產后出血指南解讀第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五前言產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量>500ml，是目前我國孕產婦死亡的首要原因。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。

*OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441

第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五一、產后出血的原因和高危因素產后出血的四大原因：宮縮乏力（70%~90%）產道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）

*AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047

第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五產后出血的原因和高危因素

第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五二、產后出血的診斷產后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數。注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％);或非孕期體重（kg）×10%第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監測生命體征、尿量和精神狀態3、休克指數法4、血紅蛋白測定

第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五監測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系統

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷*CohenWR.Hemorrhagicshockinobstetrics.JPerinatMed,2006,34:263-271第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

休克指數估計失血量休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）休克指數估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五血紅蛋白估計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五失血速度也是反映病情輕重的重要指標

重癥的情況包括：失血速度>150ml/min3h內出血超過血容量的50％

24h內出血超過全身血容量第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五三、產后出血的預防1．加強產前保健：產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五2．積極處理第三產程：循證醫學研究表明，第三產程積極干預能有效降低產后出血量和發生產后出血的危險度，積極處理第三產程包含3個主要的干預措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（Ⅰa級證據），使用方法為縮宮素10U肌內注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產后2h是發生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。*ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev,2001,(4):CD001808*McDonaldS.Managementofthethirdstageoflabor.JMidwiferyWomensHealth,2007,52:254-261.第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五四、產后出血的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫生或有經驗的助產士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫生、ICU、血液科醫生等協助搶救。記住，團體協作非常重要！第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五處理流程第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五五、產后出血的處理原則（一）一般處理應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、產科上級醫師、麻醉醫師和血液科醫師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動態監測。*AndersonJM,EtchesD.Preventionandmanagementofpostpartumhemorrhage.AmFamPhysician,2007,75:875-882

第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五（二）針對產后出血原因的特殊處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血機制，針對原因進行積極處理。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五1、宮縮乏力的處理：（1）子宮按摩或壓迫法可采用經腹部按摩或經腹經陰道聯合按壓，時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，要配合應用宮縮劑。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五子宮按摩第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五（2）應用宮縮劑：

①縮宮素:

為預防和治療產后出血的一線藥物。縮宮素應用相對安全，大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。

因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量效果不佳，反而出現副作用，故24h總量應控制在60U內。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

②卡前列素氨丁三醇

[Hemabate（欣母沛）]：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協調有力的收縮。也是治療產后出血的一線藥物第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五（3）手術治療①宮腔填塞②B-Lynch縫合③盆腔血管結扎④經導管動脈栓塞術（transcatheterarterialembolization,TAE）⑤子宮切除術第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法陰道分娩后宜選用水囊壓迫剖宮產術中選用紗條填塞宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預防感染。

*DabeleaV,SchultzePM,McDuffieRS.Intrauterineballoontamponadeinthemanagementofpostpartumhemorrhage.AmJPerinatol,2007,24:359-364第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五宮腔水囊填塞

第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五宮腔紗條填塞

第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和止血功能異常性產后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch術后并發癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。如合并止血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。

*El-HamamyE,B-LynchC.Aworldwidereviewoftheusesoftheuterinecompressionsuturetechniquesasalternativetohysterectomyinthemanagementofseverepost-partumhaemorrhage.JObstetGynaecol,2005,25:143-149.*PriceN,B-LynchC.TechnicaldescriptionoftheB-Lynchbracesuturefortreatmentofmassivepostpartumhemorrhageandreviewofpublishedcases.IntJFertilWomensMed,2005,50:148-163

第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五正面觀背面觀正面觀第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

③盆腔血管結扎：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎子宮血管結扎適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五推薦五步血管結扎法：A、單側子宮動脈上行支結扎B、雙側子宮動脈上行支結扎C、子宮動脈下行支結扎D、單側卵巢子宮血管吻合支結扎E、雙側卵巢子宮血管吻合支結扎*AbdRabboSA.Stepwiseuterinedevascularization:anoveltechniqueformanagementofuncontrolledpostpartumhemorrhagewithpreservationoftheuterus.AmJObstetGynecol,1994,171:694-700

第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五子宮血管結扎步驟示意圖

第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。*PapathanasiouK,TolikasA,DovasD,etal.Ligationofinternaliliacarteryforsevereobstetricandpelvichaemorrhage:10yearexperiencewith11casesinauniversityhospital.JObstetGynaecol,2008,28:183-184

第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

④經導管動脈栓塞術（transcatheterarterialembolization,TAE）：

適應證：經保守治療無效的各種難治性產后出血（包括宮縮乏力、產道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩定。

禁忌證：生命體征不穩定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。*VegasG,IllescasT,Mu?ozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol,2006,127:68-72

第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

⑤子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。

操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。

*GlazeS,EkwalangaP,RobertsG,etal.Peripartumhysterectomy:1999to2006.ObstetGynecol,2008,111:732-738第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五2．產道損傷的處理：應在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過撕裂頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

子宮內翻：如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，如果患者血壓不穩定，在抗休克同時行還納術。*AchannaS,MohamedZ,KrishnanM.Puerperal