概述(ɡàishù)

分診的概念

根據病人的主要癥狀和體征，區分病情的輕重緩急及隸屬專科，進行初步診斷，安排救治的過程(guòchéng)。其重點是病情分診和學科分診。

第二頁，共六十頁。分診的歷史(lìshǐ)、分診的環境歷史回顧分診環境：

舒適

隱蔽性

令人(lìnɡrén)愉快第三頁，共六十頁。分診目的(mùdì)安排就診順序，優先處理危急癥，提高搶救(qiǎngjiù)成功率。提高急診工作效率。有效控制診室內就診人數，維護秩序。增加病人對急診工作滿意度。第四頁，共六十頁。分診的種類(zhǒnglèi)根據分診的地點(dìdiǎn)不同

院前分診

災難分診

院內分診第五頁，共六十頁。分診護士要對病人強調(qiángdiào)的癥狀和體征進行分析，但不宜作診斷。

望

聞

聽

問

查

分診評估(pínɡɡū)方法第六頁，共六十頁。分診技巧(jìqiǎo)CarryWeed的SOAP公式S（subjective，主觀感受）：病人(bìngrén)主觀感受，包括主訴及伴隨的癥狀。O（bjective，客觀現象）：病人客觀資料，包括體征及異常征象。A（asses，估計）：資料綜合分析，初步判斷。P（plan，計劃）：專科分診，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診。第七頁，共六十頁。PQRST公式

：可用于疼痛分析P（Provoke，誘因）：疼痛發生的誘因及加重與緩解的因素。Q（quality，性質）：疼痛的性質，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把無痛到不能忍受的疼痛用1一10的數字來比喻，相當于哪個數的程度。T（time，時間）：疼痛開始、持續(chíxù)、終止的時間。分診技巧(jìqiǎo)第八頁，共六十頁。急診(jízhěn)分區紅區、黃區、綠區紅區即搶救監護區，適用于一級和二級病人處置黃區即密切觀察診療區，適用于三級病人，可根據(gēnjù)病情變化提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區綠區即四級病人診療區第九頁，共六十頁。病情(bìngqíng)分級一級：（急危癥）病人情況：有生命危險。生命體征不穩定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈(jùliè)胸痛、持續嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、急性中毒及老年復合傷。決定：進入綠色通道和復蘇搶救室。目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。第十頁，共六十頁。病情(bìngqíng)分級二級：（急重癥）病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發劇烈頭痛、腹痛持續36小時以上、開發性創傷、兒童高熱等。各診室優先就診。目標(mùbiāo)反應時間：<15分鐘。即在15分鐘內給予處理，能在目標(mùbiāo)反應時間內處理95％的病人。第十一頁，共六十頁。病情(bìngqíng)分級

三級：（急癥）病人情況：生命體征尚穩定，急性癥狀持續不能緩解(huǎnjiě)的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。決定：各診室候診。目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。第十二頁，共六十頁。病情(bìngqíng)分級

四級：（非急診）病人情況：病情不會轉差的非急診患者。決定：可在急診候診或去門診候診。目標反應時間：30分鐘或者(huòzhě)順序就診。能在目標反應時間內處理90％病人。第十三頁，共六十頁。急診預檢分診工作必須由熟悉業務，責任心強的護士擔任。預檢護士必須堅守工作崗位，臨時因故離開時必須由護士長安排能勝任的護士替代。對來急診科就診的病人，按輕重緩急依次辦理分科就診手續，并做好預檢分診登記。根據病情優先安排病情危重者診治，急危病人一般先搶救(qiǎngjiù)后掛號。對危重患者，一邊予以緊急處理，一邊及時通知有關醫護人員進行搶救。遇有嚴重工傷事故或成批傷病員時，應立即上報。掌握急診就診范圍，做好解釋工作，對嬰幼兒及老年患者酌情予以照顧。分診制度(zhìdù)第十四頁，共六十頁。分診要求(yāoqiú)加強護患溝通抓時間、重病情、充分體現人性化護理。掌握急診病人及其家屬的心理特點提高(tígāo)自身法律意識第十五頁，共六十頁。分診記錄(jìlù)1、病人的一般資料：姓名、性別、年齡、單位(dānwèi)（地址）、來診時間(精確到分)、入院方式、科別——登記冊，病歷本上。第十六頁，共六十頁。分診記錄(jìlù)2、主觀資料(zīliào)：（1）病人的主訴（2）簡要的現病史或受傷經過、癥狀發生的時間、部位、性質、使癥狀惡化或減輕的因素，到達醫院前的緊急措施（3）簡要的既往史（4）過敏史第十七頁，共六十頁。分診記錄(jìlù)3、客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識水平(shuǐpíng)、語言表達步態。（3）有重點的身體各系統的評估（4）分診臺可執行的檢驗項目及結果報告4、初步的醫療診斷第十八頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序

評估1.分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關的既往病史、服藥史、過敏史。注意：問診應該簡短、重點突出，語氣要表現出同情(tóngqíng)和關懷。第十九頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序

評估

2.身體評估:生命體征、損傷(sǔnshāng)部位、疼痛的部位及性質等注意：身體評估與問診同時進行身體評估必須是快速、簡明和有重點的身體檢查第二十頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序評估3.危重病人的評估

(1).呼吸(hūxī)狀況有呼吸困難，立即開始清理和保持呼吸道通暢的措施，吸氧，并且準備呼吸支持設備。第二十一頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序評估3.危重病人的評估（2）心血管狀況①血液循環和組織灌注(guànzhù)量是否充足②有無活動性出血③有無休克體征或休克的早期表現④有無胸痛或心絞痛的癥狀第二十二頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序評估3.危重病人的評估（3）意識水平：當開始(kāishǐ)評估病人時，應該評估精神狀態和意識水平。第二十三頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序評估4、體格檢查執行(zhíxíng)與病人的主訴和臨床表現有關的相應系統的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。

第二十四頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序診斷1、區分病情的嚴重性和給予醫療與護理的輕重緩急。2、分配(fēnpèi)病人到合適的就診區域。第二十五頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序

計劃安排病人就診：搶救室、診斷室、處置室（心電圖；指血糖；血、尿、便常規(chángguī)）、等待就診。第二十六頁，共六十頁。分診的護理(hùlǐ)程序

實施根據診斷與計劃來實施護理措施：護送病人到搶救室搶救或相應的診室(zhěnshì)就診、相應的檢查。評價對病人進行跟蹤隨訪，一是再次評估病人病情，二是評價分診是否正確第二十七頁，共六十頁。評估：主觀(zhǔguān)和客觀資料病人1：60歲，男性(nánxìng)，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護車送來急診室。急救醫士正在經氣管內插管給病人做輔助呼吸。心電監測顯示竇性心動過速，144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg，HR：130次／分，R：24次／分。第二十八頁，共六十頁。診斷：病情(bìngqíng)分級病人3：I類：立即就診，有生命危險。病人4：II類：病情緊急；可能變成有生命危險的情況。必須假定病人仍然有活動性出血。病人l：II類：病情穩定，但是伴有劇烈(jùliè)疼痛。病人2：III類：病情穩定，沒有神經血管損傷。第二十九頁，共六十頁。計劃(jìhuà)病人3：立即把病人送到搶救室進行搶救，并通知醫護人員。病人4：立即分診病人到急診內科診室接受醫生的診斷和病情監測。病人1：分診病人到急診內科診室，并通知醫生盡快(jǐnkuài)讓病人就診。病人2：護理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分診病人到急診外科候診。第三十頁，共六十頁。實施(shíshī)、評價

實施按計劃分診病人，并實施護理措施

評價跟蹤評估病人1和病人2，直到病人就診(jiùzhěn)隨訪所有病人的分診是否正確。第三十一頁，共六十頁。常見(chánɡjiàn)癥狀和體征的分診要點

第三十二頁，共六十頁。

呼吸困難(hūxīkùnnán)呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費力及不適，客觀上表現為呼吸節律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參與呼吸動作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時伴有響聲者夜間陣發性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事(shāoshì)活動后又可入睡第三十三頁，共六十頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)分診要點吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別1、吸氣性呼吸困難：病變為上呼吸道的梗阻吸氣顯著困難，可發生喉鳴，可有三凹現象。見于(jiànyú)喉頭水腫、異物2、呼氣性呼吸困難：病變在小支氣管由于其水腫、狹窄或肺組織彈性減低表現為呼氣困難，呼氣相對延長見于肺氣腫及支氣管哮喘哮喘時兩肺滿布哮鳴音第三十四頁，共六十頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)分診要點3、混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時均感困難見于大面積肺炎而使呼吸(hūxī)面積減少或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中樞神經性呼吸困難：因中樞神經病變影響呼吸中樞，臨床表現為呼吸節律改變或呼吸暫停5、精神性呼吸困難：常見于癔病，表現為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出而發生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低肌肉抽搐第三十五頁，共六十頁。腹痛

腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發病急，變化快，病情重，需盡快診斷(zhěnduàn)，及時治療，一旦延誤診斷(zhěnduàn)后果嚴重，甚至可危及生命。第三十六頁，共六十頁。腹痛(fùtònɡ)分診要點根據發病緩急1、突然發作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發作并漸進加劇(jiājù)：如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等第三十七頁，共六十頁。

根據腹痛性質1、持續性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患(jíhuàn)、肝癌等2、陣發性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續性疼痛陣發性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發性發作:呈輾轉不安：常見于膽道蛔蟲癥腹痛(fùtònɡ)分診要點第三十八頁，共六十頁。

5、間歇性痙攣性疼痛(téngtòng)或突發加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。根據腹痛部位常見腹痛部位與疾病關系如下：1、右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎腹痛(fùtònɡ)分診要點第三十九頁，共六十頁。

根據腹痛部位3、左上腹部痛：可見于脾臟各種病變（脾破裂）、左膈胸膜炎等4、側腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變5、右下腹痛：常見于急性闌尾炎、右側(yòucè)嵌頓性腹股溝疝或股疝右側卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂痛經等腹痛(fùtònɡ)分診要點第四十頁，共六十頁。腹痛(fùtònɡ)分診要點根據腹痛部位(bùwèi)7、左下腹痛：常見于急性乙狀結腸炎癥、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉至臍周，再轉移至右下腹；輸尿管結石絞痛，疼痛可向側腹、腹股溝和會陰部放射第四十一頁，共六十頁。

伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結石等根據誘因或加重因素有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪(zhīfáng)餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發作。腹痛(fùtònɡ)分診要點第四十二頁，共六十頁。幾種(jǐzhǒnɡ)常見急腹癥的

臨床特點

第四十三頁，共六十頁。胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)穿孔有潰瘍病史，多在飯后發生。上腹部突然發生劇烈持續疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(chūxiàn)移動性濁音。嚴重者出現(chūxiàn)休克，X線透視有時可見膈下游離氣體第四十四頁，共六十頁。急性(jíxìng)膽囊炎、膽石癥多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發。起病急，多位于右上腹持續疼痛伴陣發性加重(jiāzhòng)，可發射至右肩肩胛下區，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽性，伴有惡心、嘔吐、發熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷第四十五頁，共六十頁。急性(jíxìng)胰腺炎

常在酗酒或暴飲暴食后發生。為上腹中部持續性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛(yātòng)，嚴重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據。第四十六頁，共六十頁。膽道蛔蟲(huíchóng)

可有吐蟲史，起病急，表現上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉不安，忽起忽止，停止時平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛(yātòng)，無肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。第四十七頁，共六十頁。急性(jíxìng)闌尾炎

無明顯誘因，多先表現為上中腹鈍痛，后轉移至右下腹持續性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥氏點有明顯壓痛，嚴重者已累及腹膜壁層，可出現肌緊張(jǐnzhāng)及反跳痛，外周血白細胞數升高。第四十八頁，共六十頁。急性(jíxìng)機械性腸梗阻

多為上腹或臍周陣發性絞痛，伴有反復嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環）腹痛為持續性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現。部分(bùfen)性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內積氣和液平。第四十九頁，共六十頁。腹部(fùbù)閉合性損傷

常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內出血至腹腔(fùqiāng)時，可有移動性濁音，內出血量多時可伴有休克。腹腔(fùqiāng)穿刺可抽出不凝血。第五十頁，共六十頁。宮外孕破裂(pòliè)

見于育齡期婦女，有停經史。起病突然，腹痛先在患側下腹，繼之全腹，以下腹痛為主，有下墜(xiàzhuì)感，呈持續性伴陣發加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。第五十一頁，共六十頁。腎、輸尿管結石(jiéshí)

起病突然，疼痛位于患側腰部(yāobù)，沿輸尿管向下放射，可至會陰部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區叩擊痛。第五十二頁，共六十頁。病例(bìnglì)分析病例1：男性，70歲，突發右側肢體