不育的規范化診斷與治療郁琦婦產科現代醫學的診療模式需要解決的問題疾病的定義生理及病理生理基礎病因檢查和確定針對病因制定治療方案治療過程治愈或無效循證醫學A 1a 隨機對照臨床試驗(RCT)系統綜述

1b 個別RCTB 2a 隊列研究系統綜述

2b 個別隊列研究

3a 病例對照研究系統綜述

3b 個別病例對照研究C 4 病例系列報道D 5 專家意見未經詳細評估,或根據生理或實驗室研究價值醫學診斷和治療方法的有效性—循證醫學方法的應用時機和必要性性價比診治策略診治的哲學思考醫生的能力的構成方法學的掌握——25%臨床策略的制定——75%不育治療的連續性和長期性患者順應性的維護個體化方案與依據統計的大眾策略最終無法妊娠的可能性醫學的局限性任何可能性都存在任何可能性都不是100%的不育與患者本身的健康無關不育的定義同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分類：原發不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠繼發不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者不育的發病率受社會環境、經濟發展、文化程度及醫療設備等條件影響發病率全球各地區報告不育發病率為2％—32％，一般為10％美國：1965至1985年已婚夫婦中占13%我國，津京滬地區約5%，西北地區約20%桑葚胚 8細胞 4細胞 2細胞 合子 受精發育中的卵泡子宮后壁子宮內膜子宮肌層成熟卵泡 排卵 卵母細胞 卵管傘胚盤胞受精與著床不育的病因排卵障礙生殖道異常精子異常種植過程異常其它排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）神經性厭食營養不良引起的過度消瘦精神緊張、極度勞累或劇烈運動垂體功能障礙（17%）高泌乳素血癥空蝶鞍綜合征希恩氏綜合征卵巢功能障礙（45%）卵巢早衰多囊性卵巢綜合征生殖道異常宮頸因素：結構異常、嚴重糜爛、分泌物異常子宮因素：各種畸形、肌瘤、肌腺癥、子宮內膜異常（損傷、病變）卵管因素：不通、機能異常（傘端）嚴重的盆腔粘連種植過程異常受精卵早期發育缺陷胚胎與子宮內膜之間的相互作用異常目前尚無有效檢查手段男方因素無精癥，先天性睪丸發育不全、睪丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血癥輸精管堵塞性交困難，陽蔞、逆行射精自家免疫性疾病藥物、緊張或全身性疾病等子宮掌內膜物異位造癥與不騰育的骨關系育齡堂婦女并中子趁宮內蛙膜異性位癥償的發催病率柏為2-覆5%不育畝患者籮中子受宮內霧膜異售位癥爬發病趟率為25條-4法0％子宮革內膜近異位煎癥婦陣女中搬不育謊發病斃率為30刪-5展0％約三業分之既一原幣因不辦明的心不育璃患者蝕在腹左腔鏡技可發格現子括宮內蝕膜異燒位病創灶輕度址子宮筆內膜級異位博癥患優者自揮然妊象娠率熊每排理卵周活期2％～5％子宮鑼內膜吩異位劉癥導對致不沫育的綠原因卵母臺細胞氣質量儲下降受精僵率低胚胎賞發育辦異常盆腔餅內炎臭癥因膚子和旺細胞蕩影響況精子粒和卵澇子子宮膚：著少床率教低重度瓜子宮帥內膜柴異位自癥盆絲式腔解認剖異趟常導駕致輸鼻卵管展功能招異常不育絲式的檢始查任何臥一個肆或幾躍個環驗節異名常即附可影逝響生間育過該程不育內可由阿單一勉因素胳造成疲的，尾也可肥由多論因素鋼造成全面緩分析在夫婦換雙方論不育蟲的原箏因，寧制定恨切實凝可行靜的治命療方防案是鹿有的小放矢鄙治療構不育產的前凡提不育態的基梁本檢繁查病史故采集不育私相關薄問題月經議史不育嫩檢查平治療鴨史一般鵝檢查身高僵、體廣重第二術性征府發育有無吉多毛回、泌故乳婦科柱檢查排卵閘的檢蓮查基礎逐體溫蠻（BB圈T）：雙相紙：有但排卵單相礙：不評排卵黃體雪中期宵血清俱孕激嘴素水況平測嬸定B超聲報監測厘卵泡挖：卵泡釣大小子宮蘿內膜凱厚度后穹筍隆有團無積破液不能鑒別LUF不能預測男方替精液軍檢查精子翻濃度鑼為20106/m靜l以上活率今為50％以歇上活力緒（射篇精后60分鐘渠內）租活力屢：快速狡向前邊運動雪（a級）25猾%以上向前情運動趟（a級和b級）50虎%以上白細茄胞少眉于1106/m盤l不育講的輸囑卵管食檢查輸卵荒管通例液子宮微輸卵工管碘獄油造假影腹腔括鏡輸卵射管通睬液優點筆：簡單警、安塔全、剃有效慰，準語確性示可達70％缺點性：不能耍區分惠一側譯通或醉雙側廳通無助年于病榜因的洽診斷宮腔鈴或輸車卵管攝腔增植大可守造成盾輸卵牢管通膨暢的康假象輸卵忘管痙歷攣亦艦可造叨成輸揚卵管捏不通楚的假楚象子宮霜輸卵僑管造錢影優點全面壓顯示戲子宮塵腔及牛輸卵食管腔趕內部有助基于病具因診很斷：維宮腔綠粘連勸、生睡殖道晚畸形否、子辮宮粘帽膜下鑼肌瘤舅、子誘宮肌能腺病鴿、生畫殖道雀結核可攝現片長稈期保癥存缺點不能痛準確丘反映巧盆腔稻病變不能燒準確津反映測粘連穩程度檢查濕前應碎做碘它過敏活試驗輸卵貿管積睜水結核粘膜天下肌睬瘤雙角通子宮子宮炕輸卵姜管顯置影延遲與涂抹漂片腹腔乓鏡檢特查優點準確汽性可冠達90％以哈上可取乳活體可組織丟送病葛理檢挑查進行隊操作是：分嗚離盆富腔粘訓連、合輸卵岸管造論口、異剔除烘囊腫繳、燒撓灼子棄宮內蘆膜異邊位癥佳病灶鄉豐、卵葡巢打畢孔缺點手術授并發憶癥手術灘失敗直觀輸卵肺管不胡通子宮表肌腺陡癥囊腫孝剔除發現堪隱蔽規的子擦宮內惑膜異典位病轟灶正常鵝宮腔宮腔銀粘連卵管淡檢查輕方法公的選經擇原則慌上：尿通液-子宮嶄碘油愁造影-腹腔待鏡某項沒輸卵致管檢泛查半齡年后輪如仍壤不能厚妊娠柱，再狗進行方下一杜項檢糟查如果竄懷疑鼻有子宮匪畸形或結核，可肆優先揮考慮映造影序，如果消懷疑叔有子宮尾內膜橋異位或盆腔雜粘連，可起以優紅先考申慮腹恨腔鏡手術闖失敗烈或術諷后經滑促排浴卵治需療后旺仍不蝴孕：悲體外糠授精婦－胚勾胎移港植（IV浴F－ET）不育拋的處論理原須則不育等是男包女雙開方的敏問題猾，檢深查需濾男女賠雙方岔同時夕進行根據畢每一最對夫爸婦不卵育的監原因循制定午檢查艇順序階及治嫁療方折案一些幕檢查侄同時硬具有臣一定赤的治督療作健用輸卵壺管檢都查后60％的禮妊娠船發生副于檢反查后消半年包內男方怒精液翻檢查淘必不隸可少任一貝輸卵肉管檢瞞查后輔均應螺積極范促排究卵治熟療治療禮必需嘴雙方替同時刺配合與月帆經有鍛關的拆不育敲檢查拌項目月經[早卵殺泡期]月經2-闊4天：FS敵H、LH、PR攜L、E2、T0[卵泡假期]B超監名測卵昨泡和子意宮內栽膜卵管飽檢查[排卵偽期]B超監缺測卵飼泡和子達宮內揪膜交媾陵實驗[黃體允期]B超子但宮內針膜E2、P0促排伙卵方枝案非體學外受廚精（闖試管辜嬰兒夠）用稿促排攻卵方清案克羅裝米酚際促排批卵促性除腺激畢素促付排卵芳香毫化酶浸抑制絕劑？IV搬F用促伍排卵長方宗案短方姨案非卵巢性閉經克羅貞米芬儉促排糠卵機疫理克羅從米酚爪是一鐘種抗刮雌激鞠素具有預與雌菊二醇丈相似能的結孝構可以偉競爭唇占領薄雌二愛醇受吵體，貞但又軋只起秀微弱搜的雌漂激素策作用促進雞垂體娃卵泡遙刺激昂素分糧泌增瞇加給垂醒體傳曾達雌溝激素佛不足后的信分號利用尊副反芒饋機臨制刺起激FS林H分泌達到當促卵幕泡發瓦育的圣目的克羅胞米芬名的特蕩點不能銳改善覺卵母蒼細胞敘質量蔥，對介有規貌律排設卵的之婦女棍不能鄭改善挪妊娠傭率弱的植抗雌樸激素坑作用夕：宮概頸粘恥液、糕卵管持蠕動冊、子沿宮內蓮膜發舅育排卵框率70笑-7奴5%；妊鼠娠率20豆-3墾0%；多蜂胎率5-順8%不增種加流哄產率徐和胎消兒先信天異釋常率只對吹有內構源性灘雌激圓素產逝生者秤有效常規葉用法月經飛第3～5天起壯每日創服用蘇克羅槽米酚50～15扎0m扛g，共5天一種潛劑量嘩確實訓無效傭加量基礎傘體溫聽測定釣明確龜患者蹈是否怖有排令卵合并聾使用辣雌激同素長期燃應用世克羅門米酚憑，體庭內雌巡壽激素處活性眾下降巷，導茫致宮咳頸粘嘉液和抹內膜鄰發育題的異罷常雌二堪醇貼檢片1～2片、顏戊酸課雌二滿醇（拉補佳悟樂或弟協坤帖）1m飯g～2m渠g不可蜂用乙循烯雌捎酚等蹲合成遺雌激襪素，境會引渴起陰漁道透唯明細惠胞癌CC服用眼后開銳始每須天1次，潮連用21天Gn促排感卵適淋應征用CC無效垂體征、下牛丘腦罩性閉所經多種橡不育盛因素飲，但弄尚無IV賤F必要年齡奔大輕度EM輸卵偶管一壞側不鈴通用法正常污月經溜第二些～四感天晨書抽血雄查FS漏H、LH、E2、P、HC恥G、PR雙L及陰醬道超錘聲予FS臭H或HM失G，根迫據需吧要起只始劑古量1-擠2支，辦用藥純第四滑天復瘦查E2和陰招道超批聲，材以后尤每隔1～2天復膽查根據犯卵泡旋大小魯和數抵量增糟減FS融H用量至少塊有一傳個卵賤泡直太徑≥1.調8c判m，內所膜厚蜻度≥0.訪8c姿m時，監予HC手G圈10竊00基0I胞U，36小時朽后行IU委I或指塌導同臘房放棄煌周期4個卵相泡或騎更多>1神4m庫m10個卵著泡>1者0m樹mE2>3余00礎0p貫mo細l/魄l子宮島內膜確異位剩癥的鍵治療雙方刃全面踩檢查役：排亭卵情長況、平男方鍋因素結合鋸患者管意愿手、年諸齡、宮經濟槐狀況披，決待定手黑術、嚷藥物吧及助草孕治寶療盡量逗縮短士診斷注和治希療的偵間隔治療摟方案蚊個體栗化治療把方案楊個體忍化（1）所有川懷疑絹有子夜宮內康膜異夢位癥舟的患竟者均姥應首放先接善受腹笑腔鏡閥檢查梨和治硬療Ⅰ～Ⅱ期子友宮內雁膜異妹位癥且：一煎般EF更I評分緣瑞較高級，病解灶去榆除較關為完盯全，裕術后野短期痰（3個月墊左右呈）觀宮察，智如未愧懷孕茂，可CO巨H/福IU越I決3周期姻，仍也未成低功則消行IV主F治療久方案訓個體見化（2）Ⅲ期子餐宮內迎膜異謎位癥勿：如果蚊手術杰剔除今基本阻干凈裕，術瞧后Gn富RH紀a治療3周期慕可行2～3周期CO處H/射IU甚I，如茶果仍浴未妊妨娠，霞行IV誤F如果婚病灶還殘留嶼，術截后Gn懶RH洲a治療3周期著行IV仔FⅣ期子漏宮內攜膜異雀位癥散：通警常有葉較多敗殘留舍病灶膠，容哥易復桂發，蟻有效索手術謎后Gn殼RH沙a治療3周期塑后IV公F治療棵方案中個體茂化（3）子宮君內膜柱異位稿癥復咬發：經陰英道異燭位囊情腫穿賢刺術穿刺肌后行Gn敵RH謠a治療2～3個周匹期，隙進行IV被F子宮愛腺肌海癥：妊娠弟率低棚，需芳向患陰者交擋代如果觸為局玻限性冰病灶依，行及手術中治療果后予Gn悔RH慕a如為籃彌漫乏型，捉則直殺接行Gn跡RH救a藥物娃治療薯，用今藥時刃間根墨據子元宮形廳態而外定，慌一直厚到子訊宮形必態恢獸復正它常，虜立即添進行IV們F精液探檢查BB允T異常男方粱治療正常異常正常性激憑素測倘定女方缺輸卵栽管檢龜查：通液汁、HS鑒G、LA光P促排膜卵IV檢F通暢不通男方輝無法閘治療少精嚴重逢少精無精AI歸DIC惡SIIU樹I指導鍛同房堂爭取創妊娠通液通液失敗失敗不育泉夫婦嫂的檢李查和版治療帖程序失敗IU仇I精子識選擇細或睪汪丸穿蛛刺HY達S不孕委夫婦男方女方輔助煉生育豎技術古的適竿應癥（衛生膛部衛注科教固發[2右00懂3]前17替6號文嘩件）女方孔各種疑因素尾導致色的配昌子運葬輸障撈礙排卵深障礙子宮晚內膜艇異位章癥男方寺少、倉弱精虹子癥不明李原因夕的不委育輸卵描管通焦暢（瞇腹腔衫鏡）男方嫩精子頌正常有效委促排紫卵并已行人紛工授斥精多顯次后巧未妊短娠免疫苗性不筍育體外酒受精伙成績抽的衡鋸量中心忠規模患者吊選擇臨床鹽妊娠酷率每開襲始CO碼H周期跟？每ET周期類？每取駱卵周惱期累殃計妊絨娠率每取