘤、瘤樣病變等月經失調：須了解子宮內膜的變化及其對性激素的反應性如內分泌變化、妊娠相關不孕癥：須了解有無排卵慢性子宮內膜炎：如非特異性或結核等當前第3頁\共有67頁\編于星期三\22點正常子宮內膜的組成正常子宮內膜成分：腺體、內膜間質和血管組織結構：功能層、基底層基底層特點：腺體及間質細胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質與少量的腺體；腺體小而直，幾乎沒有分泌活性；間質分泌反應良好海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質相對沒有反應腺體細胞：分泌細胞：最多量，伴周期反應纖毛細胞：對雌激素敏感透明細胞：非常少見，見于增生期和囊性增生的子宮內膜間質：間質細胞，淋巴細胞（顆粒性淋巴細胞）當前第4頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第5頁\共有67頁\編于星期三\22點正常子宮內膜月經周期的主要變化當前第6頁\共有67頁\編于星期三\22點

增生期

分泌期

月經期腺體小而直至增大大而彎曲擴張或破碎花瓣狀上皮單層低柱狀至核下空泡扁平細胞假復層柱狀頂漿分泌核分裂多見腔內分泌物間質致密小圓形細明顯水腫至蛻膜樣變至出血胞，核分裂少蛻膜樣變，塌陷，中性粒細至細胞增大，螺旋小動脈發胞浸潤分裂象多展至內膜淺層當前第7頁\共有67頁\編于星期三\22點增生期子宮內膜當前第8頁\共有67頁\編于星期三\22點增生期子宮內膜當前第9頁\共有67頁\編于星期三\22點分泌期子宮內膜當前第10頁\共有67頁\編于星期三\22點妊娠期子宮內膜診斷要點：腺體：致密層腺體萎縮呈裂隙狀；海綿層腺體肥大、彎曲呈鋸齒狀，分泌增強腺體上皮：致密層為立方或扁平海綿層細胞增大濃染突向腔面間質：明顯增厚、間質細胞蛻膜變當前第11頁\共有67頁\編于星期三\22點絕經期（老年性）子宮內膜診斷要點：單純性萎縮：內膜薄、腺體少、上皮細胞不活躍、間質細胞小囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴張但上皮細胞不活躍，間質呈萎縮狀囊性增生型：內膜部分萎縮、部分增生，或間質萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質增生增生型：相似于增生期內膜但核分裂象少見。當前第12頁\共有67頁\編于星期三\22點絕經后的子宮內膜單純性萎縮當前第13頁\共有67頁\編于星期三\22點絕經后囊性萎縮的子宮內膜當前第14頁\共有67頁\編于星期三\22點二、子宮內膜活檢病理（一）卵巢功能失調引起的內膜變化（二）子宮內膜上皮化生（三）慢性子宮內膜炎（四）子宮內膜息肉（五）子宮內膜癌當前第15頁\共有67頁\編于星期三\22點（一）卵巢功能失調引起的內膜變化

1.雌激素異常：類型內膜變化臨床要點內膜萎縮內膜薄，似絕經后的單純性萎縮雌激素缺乏；閉或僅有一層單層扁平上皮及少許經間質內膜增生薄的內膜中散在小圓形腺體，上雌激素水平低下；反應差皮單層立方或低柱狀，少核分裂閉經或月經稀少間質細胞梭形、致密增生失調性可呈早中晚期增生期形象但腺體不孕；不規則子宮子宮內膜大小不等，部分腺體常呈囊性擴出血；無排卵性月經張，病變灶性，腺體間質比例不大于1：1子宮內膜增生當前第16頁\共有67頁\編于星期三\22點增生失調性子宮內膜當前第17頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜增生（endometrialhyperplasia)：（1）臨床要點：雌激素水平過高；不規則子宮出血，表現為月經不規則、經期延長、月經量過多。（2）病理要點：大體：內膜普遍增厚，可達0.5~1cm。內膜活檢：整個內膜的彌漫性病變；腺體與間質的比例大于1︰1，甚至達到3︰1；囊性擴張的腺體上皮細胞柱狀

當前第18頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜增生的分型

單純型增生根據腺管結構復雜型增生典型性增生根據細胞學特征非典型性增生當前第19頁\共有67頁\編于星期三\22點三型子宮內膜增生的診斷要點：單純性增生復雜性增生非典型性增生結構腺體與間質單純腺體增生密集；在子宮內膜增性增生；腺體大結構復雜多樣；生基礎上出現小雖不等但形狀間質稀少但常伴小團上皮細胞間變較規則，呈管狀狀鱗狀化生和泡沫細胞細胞腺上皮與晚增生高柱狀、假復層；核增大變圓，濃期形態相似，一核分裂象常見但不伴染，排列紊亂，般不伴不典型增細胞異型可出現局灶復層生化或腔內上皮簇當前第20頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜單純性增生當前第21頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜復雜性增生當前第22頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜非典型增生當前第23頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜增生的診斷要點：1.子宮內膜增生失調：增生呈灶性，腺體間質比例＜1︰1單純性增生：增生彌漫；腺體結構不復雜；腺體間質比例＞1︰1復雜性增生：腺體結構明顯復雜（腺體邊緣鋸齒狀、顯著的外突和乳頭狀內折、腺體輪廓不規則成角）；腺體間質比例＞3︰14.非典型性增生：細胞出現非典型性：核由柱狀圓形；核大小、形態不同；核深染；核仁明顯而不規則；核染色質粗塊狀或淺染泡狀核當前第24頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜增生的相似病變：人工假象：間質的醫源性損害致腺體塌陷，看似腺體密集；腺體套入正常變異：正常月經期子宮內膜崩解，腺體塌陷，看似不規則性的腺體與間質不能分隔；基底層內膜誤認為增生化生：纖毛細胞化生和嗜酸性化生誤認為單純性增生和非典型性增生4.絕經后囊性萎縮：纖維性間質中顯著囊性擴張的腺體；擴張腺體的上皮立方或扁平；腺體輪廓缺乏出芽和內折當前第25頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第26頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第27頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第28頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第29頁\共有67頁\編于星期三\22點（3）子宮內膜增生及出血的機制垂體或卵巢因素致無排卵而持續分泌雌激素并缺乏孕激素對抗子宮內膜增生期過長，內膜肥厚而缺乏分化螺旋小動脈發育不佳酸性粘多糖聚合及凝膠作用內膜易發生缺血，營養不足雌激素過高抑制垂體卵泡刺激素分泌，雌激素驟降內膜雌激素撤退性出血酸性粘多糖凝聚內膜非同步性剝脫，內膜長期不規則性出血當前第30頁\共有67頁\編于星期三\22點孕激素異常（1）內膜分泌反應欠佳

原因：黃體發育不全；黃體過早萎縮；內膜本身反應差診斷要點：經前期內膜呈早期分泌改變；遠離螺旋小動脈處內膜分泌欠佳；間質無蛻膜樣反應臨床特點：月經周期短或不規則；不育（2）發育不全的分泌期子宮內膜診斷要點：腺體發育不充分，彎曲度不夠或腺體分泌量、蛻膜反應不足；內膜形態學正常但與排卵所推算的時間相比有不適當的延遲。當前第31頁\共有67頁\編于星期三\22點孕激素異常：（3）內膜分泌反應不同步原因：內膜受雌激素準備不足；異位妊娠；避孕藥臨床表現：更年期月經不調診斷要點：增生和萎縮形態的腺體伴腺上皮細胞輕度頂漿分泌；間質細胞肥大，砌磚狀特點：腺體與間質反應不同步

（4）內膜不規則脫卸原因：黃體萎縮不全致孕激素撤退緩慢，產后、流產后，肌瘤，息肉臨床表現：周期正常但經期延長診斷要點：月經第5~6天刮宮仍見分泌反應的內膜殘留；新生內膜長出，未脫落的分泌反應內膜在其上呈帶帽狀當前第32頁\共有67頁\編于星期三\22點（二）子宮內膜上皮化生/反應多達15%~25%的病例存在某種程度的化生；最常見于絕經前期、絕經期及有近期內雌激素治療史者；可見于內膜增生或腺癌附近的正常內膜，也可作為增生性或惡性上皮的一部分；乳頭狀、粘液性和鱗狀化生伴微衛星等位基因，出現于癌前病變和惡性子宮內膜，而不出現于組織學正常的內膜。當前第33頁\共有67頁\編于星期三\22點1.纖毛細胞化生：最常見形態特點：胞漿明顯嗜伊紅，細胞頂端可見纖毛意義：一般認為是雌激素引起的一種正常的生理反應，常見于子宮內膜增生癥，約50%的內膜腺癌可見2.鱗狀化生形態特點：內膜腺體內片狀鱗狀上皮化生，可見細胞間橋和角化珠（成熟型化生）；桑椹狀鱗狀化生突入腺腔中或位于間質內，細胞境界不清，不見細胞間橋（不成熟型化生）意義：常見于內膜復雜性增生、慢性子宮內膜炎和內膜腺癌中當前第34頁\共有67頁\編于星期三\22點3.乳頭狀合體細胞化生形態特點：內膜表面上皮或淺表腺體上皮細胞成為胞質豐富、紅染、胞界不清的合體細胞；常向腔面形成無軸心的小乳頭。意義：通常見于絕經前期及非月經期的異常子宮內膜出血4.透明細胞化生形態特點：腺體上皮細胞胞質內富含糖原而呈透明狀意義：常見于妊娠或性激素治療者。5.其他化生：嗜伊紅化生，粘液上皮化生，間質化生當前第35頁\共有67頁\編于星期三\22點當前第36頁\共有67頁\編于星期三\22點2023/5/2737當前第37頁\共有67頁\編于星期三\22點2023/5/2738

增生性慢性出血當前第38頁\共有67頁\編于星期三\22點（三）子宮內膜炎

包括一般性急性、慢性子宮內膜炎及特殊性子宮內膜炎，以慢性子宮內膜炎和子宮內膜結核常見。臨床多表現為經量多及月經中間期出血，占不規則子宮出血的7％。診斷依據急性子宮內膜炎：非月經期子宮內膜間質中見到中性粒細胞浸潤當前第39頁\共有67頁\編于星期三\22點慢性子宮內膜炎-看背景

子宮內膜間質內（上皮下）較多漿細胞出現；上皮鱗花，腺體破碎或腔內炎性滲出間質水腫，或見肉芽組織形成；較大區域的間質纖維化。淋巴細胞浸潤的評價：大量淋巴細胞浸潤并使內膜顯得污穢，或淋巴細胞浸潤至腺上皮細胞內時可以診斷

對腺體的影響：腺體對激素的反應異常，多數抑制，既不增生也無分泌，常難以準確地劃分出是增生期或是分泌期。當前第40頁\共有67頁\編于星期三\22點慢性子宮內膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細胞浸潤而使內膜間質顯得“污穢”當前第41頁\共有67頁\編于星期三\22點結核性子宮內膜炎：1.主要病理學形態為結核肉芽腫形成特點是：肉芽腫較小，中央一般不含干酪樣壞死2.月經周期的后期（第三周）刮宮發現病變的機會更大。3.腺體可有正常的周期反應或表現為對激素的反應抑制4.與結節病的鑒別：只有當身體其他部位證實有結節病時才考慮該診斷。5.與crohn病的鑒別：須確定已有胃腸道的crohn病當前第42頁\共有67頁\編于星期三\22點結核性子宮內膜炎當前第43頁\共有67頁\編于星期三\22點（四）子宮內膜息肉指子宮內膜腺體和間質以及伴隨的血管過度生長，突入到子宮腔內的病變，其內可含有平滑肌

臨床特點：50歲±多見；雌激素過多環境；B超內膜局部新生物；月經過多、不規則或絕經后出血。組織病理類型：增生性內膜（95％）分泌性內膜（5%）

當前第44頁\共有67頁\編于星期三\22點顯微鏡下子宮內膜息肉的診斷要點：1.三面可見表面上皮；2.息肉內腺體常擴大，失去正常排列極向，分布不規則3.出現伴有厚壁血管的纖維性間質；4.對卵巢激素多不敏感；5.可分為兩類：a.非功能性息肉：對孕激素無反應，腺體呈靜止期、增生期或囊腺型增生形態，息肉周圍內膜可有分泌反應。b.功能性息肉：息肉有周期性變化，與周圍正常內膜相同。當前第45頁\共有67頁\編于星期三\22點息肉內纖維性的間質和厚壁的血管當前第46頁\共有67頁\編于星期三\22點（五）子宮內膜癌根據組織學結構及細胞形態，可分為：子宮內膜樣腺癌（I型）特殊類型癌（II型）（1）漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌：（2）移形細胞癌：（3）小細胞癌：（4）未分化癌等

當前第47頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜腺癌

普通的子宮內膜腺癌（Ⅰ型），包括：伴有鱗狀成分的癌；纖毛細胞癌；絨毛/腺型分泌型子宮內膜樣癌；

特殊類型癌（Ⅱ型），包括：

漿液性乳頭狀腺癌；

透明細胞癌。

粘液癌；混合性腺癌:含Ⅰ、Ⅱ型兩種類型的癌當前第48頁\共有67頁\編于星期三\22點普通的子宮內膜腺癌腺體密集形態畸形：較大范圍的復雜分枝狀絨毛腺管結構；或篩狀結構；或腺體結構不完整甚至腺體結構消失形成實體巢團上皮細胞分化不成熟：多層、極向紊亂，核分裂象多見。正常子宮內膜間質消失，由纖維性間質取代當前第49頁\共有67頁\編于星期三\22點普通的子宮內膜樣腺癌(endometrioidcarcinoma)分級：當前第50頁\共有67頁\編于星期三\22點Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級當前第51頁\共有67頁\編于星期三\22點小灶狀，常表現為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當于“原位腺癌”較大范圍的融合性腺體，伴有篩狀結構。表示可能有子宮內膜間質浸潤一個融合的實性病灶，其內幾乎沒有腺腔子宮內膜內腺癌：惡性腺體局限于子宮內膜內，可表現為小灶狀或較大范圍的融合性病變，伴有篩狀結構當前第52頁\共有67頁\編于星期三\22點內膜高分化腺癌與非典型增生的鑒別：1.復雜融合的腺體結構及篩狀結構，病灶＞3.0mm（×10低倍視野的一半以上）診斷為腺癌；2.廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內膜間質可見；3.成纖維反應且膠原致密，為癌組織浸潤內膜間質的證據；4.核的非典型性嚴重，腺腔內出現中性粒細胞和細胞碎屑；5.內膜腺癌常有壞死出血現象。當前第53頁\共有67頁\編于星期三\22點2023/5/27當前第54頁\共有67頁\編于星期三\22點伴有鱗狀纖毛細胞癌分泌型子宮粘液癌成分的癌內膜腺癌腺棘癌纖毛細胞組成I級子宮內癌細胞似腺鱗癌管狀、篩狀結膜樣癌基本宮頸型粘構構象上，多液柱狀上多為一級癌數癌細胞顯皮示核上或核ER（+）下空泡，似VIM（+）早期分泌期CEA（-）子宮內膜當前第55頁\共有67頁\編于星期三\22點分泌型子宮內膜腺癌診斷要靠融合性的實質、篩狀結構、絨毛狀腺體結構當前第56頁\共有67頁\編于星期三\22點纖毛型子宮內膜腺癌當前第57頁\共有67頁\編于星期三\22點肝樣型子宮內膜樣腺癌當前第58頁\共有67頁\編于星期三\22點絨毛/腺型子宮內膜樣腺癌當前第59頁\共有67頁\編于星期三\22點微腺型子宮內膜樣腺癌當前第60頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜腺癌漿液型當前第61頁\共有67頁\編于星期三\22點子宮內膜腺癌，透明細胞型細胞學：胞漿富含糖原而透明；鞋釘狀細胞、核奇異結構：管狀結構